L'essai ACT-OUT : résultats d'activité basés sur un régime riche en glucides ou en graisses dans le syndrome métabolique

1. CONTEXTE ET JUSTIFICATION:

   La prévention actuelle de l'obésité met l'accent sur l'augmentation de l'activité physique et sur un régime pauvre en graisses et restreint en calories pour produire un bilan calorique négatif. La restriction calorique est associée à une diminution de la dépense énergétique. L'autre pilier de la prévention de l'obésité, l'augmentation des niveaux d'activité physique, est associé à un apport calorique plus important. L'échec de la stratégie manger moins-faire plus d'exercice est évident avec l'épidémie d'obésité, le syndrome métabolique (MetS) et le diabète de type II. De plus, le déplacement des graisses alimentaires dans l'alimentation a conduit à des augmentations compensatoires de l'apport en glucides qui sont associées à des effets métaboliques indésirables.

   Les régimes restreints en glucides sont controversés malgré les avantages de cette approche. La controverse découle d'une augmentation compensatoire de l'apport en graisses alimentaires associée à une restriction en glucides et des craintes qu'une plus grande consommation de graisses augmente le risque de maladie cardiovasculaire. La restriction glucidique diminue la résistance à l'insuline et améliore le MetS. Ce protocole vise à établir une plus grande base de preuves pour les régimes restreints en glucides en tant qu'option thérapeutique pour MetS. Les chercheurs passeront en revue les connaissances actuelles concernant : (i) l'obésité et la résistance à l'insuline au Canada, (ii) les positions des principales organisations médicales (iii) les lacunes du paradigme actuel de prévention de l'obésité (iv) pourquoi les régimes à restriction glucidique fonctionnent.

   1.1) Obésité et résistance à l'insuline au Canada Dans les années 1980, les régimes faibles en gras et hypocaloriques sont devenus la pierre angulaire des conseils diététiques visant à réduire l'obésité. Cette approche a réussi à réduire le pourcentage de calories provenant des lipides avec une augmentation consécutive de la consommation de glucides. Dans les années qui suivent, l'obésité devient épidémique. Au Canada, la prévalence de l'obésité (IMC ≥ 30 kg/m2) est passée de 10 % dans les années 1970 à 23 % en 2004, avec 36 % supplémentaires considérés comme faisant de l'embonpoint (IMC 25-29,9). L'obésité étant un facteur de risque du MetS et du diabète de type II, la prévalence de ces troubles a également atteint des proportions épidémiques. Environ 2 millions de Canadiens vivaient avec le diabète en 2007 et d'ici 2012, on estime que 2,8 millions de Canadiens vivront avec le diabète. Les communautés des Premières nations ont été particulièrement touchées, avec une prévalence 3 à 4 fois plus élevée et un âge d'apparition plus jeune que les personnes non autochtones. De nouvelles stratégies de prévention des maladies chroniques sont nécessaires pour faire face à cette crise.

   La résistance à l'insuline sous-tend la physiopathologie de l'obésité. La résistance à l'insuline est une condition dans laquelle des quantités normales d'insuline sont insuffisantes pour produire une réponse normale à l'insuline à partir des cellules graisseuses, musculaires et hépatiques. En conséquence, les individus résistants à l'insuline ont à la fois une glycémie élevée, une insuline à jeun et sécrètent de plus grandes quantités d'insuline en réponse aux glucides alimentaires. Cette hyperinsulinémie compensatoire est associée à des effets indésirables dans les tissus qui conservent leur sensibilité à l'insuline. Des taux élevés de glycémie sont associés à des produits finaux de glycation avancée, à des espèces réactives de l'oxygène et à une inflammation de bas grade. Ces expositions sont associées à un risque accru de maladies cardiovasculaires et de diabète. Malgré les preuves associant des niveaux élevés d'insuline à des changements athérogènes dans le système vasculaire, il reste un sujet de controverse quant à savoir si des niveaux d'insuline élevés de manière persistante sont pathogènes.

   Le diagnostic de MetS représente un point d'entrée pour les efforts de prévention des maladies chez les personnes atteintes de diabète et de maladies cardiovasculaires. MetS est défini comme un tour de taille élevé en plus de deux des éléments suivants : taux élevé de triglycérides, faible taux de HDL et hypertension artérielle. D'autres changements physiopathologiques sont également observés, notamment une inflammation de bas grade, une augmentation de l'acide urique, un état prothrombotique, une élévation de l'ApoB, de petites LDL athérogènes denses et un dysfonctionnement endothélial.

   Le traitement de première intention du MetS est la perte de poids entraînant une réduction de la résistance à l'insuline. Des interventions intensives sur le mode de vie réduisent le diabète chez les sujets à haut risque. La plupart des interventions sur le mode de vie pour MetS reposent sur l'hypothèse que les individus peuvent initier et maintenir une perte de poids en limitant les calories et en augmentant l'activité physique. Le programme de prévention du diabète a montré qu'une intervention intensive comprenant un régime alimentaire faible en calories et une augmentation de l'activité physique était associée à une diminution de 1,5 kg/m2 de l'IMC et à une réduction de 58 % de l'incidence du diabète chez les personnes à haut risque de diabète. Des interventions moins intensives sont associées à des changements plus modestes. Une étude de conseils nutritionnels a été associée à une diminution de 0,4 kg/m2 de l'IMC. Ainsi, les interventions sur le mode de vie qui mettent l'accent sur « manger moins ou faire plus d'exercice ont une valeur limitée ». Le régime alimentaire optimal pour les sujets atteints de MetS n'a pas été examiné avec des critères d'évaluation stricts. De petits essais ont comparé des régimes restreints en glucides et des régimes faibles en gras à l'aide de marqueurs de substitution. Un essai sur des sujets gravement obèses a révélé une plus grande perte de poids et une plus grande amélioration des taux de lipides et d'hémoglobine A1c avec un régime restreint en glucides qu'avec un régime pauvre en graisses/calories. Dans une étude sur des adultes atteints de MetS, ceux randomisés pour la restriction en glucides avaient une perte de poids plus importante, des triglycérides plus faibles et des niveaux d'insuline plus faibles que les individus suivant un régime hypocalorique et pauvre en graisses. Ces résultats sont cohérents avec une méta-analyse dans laquelle les régimes restreints en glucides étaient associés à des améliorations de la dyslipidémie athérogène, à une plus grande perte de poids et à une meilleure observance que les régimes pauvres en graisses et en calories. Ces études mettent en évidence les avantages de la restriction glucidique.

   1.2) Graisses, sucre et positions des principales organisations médicales L'un des principaux obstacles à la mise en œuvre généralisée des régimes restreints en glucides est la crainte que l'augmentation de la consommation de graisses saturées, associée à l'augmentation du LDL-chol, n'entraîne un risque accru de maladies cardiovasculaires. maladie (MCV). Cette hypothèse alimentation-cœur a constitué la pierre angulaire des conseils diététiques pour la prévention des maladies chroniques. L'évitement des graisses saturées a conduit à l'évitement général des graisses alimentaires. Il existe des preuves faibles et contradictoires que la restriction des graisses saturées et des graisses alimentaires est associée à des avantages pour la santé. Le plus grand test de l'hypothèse régime-cœur a été la Women's Health Initiative (WHI). Cette étude a randomisé des femmes soit pour un régime pauvre en graisses saturées, soit pour un régime régulier. Après 8 ans, les femmes randomisées pour le régime pauvre en graisses présentaient un taux de cholestérol LDL inférieur mais aucune diminution de la mortalité par CVD, de l'incidence du cancer du sein ou colorectal. Conformément aux résultats de la WHI, une méta-analyse portant sur 347 747 sujets n'a trouvé aucune relation entre l'apport en graisses saturées et les maladies cardiovasculaires.

   Alors que la plupart des experts conviendraient qu'il est trop tôt pour justifier que les graisses saturées sont le principal mal alimentaire, les preuves s'accumulent mettant en évidence la nature obésigénique et athérogène des glucides raffinés. Un essai visant à réduire la consommation de boissons sucrées a révélé que le groupe d'intervention avait 7,7 % moins d'enfants en surpoids et obèses que les témoins. Dans NHANES (2006), la consommation de sucres ajoutés était associée à des triglycérides plus élevés et à des HDL plus faibles. Une étude prospective menée auprès d'adultes néerlandais a révélé que le remplacement de 5 % des calories provenant des graisses saturées par des glucides à indice glycémique élevé était associé à une augmentation de 33 % du risque d'infarctus du myocarde.

   L'état actuel de confusion scientifique sur les effets des glucides (raffinés) sur la santé se reflète dans la diversité des recommandations alimentaires. Les directives diététiques de l'American Diabetes Association (ADA) suggèrent que les régimes restreints en glucides sont une option pour perdre du poids jusqu'à 1 an. En revanche, l'Association canadienne du diabète recommande un régime dont 45 à 60 % des calories proviennent des glucides avec un apport en saccharose allant jusqu'à 10 % de l'apport quotidien. La nature contradictoire de ces positions souligne la nécessité de poursuivre les recherches sur les effets sur la santé des régimes restreints en glucides. L'approbation de la restriction glucidique par l'ADA suggère que ces régimes sont des options thérapeutiques valables.

   1.3) Lacunes du paradigme traditionnel de prévention de l'obésité Le paradigme actuel de prévention de l'obésité met l'accent sur la réduction calorique et/ou l'augmentation de l'activité physique pour produire un bilan calorique négatif. Bien que l'activité physique ait des avantages établis, l'augmentation de l'activité physique en tant que stratégie de perte de poids a donné des résultats décevants. Les études observationnelles associant des niveaux élevés d'activité physique à une faible adiposité sont difficiles à interpréter, car les personnes ayant une activité physique plus élevée bénéficient également d'autres comportements (non mesurés) favorisant la santé. Dans les essais randomisés, les interventions d'activité physique ont montré des résultats équivoques en ce qui concerne la perte de poids. La limite physiologique de cette approche est qu'il est difficile d'augmenter l'activité physique sans une augmentation compensatoire de l'apport alimentaire. Dans les études où l'activité physique est directement supervisée et en l'absence d'augmentation compensatoire de l'apport calorique, l'activité physique a été associée à une perte de poids < 3 % du poids corporel initial. Dans les interventions d'activité physique de moindre intensité, les résultats sont moins prometteurs. Une méta-analyse des interventions d'activité physique en milieu scolaire chez les jeunes n'a trouvé aucun effet sur l'IMC. L'inefficacité de l'activité physique comme moyen de perte de poids se reflète dans les déclarations de position de l'American Heart Association et de l'American College of Sports of Sports Medicine, dans lesquelles ils recommandent 60 à 90 minutes d'activité d'intensité modérée par jour pour perdre ou maintenir la perte de poids. Sans surprise, il existe une très faible prévalence d'individus modérément actifs pendant 60 à 90 minutes/jour dans la population générale. Ironiquement, les personnes résistantes à l'insuline qui retireraient les plus grands avantages de l'activité physique pour la santé pourraient avoir une tolérance physiologique réduite, car la résistance à l'insuline a été associée à une tolérance réduite à l'exercice par le biais de modifications réversibles des mitochondries musculaires, d'une réduction du VO2 max et éventuellement d'autres mécanismes.

   L'échec des régimes pauvres en graisses et hypocaloriques à réduire la prévalence de l'obésité est illustré par le WHI. Après 7,5 ans de suivi, les femmes randomisées dans le groupe faible en gras ont diminué leur poids de 0,8 kg mais ont eu une augmentation de 1 cm du tour de taille malgré une diminution rapportée de l'apport calorique de 360 ​​calories. La perte de poids dans le groupe à faible teneur en matières grasses n'était pas différente de celle des femmes du groupe témoin, qui suivaient un régime américain typique. Les régimes hypocaloriques mettent l'accent sur l'évitement des aliments denses en énergie et riches en graisses alimentaires. Bien que l'évitement des graisses alimentaires ait un attrait intuitif, la restriction calorique est associée à une diminution correspondante de la dépense énergétique, stimulant en fait une réponse de famine. La diminution compensatoire de la dépense énergétique est associée à un plafonnement de la perte de poids, à un désir accru de manger et à une prise de poids.

   Les régimes faibles en gras et riches en glucides nécessitent une perte de poids pour produire des effets métaboliques positifs. Cette dépendance à la perte de poids pour les bienfaits pour la santé, combinée à l'inévitable rebond du gain de poids associé à cette stratégie alimentaire, a le potentiel d'aggraver les marqueurs métaboliques à long terme. Les changements métaboliques indésirables associés à un apport élevé en glucides sont particulièrement délétères chez les personnes atteintes de MetS. Cela contraste avec les effets physiologiques du sevrage des glucides chez les sujets résistants à l'insuline qui reflètent l'inversion du MetS. En plus des améliorations du MetS, les régimes restreints en glucides sont associés à des particules de LDL moins denses et donc moins athérogènes et à une diminution des marqueurs inflammatoires.

   Une dernière limite du paradigme actuel de prévention de l'obésité est que les macronutriments (lipides, protéines et glucides) sont supposés avoir des effets métaboliques équivalents. Les chercheurs examineront les effets métaboliques des macronutriments liés à la réponse à l'insuline et à l'équilibre énergétique. Les glucides sont de puissants sécrétagogues de l'insuline qui est le principal régulateur du métabolisme du tissu adipeux et répartit l'énergie alimentaire en stockage (insuline plus élevée) ou en oxydation (insuline plus faible). Les souris génétiquement modifiées pour ne pas avoir de récepteur d'insuline sur les cellules graisseuses consomment plus de calories par gramme de poids corporel, mais résistent à l'obésité. Chez les diabétiques de type II, les administrations d'insuline exogène ou de médicaments qui stimulent la libération d'insuline par le pancréas sont associées à une prise de poids. Les graisses alimentaires n'ont aucun effet sur la sécrétion d'insuline mais retardent la vidange gastrique. Les protéines alimentaires réduisent la réponse du glucose à l'insuline 2 à 3 fois plus efficacement que les graisses alimentaires et jouent un rôle important dans la suppression de l'appétit et potentiellement la régulation du poids. L'ajout de graisses alimentaires, de protéines et de fibres pour atténuer les effets indésirables des glucides alimentaires dans un repas est le concept derrière l'index glycémique. Cependant, un régime à faible indice glycémique peut être moins pertinent pour les diabétiques de type II, car l'effet des graisses et des protéines alimentaires sur les réponses glycémiques atténuées est atténué ou absent. Si la prévention de l'obésité est effectivement fondée sur des données probantes, il ne reste que deux outils dans l'arsenal de la santé publique, la chirurgie bariatrique ou la restriction des glucides.

   1.4) Pourquoi les régimes restreints en glucides fonctionnent-ils ? Il existe au moins deux caractéristiques physiologiques des régimes restreints en glucides qui contribuent à la perte de poids. Premièrement, les régimes restreints ad lib en glucides ont été associés à des réductions spontanées de l'apport calorique. Deuxièmement, ces régimes sont associés à une plus grande perte de poids par calorie que les régimes faibles en gras avec un déficit calorique inexpliqué d'environ 200 kcal/jour. La perte de poids préférentielle des régimes restreints en glucides a été appelée «l'avantage métabolique». Le concept d'un avantage métabolique associé aux régimes restreints en glucides a été controversé parmi les experts. Bien qu'il existe des preuves soutenant son existence dans des modèles animaux et chez l'homme, ce phénomène reste mal compris.

   Les régimes restreints ad lib en glucides sont souvent associés à des diminutions spontanées de l'apport calorique. Ceci est causé par les effets de diminution de l'insuline des régimes restreints en glucides, car des niveaux élevés d'insuline ont été associés à la répartition des carburants métaboliques dans le tissu adipeux et à une plus grande consommation de nourriture. Un essai sur des sujets obèses a révélé que ceux qui suivaient un régime restreint en glucides présentaient une diminution de près de 30 % des niveaux d'insuline à jeun et une diminution de 570 kcal de l'apport énergétique. Ainsi, des niveaux d'insuline plus bas sont un médiateur clé entre une consommation de glucides plus faible et une perte de poids. Une étude chez les hommes a révélé que 70% de la variabilité de la perte de poids d'un régime restreint en glucides s'expliquait par des changements dans l'insuline à jeun.

   Un certain nombre d'essais ont montré un avantage métabolique des régimes restreints en glucides par rapport aux régimes faibles en gras. Il y a trois explications possibles. Premièrement, il pourrait y avoir des coûts énergétiques plus élevés associés aux interconversions métaboliques des nutriments dans les régimes restreints en glucides. Deuxièmement, les personnes suivant un régime pauvre en glucides peuvent avoir une dépense énergétique plus élevée en raison d'un taux métabolique au repos plus élevé et/ou d'un niveau d'activité physique plus élevé. Une dernière possibilité est que la perte de poids plus faible soit due à la sous-déclaration sélective de l'apport alimentaire chez les individus randomisés dans des régimes faibles en gras. Cette dernière explication est peu probable car ce résultat a été observé dans de nombreux essais contrôlés randomisés.

   La thermogenèse induite par l'alimentation peut avoir une petite contribution à l'avantage métabolique des régimes restreints en glucides. Il représente 5 à 15 % de la dépense énergétique totale. Les coûts énergétiques pour métaboliser les macronutriments varient de 2,5 % avec les graisses alimentaires, 7 à 15 % avec les glucides et 28 à 35 % avec les protéines. Une étude a révélé que la dépense énergétique était 4% plus élevée dans un régime contenant 30% par rapport à 10% de calories provenant de protéines. Ainsi, l'augmentation modeste de la dépense énergétique due à un apport protéique plus élevé ne serait probablement pas suffisante pour expliquer l'avantage métabolique des régimes restreints en glucides.

   L'activité physique est la plus grande source modifiable de dépense énergétique. L'hypothèse selon laquelle l'avantage métabolique des régimes restreints en glucides pourrait expliquer des niveaux d'insuline plus faibles associés à des augmentations spontanées de l'activité physique a reçu peu d'attention. Cette hypothèse repose sur un certain nombre d'observations bien établies. Premièrement, les diabétiques de type II prenant de l'insuline exogène ont une diminution de la dépense énergétique et du gain de poids. Lorsque les niveaux d'insuline sont abaissés par la restriction des glucides ou la pharmacothérapie, il y a une perte concomitante de masse grasse et certaines preuves d'une augmentation modeste de la dépense énergétique. Une courte étude sur des personnes obèses a révélé qu'un régime cétogène à faible teneur en glucides avec une diminution de 30 % de la résistance à l'insuline était associé à une augmentation de 20 % des dépenses énergétiques au repos, bien que l'activité physique n'ait pas été évaluée dans cette étude. De même, dans un essai randomisé de 6 mois sur des femmes obèses, celles qui suivaient un régime restreint en glucides présentaient une augmentation non significative de 5 % de la dépense énergétique au repos par kg de poids corporel par rapport à la valeur initiale. Cette étude a également évalué l'activité physique à l'aide de podomètres et n'a trouvé aucune différence de pas/jour entre le groupe restreint en glucides et le groupe faible en gras malgré une perte de poids supérieure de 3,7 kg chez le premier et aucune différence dans l'apport calorique rapporté entre les groupes. La mesure de l'activité physique chez les individus vivant librement est complexe. Les podomètres sont une évaluation objective de l'activité physique mais sont incapables d'évaluer l'intensité, la fréquence et la durée de l'activité. Ils sont également inadaptés à l'estimation de la dépense énergétique.

   En résumé, des interventions intensives sur le mode de vie réduisent l'incidence du diabète de type II chez les personnes atteintes du syndrome métabolique. La perte de poids est au cœur de l'effet thérapeutique de ces interventions. Il y a un manque de consensus sur ce qui constitue les « meilleures pratiques » pour les interventions sur le mode de vie. L'activité physique est associée à de nombreux avantages pour la santé, mais n'est pas une prescription efficace pour la perte de poids ou le maintien du poids. De plus, la prescription diététique optimale est controversée ; certains experts suggèrent que les personnes atteintes de MetS devraient limiter leur apport en graisses alimentaires tandis que d'autres experts suggèrent que les glucides alimentaires devraient être limités. Cette polémique sur la prescription alimentaire se reflète dans les positions des grandes organisations médicales. L'American Diabetes Association a approuvé la restriction des glucides pour la perte de poids depuis 2008. L'Association canadienne du diabète, cependant, favorise les aliments à faible indice glycémique et la restriction des graisses alimentaires. Malgré les preuves équivoques, un régime pauvre en graisses et restreint en calories associé à une activité physique accrue sont considérés comme les interventions standard de style de vie pour MetS.

2. OBJECTIFS Ce protocole a trois objectifs. Premièrement, les chercheurs émettent l'hypothèse que l'adhésion à un régime pauvre en glucides chez les personnes atteintes de MetS, entraîne une résistance à l'insuline plus faible ; entraînera une augmentation des niveaux d'activité physique spontanée, indépendamment des changements de poids. Deuxièmement, les chercheurs examineront les changements dans les facteurs de risque cardiométabolique (ApoB, TG, HDL, pression artérielle, CRP) lorsque les individus sont randomisés pour suivre soit un régime restreint en glucides, soit un régime pauvre en graisses/riche en glucides. Enfin, les enquêteurs interrogeront un sous-échantillon de participants des deux bras de l'étude (5 dans chaque bras) pour mener des entretiens ouverts afin de mieux comprendre les problèmes de qualité de vie en ce qui concerne l'affectation diététique ou l'intervention sur le mode de vie.
3. PLAN DE RECHERCHE Notre groupe a généré des données transversales montrant une association cliniquement significative entre un apport élevé en glucides et une activité physique plus faible, évaluée par accéléromètre chez les personnes intolérantes au glucose. La limitation de ces résultats est liée à l'incapacité d'évaluer la causalité ; c'est-à-dire si la restriction glucidique entraîne une augmentation de l'activité physique. La force de l'étude ACTout est sa capacité à délimiter la direction causale à l'aide d'une conception prospective et d'une randomisation pour contrôler les facteurs de confusion connus et inconnus.

Conception et participants de l'étude : les participants à l'étude seront randomisés dans un groupe à restriction ad lib en glucides ou dans un régime pauvre en graisses et en calories pendant 6 mois. Les enquêteurs recruteront des personnes atteintes du syndrome métabolique (MetS) du programme de syndrome métabolique de St. Paul. Les critères d'inclusion comprennent un diagnostic de MetS défini comme une augmentation du tour de taille et au moins deux des éléments suivants : glycémie à jeun supérieure à 5,6 mmol/L, triglycérides à jeun supérieur à 1,7 mmol/L, lipoprotéines de haute densité (HDL) inférieure à 1,0 mmol /L chez l'homme et inférieur à 1,3 mmol/L chez la femme et tension artérielle supérieure à 135/85 ou sous traitement antihypertenseur. Les participants potentiels seront exclus s'ils suivent un régime amaigrissant, abusent de l'alcool ou d'autres substances psychoactives, prennent des médicaments psychiatriques associés à la prise de poids ou ont l'intention de voyager pendant la période d'étude.

Calcul de la taille de l'échantillon : pour calculer la taille de l'échantillon, les enquêteurs ont utilisé des données transversales avec une activité physique mesurée par accéléromètre et d'excellentes mesures quantitatives de l'alimentation. Les chercheurs ont supposé une différence de 15 % des calories consommées sous forme de glucides entre les traitements diététiques. Avec une valeur de signification de p < 0,05 (test bilatéral), les enquêteurs ont constaté que 27 participants seraient nécessaires dans chaque groupe pour détecter une différence significative dans l'intensité d'activité mesurée par l'accéléromètre. Pour tenir compte d'une éventuelle attrition, les enquêteurs surestimeront la taille de l'échantillon de 10 dans chaque bras. Les enquêteurs recruteront 72 personnes avec 36 dans chaque bras. Sur la base de notre calcul de la taille de l'échantillon, les enquêteurs s'attendent à détecter des différences basées sur le temps et le régime alimentaire en plus d'une interaction régime * temps.

Stratégie de recrutement : Les chercheurs recruteront des personnes atteintes du syndrome métabolique dans le cadre du Programme sur le syndrome métabolique. Des dépliants seront affichés dans la salle d'attente et les salles d'examen du Programme. Des dépliants seront également remis aux adjoints administratifs responsables de l'admission des participants au programme, qui pourront choisir d'aviser les participants de l'étude. Si un participant potentiel exprime son intérêt, le coordinateur expliquera l'étude de manière suffisamment détaillée pour permettre un consentement éclairé. Pour évaluer le régime alimentaire avant l'inclusion dans l'étude, les enquêteurs demanderont aux participants potentiels de compléter un historique de régime de 3 jours et de porter l'accéléromètre pendant 7 jours pour s'assurer qu'ils ne suivent pas déjà un régime amaigrissant et pour évaluer l'activité physique de base. Les personnes conformes à la fois au rappel alimentaire et à l'évaluation de base de l'activité physique seront randomisées dans l'une des deux affectations alimentaires.

Randomisation : les enquêteurs utiliseront la randomisation en bloc pour éviter le biais du processus de randomisation. Après l'inscription de chaque bloc de sujets, les enquêteurs utiliseront un programme de randomisation informatisé pour affecter au hasard les participants à l'une des deux affectations alimentaires. En raison de la difficulté à dissimuler l'affectation alimentaire, l'essai randomisé ne sera pas en aveugle ; car les chercheurs et les participants seront conscients de leur affectation diététique. Afin de minimiser la contamination des groupes d'étude, les séances individuelles et collectives seront programmées à des moments différents.

Régime restreint en glucides : les participants seront invités à limiter leur consommation de glucides à < 20 grammes/jour sans restreindre leur apport calorique. Les participants seront encouragés à consommer chaque jour des légumes à faible teneur en glucides, dont 2 tasses de salade verte et 1 tasse de légumes « qui poussent au-dessus du sol ». L'un des changements physiologiques associés à un faible apport en glucides est une perte de sel par l'urine. Si le sel n'est pas remplacé, les participants peuvent ressentir des maux de tête, des nausées, des étourdissements, de la léthargie et de la constipation. Les participants seront conseillés d'augmenter leur consommation de sel. Il a été démontré que cela corrige la nature associée à la restriction glucidique qui peut provoquer les effets secondaires susmentionnés. Les participants seront invités à maintenir leur niveau d'activité physique de base.

Groupe témoin : Le groupe témoin sera randomisé pour l'intervention intensive sur le mode de vie actuellement utilisée par le programme Healthy Heart de l'hôpital St. Paul pour réduire les symptômes associés au syndrome métabolique. Les participants seront invités à remplacer les aliments riches en matières grasses et énergétiques par des aliments riches en grains entiers, en fruits et en légumes. La répartition des macronutriments de ce régime sera d'environ 55 % de glucides, 15 % de protéines et 30 % de matières grasses. Les personnes seront également invitées à réduire leur apport en sodium à <2300 mg/jour et chez les personnes souffrant d'hypertension, à <1500 mg/jour. À la fin de l'étude, les participants auront la possibilité de continuer avec l'un ou l'autre des régimes à l'étude.

Méthodes pour assurer la conformité à l'affectation diététique : le coordinateur de l'étude facilitera les activités visant à soutenir la conformité à l'affectation diététique, soit en tête-à-tête, soit en groupe. Les réunions de groupe renforceront la conformité en partageant des conseils de cuisine, des modifications de comportement et des stratégies de prévention des rechutes. Lors des séances individuelles, le coordinateur de l'étude examinera les registres alimentaires de 3 jours et discutera des stratégies pour augmenter la conformité. Les participants des deux groupes rencontreront leur clinicien après 3 mois pour évaluer les indicateurs de santé et assurer les participants de la sécurité de leur affectation diététique.

Entretiens qualitatifs : les enquêteurs mèneront des entretiens ouverts d'une heure avec 8 à 10 participants de l'étude afin de comprendre l'expérience vécue d'un régime prudent et d'un régime restreint en glucides. Les entretiens seront enregistrés et retranscrits. Les enquêteurs utiliseront la théorie ancrée pour rechercher des théories qui émergent des données au lieu d'avoir à interpréter les données avec une analyse a priori. Les enquêteurs attribueront ensuite des catégories descriptives aux thèmes qui émergent des données, ces thèmes pouvant inclure : l'effet de leur alimentation sur le diabète, les perceptions de la faim, l'humeur, etc. Ces catégories descriptives seront ensuite regroupées en catégories thématiques et analysées à la lumière de l'existant de la littérature.

Mesure de la composition corporelle et estimation de la dépense énergétique au repos :

Les chercheurs utiliseront l'impédance bioélectrique pour évaluer la composition corporelle au départ et à 6 mois. Il a été démontré que l'impédance bioélectrique fournit une évaluation raisonnable de la composition corporelle par rapport à la DXA, qui est considérée comme un étalon-or. Les enquêteurs normaliseront la masse grasse et la masse maigre à la taille en utilisant respectivement un indice de masse grasse et un indice de masse maigre (kg/m2). La taille sera mesurée avec un stadiomètre à la ligne de base. Le tour de taille sera évalué au départ et à 6 mois, après l'expiration, à l'aide d'un ruban à mesurer flexible à mi-chemin entre l'os de la hanche et la côte la plus basse. Les chercheurs estimeront la dépense énergétique à l'aide d'équations publiées précédemment qui tiennent compte de la masse maigre, de la masse grasse, du sexe et de l'âge.

Questionnaire : Les enquêteurs utiliseront le questionnaire sur les indicateurs de santé appliqués et le questionnaire sur la santé du patient pour recueillir des informations pertinentes sur la santé du patient. Ces questionnaires auto-administrés seront remplis au départ, à 3 et 6 mois.

Évaluation de l'activité physique : les participants porteront un accéléromètre pour évaluer l'activité physique au départ et la semaine de chaque mois pendant 6 mois. Un accéléromètre est un petit moniteur électronique porté à la taille qui mesure les accélérations verticales et est donc considéré comme une mesure objective de l'activité physique. Les patients seront invités à porter l'accéléromètre pendant les heures d'éveil pendant 1 semaine de chaque mois, à l'exclusion du temps passé à se baigner ou lorsqu'ils sont dans l'eau. Les données seront téléchargées par périodes d'une minute et classées en activités légères, modérées ou vigoureuses. Les jours où l'accéléromètre est porté moins de 80 % du temps moyen porté les autres jours seront exclus. Les chercheurs estimeront la dépense énergétique basée sur l'activité à l'aide d'équations préalablement validées. Comme les accéléromètres ne capturent pas les activités associées au cyclisme, à la natation ou au ski, les enquêteurs demanderont aux participants combien de fois ils ont pratiqué ces activités pendant la période où ils ont porté l'accéléromètre.

Indices cardiométaboliques : des échantillons de sang seront prélevés et placés dans des tubes étiquetés individuellement avec de l'EDTA, centrifugés immédiatement et stockés à -70 °C. Comme les changements dans l'action de l'insuline sont au cœur de notre hypothèse, les chercheurs évalueront deux aspects distincts du métabolisme de l'insuline dans cette étude, la sécrétion d'insuline et la résistance à l'insuline. Les chercheurs évalueront la résistance à l'insuline en utilisant l'évaluation HOMA de la résistance à l'insuline calculée à partir de l'insuline à jeun et de la glycémie à jeun. Les chercheurs évalueront la concentration du peptide C, un produit de clivage lié à la synthèse de l'insuline qui est synthétisé à des concentrations équimolaires en insuline. Comme le peptide C a une demi-vie plus longue que l'insuline, il peut être utilisé comme marqueur de la sécrétion d'insuline par le pancréas. La pression artérielle sera évaluée au départ, 3 et 6 mois à l'aide de moniteurs BP-TRU. Les niveaux de lipides, de lipoprotéines et de protéines C-réactives seront mesurés au départ, à 3 et 6 mois. Le cholestérol total, les triglycérides, le cholestérol des lipoprotéines de haute densité et l'apolipoprotéine B seront mesurés à l'aide des méthodes décrites précédemment. Les taux de LDL-chol seront calculés à l'aide de la formule de Friedewald pour les patients dont le taux plasmatique de triglycérides est inférieur à 4 mmol/L. Le β-hydroxybutyrate sera également évalué dans les deux groupes aux moments susmentionnés et sera utilisé comme biomarqueur de l'adhésion à un régime restreint en glucides. Les enquêteurs évalueront également la leptine sérique et l'acide urique au départ et à 6 mois.

Analyses statistiques : Les enquêteurs utiliseront deux approches différentes pour analyser les données. Tout d'abord, les chercheurs utiliseront une analyse en intention de traiter en utilisant des valeurs de référence pour imputer les données manquantes chez les participants susceptibles d'abandonner l'étude. Les enquêteurs examineront également l'effet de l'affectation diététique sur les résultats chez les participants qui se sont conformés à leur affectation diététique. Les caractéristiques de base seront comparées entre les deux groupes à l'aide de tests t. Les enquêteurs examineront trois variables dépendantes interdépendantes, capturant différents aspects de l'activité physique, dans la stratégie d'analyse. Premièrement, les chercheurs examineront l'association entre l'affectation alimentaire et les changements dans les variables de l'accéléromètre. Les enquêteurs examineront également le temps consacré à une activité physique modérée à vigoureuse et la dépense énergétique basée sur l'activité. Comme l'énergie basée sur l'activité sera estimée à partir de l'accéléromètre, les enquêteurs ne la considéreront pas comme une comparaison unique. Les enquêteurs fixeront ainsi le niveau de signification statistique à p<0,025 pour s'ajuster aux comparaisons multiples. Les chercheurs obtiendront des différences dans des variables clés telles que l'activité physique et le changement de la concentration d'insuline. Pour évaluer les effets de l'affectation alimentaire sur l'activité physique, les chercheurs utiliseront une ANOVA à trois mesures répétées, y compris le changement de poids corporel dans le modèle avec le temps comme facteur répété.