Einschätzung des Ergebnisses und der Lebensqualität bei ECMO-Patienten (ESTRELLA)

Die Verfügbarkeit sowie der Einsatz extrakorporaler Membranoxygenierungssysteme (ECMO) für schweres akutes respiratorisches (veno-venöses, vv-ECMO) oder kardiozirkulatorisches (veno-arterielles, va-ECMO) Versagen nimmt stetig zu. Trotz zunehmender Erfahrung spezialisierter Zentren bleibt die Sterblichkeit von ECMO-Patienten hoch und nur etwa 50 % überleben den ersten Krankenhausaufenthalt. Für Patienten, die das Krankenhaus lebend verlassen, ist die Lebensqualität nach dieser invasiven Therapie mit langen Aufenthalten auf der Intensivstation oft eingeschränkt und die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben kann schwierig sein. Die Lebensqualität und die Auswirkungen auf das Leben nach einer ECMO-Therapie sind im Gegensatz zu harten Endpunkten wie der Mortalität nur unzureichend untersucht und es liegen derzeit nur wenige Daten aus großen prospektiven Kohortenstudien vor. Darüber hinaus sind keine prädiktiven Scores und damit verbundenen Risikofaktoren für patientenzentrierte Ergebnisse verfügbar.

Die Entscheidung zur Einleitung einer ECMO-Therapie wird überwiegend in Notfallsituationen getroffen, bei denen das akute Überleben im Vordergrund steht. Daher werden die langfristigen Auswirkungen der ECMO-Behandlung auf die Lebensqualität und die Lebensqualität zu einem frühen Zeitpunkt nur begrenzt berücksichtigt. Darüber hinaus wurden die vorhandenen Scores für die Vorhersage in ECMO für die Mortalität entwickelt und verlässliche Daten zu langfristigen Auswirkungen auf das Leben sind rar. Daher werden diese Entscheidungen zwar von empirischen Faktoren wie dem Alter des Patienten, Laborparametern am Behandlungsort (z. B. Laktat) oder der neurologische Status des Patienten, die klinische Erfahrung und fundierte Vermutungen des behandelnden Teams hinsichtlich der Prognose und der möglichen Sinnlosigkeit der Behandlung bleiben ein entscheidender Faktor. Dies gilt nicht nur für die ECMO-Initiierung, sondern auch für Entscheidungen über Fortsetzung und Beendigung. Dieser Entscheidungsansatz kann problematisch sein, da sich für andere Situationen gezeigt hat, dass Ärzte dazu neigen, den Erfolg einer Intervention zu überschätzen. Derzeit liegen keine Daten darüber vor, inwieweit dies auch auf die ECMO-Therapie zutrifft und ob tatsächlich eine Diskrepanz zwischen geschätzten und beobachteten Ergebnissen bei ECMO-Patienten besteht. Angesichts der entscheidenden Rolle subjektiver Prognoseschätzungen ist es von großem Interesse, die potenzielle Fehlkalibrierung zwischen den von Ärzten geschätzten und den beobachteten Ergebnissen zu quantifizieren. Darüber hinaus setzen Faktoren wie Ergebnisunsicherheiten, potenzielle Zweifel an der Nützlichkeit bzw. Sinnlosigkeit einer Behandlung und die unmittelbare Endgültigkeit dieser anspruchsvollen Entscheidungen das Gesundheitspersonal auf der Intensivstation einer relevanten psychologischen Belastung aus. Wie Johnson-Coyle und Kollegen gezeigt haben, wirken sich sowohl moralischer Stress als auch Burnout negativ auf die Arbeitszufriedenheit aus. Moralische Not entsteht, wenn man glaubt zu wissen, was ethisch richtig ist, aber etwas oder jemand seine Fähigkeit einschränkt, das Richtige zu tun. Vorläufige Studien haben gezeigt, dass es bei der Betreuung von Patienten mit mechanischen Kreislaufunterstützungssystemen häufig zu moralischem Stress kommt, wobei der Stress beim Pflegepersonal besonders ausgeprägt ist. Ob diese Faktoren einen erheblichen Einfluss auf das professionelle Urteilsvermögen haben, ist in diesem Zusammenhang nicht klar.

In einer kleinen Pilotstudie an einem einzigen Zentrum haben wir von März bis November 2023 prospektiv 50 va-ECMO-Patienten am Universitätsklinikum Düsseldorf rekrutiert und untersucht, ob ECMO-Versorger die Krankenhaussterblichkeit dieser Patienten vorhersagen können. Für diese 50 Patienten erhielten wir innerhalb von 24 Stunden 135 ausgefüllte Fragebögen und am Tag 4 bis 7 nach Beginn der ECMO-Therapie 111 beantwortete Fragebögen von Beratern, Bewohnern und Pflegepersonal. Von den 50 Patienten verstarben 21 Patienten (42 %) während des ersten Krankenhausaufenthalts. Die Gesamtsensitivität und Spezifität der Schätzungen betrugen 24 Stunden nach Beginn der ECMO-Therapie 57,9 % bzw. 85,9 % (Präzision: 75 %, Genauigkeit: 74,1 %, F1-Score: 65,3 %). In einer Subgruppenanalyse zeigten die Berater die höchste Übereinstimmung zwischen geschätzter und tatsächlicher Krankenhaussterblichkeit, während die Assistenzärzte die niedrigste Übereinstimmung zeigten (siehe Tabelle unten). Am 4. bis 7. Tag wiesen die Gesamtvorhersagen eine geringere Sensitivität, Genauigkeit, Präzision und einen geringeren F1-Score auf als die Schätzungen am ersten Tag nach ECMO-Initiierung, die Spezifität stieg jedoch leicht an (sens: 35 % spec: 91,5 % acc: 71,1 % F1-score: 46,7 % Präzision: 70 %). Die höchsten Werte für Sensitivität, Genauigkeit und F1-Score wurden in der Untergruppe des Pflegepersonals erreicht (siehe Tabelle unten). Bemerkenswerterweise war die jahrelange Erfahrung in der Intensivpflege bei Beratern und Pflegepersonal höher als bei Assistenzärzten (Berater: 10,8 ± 6,7 Jahre gegenüber Assistenzärzten: 1,4 ± 1,5 Jahre gegenüber Pflegepersonal: 15,8 ± 10,4 Jahre).

Basierend auf den Ergebnissen unserer Pilotdaten gehen wir davon aus, dass:

1. Subjektive Prognoseschätzungen von Gesundheitsdienstleistern unterschätzen (geringe Sensitivität) die tatsächliche Sterblichkeit. Wir gehen davon aus, dass dies auch zu einer verminderten Funktionalität und Lebensqualität führen wird.
2. Die Schätzungen variieren erheblich zwischen verschiedenen Gruppen von Gesundheitsfachkräften und Erfahrungsniveaus in der Intensivpflege sowie zwischen verschiedenen Bewertungszeitpunkten. Insbesondere gehen wir davon aus, dass sich die Vorhersagegenauigkeit mit zunehmender Erfahrung in der Intensivpflege verbessern wird und dass die Vorhersagen zur Mortalität unmittelbar nach Beginn der ECMO im Vergleich zu späteren Studienzeitpunkten genauer sein werden. Dies könnte durch die Tatsache beeinflusst werden, dass eine beträchtliche Anzahl von Patienten mit schlechter Prognose innerhalb der ersten vier Tage der ECMO-Therapie versterben. Daher ist die Einschätzung des Ergebnisses bei den übrigen Patienten schwieriger.
3. Die Übereinstimmung zwischen geschätzten und beobachteten Ergebnissen wird zwischen Zentren mit unterschiedlichem Erfahrungsniveau (Zentren mit hohem Volumen gegenüber Zentren mit niedrigem Volumen) erheblich unterschiedlich sein. Erwartet wird eine höhere Genauigkeit der Ergebnisschätzungen in Zentren mit hohem Volumen und höherer Erfahrung im Vergleich zu Zentren mit geringem Volumen.
4. Darüber hinaus gehen wir davon aus, dass ein hohes Maß an moralischer Belastung das professionelle Urteilsvermögen beeinflusst, was zu einer negativen Schätzungsprognose und einer geringen Genauigkeit der Schätzungen führt.

Daher ist es unser Ziel, die ESTRELLA-Studie als große landesweite multizentrische prospektive Kohortenstudie durchzuführen, um die Verwendbarkeit klinischer Schätzungen für die Ergebnisvorhersage bei ECMO-Patienten zu untersuchen und geeignete Faktoren für die Vorhersage einer schlechten funktionellen Gesundheit bei diesen Patienten zu identifizieren.