Odhad výsledku a kvality života u pacientů ECMO (ESTRELLA)

Dostupnost i používání systémů extrakorporální membránové oxygenace (ECMO) pro těžké akutní respirační (veno-venózní, vv-ECMO) nebo kardiocirkulační (veno-arteriální, va-ECMO) selhání neustále roste. Navzdory rostoucím zkušenostem specializovaných center zůstává mortalita pacientů ECMO vysoká a pouze asi 50 % přežije počáteční hospitalizaci. U pacientů, kteří opustí nemocnici živí, je kvalita života po této invazivní terapii s dlouhodobým pobytem na jednotce intenzivní péče (JIP) často omezená a účast na společenském životě může být obtížná. Kvalita života a dopady na život po terapii ECMO jsou na rozdíl od tvrdých cílových bodů, jako je mortalita, nedostatečně prozkoumány a v současnosti existují pouze vzácné údaje z velkých prospektivních kohortových studií. Dále nejsou k dispozici prediktivní skóre a související rizikové faktory pro výsledky zaměřené na pacienta.

Rozhodnutí o zahájení ECMO terapie je přijímáno převážně v nouzových situacích, u kterých je kladen důraz na akutní přežití. Dlouhodobé důsledky, pokud jde o kvalitu života a životní dopad léčby ECMO, se proto v raném časovém okamžiku jen omezeně zvažují. Dále byla vyvinuta stávající skóre pro predikci v ECMO pro úmrtnost a spolehlivých údajů o dlouhodobém dopadu na život je málo. Proto, i když jsou tato rozhodnutí ovlivněna empirickými faktory, jako je věk pacienta, laboratorní parametry v místě péče (např. laktát) nebo neurologický stav pacienta, klinická zkušenost a poučený odhad z hlediska prognózy a potenciální marnosti léčby ze strany ošetřujícího týmu zůstává zásadním faktorem. To platí nejen pro zahájení ECMO, ale také pro rozhodnutí o pokračování a ukončení. Tento přístup k rozhodování může být problematický, protože v jiných prostředích se ukázalo, že lékaři mají tendenci úspěšnost intervence přeceňovat. V současné době neexistují žádná data hodnotící, do jaké míry to platí také pro terapii ECMO a zda skutečně existuje nesoulad mezi odhadovanými a pozorovanými výsledky u pacientů s ECMO. S ohledem na klíčovou roli subjektivních odhadů prognózy se stává hlavním zájmem kvantifikovat potenciální chybnou kalibraci mezi odhadovanými a pozorovanými výsledky kliniky. Dále faktory, jako jsou nejistoty ohledně výsledků, potenciální pochybnosti o užitečnosti léčby vs. marnost a okamžitá konečnost těchto náročných rozhodnutí vystavují zdravotnický personál JIP relevantní psychické zátěži. Jak ukázal Johnson-Coyle a kolegové, morální úzkost i syndrom vyhoření mají negativní dopad na spokojenost s prací. K morálnímu utrpení dochází, když člověk věří, že ví, co je eticky správné, ale něco nebo někdo omezuje jeho schopnost dělat správnou věc. Předběžné studie prokázaly vysoký výskyt morálního distresu v péči o pacienty s mechanickými systémy podpory oběhu, se zvláště výrazným stresem u ošetřujícího personálu. V této souvislosti není jasné, zda tyto faktory mají významný dopad na odborný úsudek.

V malé pilotní studii s jedním centrem jsme prospektivně přijali 50 pacientů va-ECMO ve Fakultní nemocnici Düsseldorf od března do listopadu 2023 a zkoumali, zda poskytovatelé péče ECMO mohou u těchto pacientů předpovídat mortalitu v nemocnici. Pro těchto 50 pacientů jsme získali 135 vyplněných dotazníků během 24 hodin a 111 zodpovězených dotazníků 4. až 7. den po zahájení ECMO terapie od konzultantů, rezidentů a ošetřovatelského personálu. Z 50 pacientů zemřelo během počáteční hospitalizace 21 pacientů (42 %). Celková senzitivita a specificita odhadů byla 57,9 % a 85,9 % v daném pořadí 24 hodin po zahájení terapie ECMO (přesnost: 75 %, přesnost: 74,1 %, skóre F1: 65,3 %). V analýze podskupin konzultanti vykazovali nejvyšší shodu odhadované a skutečné úmrtnosti v nemocnici, zatímco rezidenti vykazovali nejnižší shodu (viz tabulka níže). V den 4 až 7 měly celkové předpovědi nižší citlivost, přesnost, přesnost a skóre F1 ve srovnání s odhady v den 1 po zahájení ECMO, nicméně specificita se mírně zvýšila (sens: 35% spec: 91,5% acc: 71,1% F1-score: 46,7 % přesnost: 70 %). Nejvyšších hodnot citlivosti, přesnosti a F1-skóre bylo dosaženo v podskupině ošetřovatelského personálu (viz tabulka níže). Je pozoruhodné, že roky zkušeností s kritickou péčí byly vyšší u konzultantů a ošetřovatelského personálu ve srovnání s rezidenty (konzultanti: 10,8 ± 6,7 let oproti rezidentům: 1,4 ± 1,5 roku oproti ošetřovatelskému personálu: 15,8 ± 10,4 let).

Na základě výsledků našich pilotních dat předpokládáme, že:

1. Subjektivní odhady prognóz poskytovatelů zdravotní péče podhodnocují (nízká citlivost) skutečnou úmrtnost. Očekáváme, že to bude mít na svědomí i sníženou funkčnost a kvalitu života.
2. Odhady se budou výrazně lišit mezi různými skupinami zdravotnických pracovníků a úrovněmi zkušeností s kritickou péčí a také mezi různými časovými body hodnocení. Konkrétně očekáváme, že přesnost předpovědí se zlepší s delšími roky zkušeností v kritické péči a že předpovědi úmrtnosti budou přesnější ihned po zahájení ECMO ve srovnání s pozdějšími časovými body studie. To může být ovlivněno skutečností, že značný počet pacientů se špatnou prognózou zemře během prvních čtyř dnů terapie ECMO. Proto je odhad výsledku u zbývajících pacientů obtížnější.
3. Shoda mezi odhadovanými a pozorovanými výsledky se bude významně lišit mezi centry s různou úrovní zkušeností (velkoobjemová versus nízkoobjemová centra). Očekávání vyšší přesnosti odhadů výsledků ve velkoobjemových centrech s vyššími zkušenostmi ve srovnání s maloobjemovými centry.
4. Kromě toho očekáváme, že vysoká úroveň morální tísně ovlivňuje odborný úsudek, což vede k negativní odhadované prognóze a nízké přesnosti odhadů.

Naším cílem je proto provést studii ESTRELLA jako velkou celonárodní multicentrickou prospektivní kohortovou studii, abychom rozebrali použitelnost klinických odhadů pro predikci výsledku u pacientů s ECMO a identifikovali vhodné faktory pro predikci špatného funkčního zdraví u těchto pacientů.