O estudo ACT-OUT: resultados da atividade com base em dieta rica em carboidratos ou gordura na síndrome metabólica

1. ANTECEDENTES E FUNDAMENTAÇÃO:

   A prevenção atual da obesidade enfatiza o aumento da atividade física e uma dieta com baixo teor de gordura e restrição calórica para produzir um balanço calórico negativo. A restrição calórica está associada à diminuição do gasto energético. O outro pilar da prevenção da obesidade, o aumento dos níveis de atividade física, está associado a uma maior ingestão calórica. O fracasso da estratégia de comer menos e fazer mais exercícios é evidente na epidemia de obesidade, síndrome metabólica (MetS) e diabetes tipo II. Além disso, o deslocamento da gordura dietética na dieta levou a aumentos compensatórios na ingestão de carboidratos que estão associados a efeitos metabólicos desfavoráveis.

   As dietas com restrição de carboidratos são controversas, apesar dos benefícios dessa abordagem. A controvérsia decorre de um aumento compensatório na ingestão de gordura na dieta associada à restrição de carboidratos e teme-se que uma maior ingestão de gordura aumente o risco de doença cardiovascular. A restrição de carboidratos diminui a resistência à insulina e melhora a MetS. Este protocolo visa estabelecer uma maior base de evidências para dietas com restrição de carboidratos como opção terapêutica para SM. Os investigadores revisarão o conhecimento atual com relação a: (i) obesidade e resistência à insulina no Canadá, (ii) posições das principais organizações médicas (iii) deficiências do atual paradigma de prevenção da obesidade (iv) por que as dietas com restrição de carboidratos funcionam.

   1.1) Obesidade e resistência à insulina no Canadá Na década de 1980, dietas com baixo teor de gordura e restrição calórica tornaram-se a pedra angular do aconselhamento dietético para reduzir a obesidade. Essa abordagem reduziu com sucesso a porcentagem de calorias provenientes de gordura com um consequente aumento no consumo de carboidratos. Nos anos seguintes, a obesidade tornou-se epidêmica. No Canadá, a prevalência de obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2) aumentou de 10% na década de 1970 para 23% em 2004, com 36% adicionais considerados sobrepeso (IMC 25-29,9). Como a obesidade é um fator de risco para MetS e diabetes tipo II, a prevalência desses distúrbios também atingiu proporções epidêmicas. Aproximadamente 2 milhões de canadenses viviam com diabetes em 2007 e até 2012 estima-se que 2,8 milhões de canadenses viverão com diabetes. As comunidades das Primeiras Nações foram especialmente atingidas, com uma prevalência 3-4 vezes maior e uma idade de início mais jovem do que os indivíduos não pertencentes às Primeiras Nações. Novas estratégias de prevenção de doenças crônicas são necessárias para enfrentar essa crise.

   A resistência à insulina sustenta a fisiopatologia da obesidade. A resistência à insulina é uma condição na qual as quantidades normais de insulina são inadequadas para produzir uma resposta normal de insulina das células adiposas, musculares e hepáticas. Como resultado, os indivíduos resistentes à insulina têm glicose no sangue elevada, insulina em jejum e secretam maiores quantidades de insulina em resposta ao carboidrato da dieta. Essa hiperinsulinemia compensatória está associada a efeitos adversos nos tecidos que retêm sua sensibilidade à insulina. Níveis elevados de glicose no sangue estão associados a produtos finais de glicação avançada, espécies reativas de oxigênio e inflamação de baixo grau. Essas exposições estão associadas ao aumento do risco de doenças cardiovasculares e diabetes. Apesar das evidências associando níveis elevados de insulina a alterações aterogênicas na vasculatura, permanece controverso se os níveis de insulina persistentemente elevados são patogênicos.

   O diagnóstico de MetS representa um ponto de entrada para os esforços de prevenção de doenças em indivíduos com diabetes e doenças cardiovasculares. MetS é definido como uma circunferência da cintura alta, além de dois dos seguintes: triglicerídeos altos, HDL baixo e pressão arterial elevada. Outras alterações fisiopatológicas também são observadas, incluindo inflamação de baixo grau, ácido úrico aumentado, estado pró-trombótico, ApoB elevado, LDL aterogênico pequeno e denso e disfunção endotelial.

   O tratamento de primeira linha para MetS é a perda de peso levando a reduções na resistência à insulina. Intervenções intensivas no estilo de vida reduzem o diabetes em indivíduos de alto risco. A maioria das intervenções de estilo de vida para MetS baseia-se na hipótese de que os indivíduos podem iniciar e manter a perda de peso restringindo calorias e aumentando a atividade física. O Programa de Prevenção do Diabetes mostrou que a intervenção intensiva, incluindo uma dieta com baixo teor calórico e baixo teor calórico e aumento da atividade física, foi associada a uma redução de 1,5 kg/m2 no IMC e uma redução de 58% na incidência de diabetes em indivíduos com alto risco de diabetes. Intervenções menos intensivas estão associadas a mudanças mais modestas. Um estudo de aconselhamento nutricional foi associado a uma redução de 0,4 kg/m2 no IMC. Assim, as intervenções no estilo de vida que enfatizam “comer menos ou se exercitar mais têm valor limitado”. A dieta ideal para indivíduos com MetS não foi examinada com pontos finais rígidos. Pequenos estudos compararam dietas com restrição de carboidratos e dietas com baixo teor de gordura usando marcadores substitutos. Um estudo com indivíduos gravemente obesos encontrou maior perda de peso e maiores melhorias nos níveis de lipídios e hemoglobina A1c em uma dieta restrita em carboidratos do que em dietas com baixo teor de gordura/calorias. Em um estudo de adultos com SMet, aqueles randomizados para a restrição de carboidratos tiveram maior perda de peso, triglicerídeos mais baixos e níveis de insulina mais baixos do que indivíduos em uma dieta restrita em calorias e com baixo teor de gordura. Esses resultados são consistentes com uma meta-análise em que dietas restritas em carboidratos foram associadas a melhorias na dislipidemia aterogênica, maior perda de peso e melhor adesão do que dietas com baixo teor de gordura e restrição calórica. Esses estudos destacam as vantagens da restrição de carboidratos.

   1.2) Gorduras, açúcares e posicionamentos das grandes entidades médicas Uma das principais barreiras para a ampla implantação de dietas com restrição de carboidratos é o temor de que o aumento do consumo de gorduras saturadas, com sua associação ao aumento do LDL-col, resulte em maior risco de doenças cardiovasculares doença (DCV). Essa hipótese dieta-coração formou a pedra angular do aconselhamento dietético para a prevenção de doenças crônicas. A evitação da gordura saturada levou a uma evitação geral da gordura na dieta. Há evidências fracas e contraditórias de que tanto a restrição de gordura saturada quanto a de gordura na dieta estão associadas a benefícios para a saúde. O maior teste da hipótese dieta-coração foi o Women's Health Initiative (WHI). Este estudo randomizou as mulheres para uma dieta com baixo teor de gordura saturada ou uma dieta regular. Após 8 anos, as mulheres randomizadas para a dieta com baixo teor de gordura apresentaram colesterol LDL mais baixo, mas nenhuma diminuição na mortalidade por DCV, incidência de câncer de mama ou colorretal. Consistente com os resultados do WHI, uma meta-análise que incluiu 347.747 indivíduos não encontrou relação entre ingestão de gordura saturada e DCV.

   Embora a maioria dos especialistas concorde que é muito cedo para justificar a gordura saturada como o principal mal da dieta, as evidências estão se acumulando, destacando a natureza obesigênica e aterogênica dos carboidratos refinados. Um estudo com o objetivo de diminuir o consumo de bebidas açucaradas descobriu que o grupo de intervenção tinha 7,7% menos crianças com sobrepeso e obesidade do que os controles. Em NHANES (2006), o consumo de açúcar de adição foi associado a triglicerídeos mais altos e HDL mais baixo. Um estudo prospectivo de adultos holandeses descobriu que a substituição de 5% das calorias de gordura saturada por carboidratos de alto índice glicêmico foi associada a um aumento de 33% no risco de infarto do miocárdio.

   O estado atual de confusão científica sobre os efeitos dos carboidratos (refinados) na saúde se reflete na diversidade de recomendações dietéticas. As diretrizes dietéticas da American Diabetes Association (ADA) sugeriram que dietas com restrição de carboidratos são uma opção para perda de peso por até 1 ano. Em contraste, a Canadian Diabetes Association recomenda uma dieta com 45%-60% de calorias de carboidratos com uma ingestão de sacarose de até 10% da ingestão diária. A natureza contraditória dessas posições destaca a necessidade de mais pesquisas sobre os efeitos na saúde de dietas com restrição de carboidratos. O endosso da restrição de carboidratos pela ADA sugere que essas dietas são opções terapêuticas válidas.

   1.3) Deficiências do paradigma tradicional de prevenção da obesidade O atual paradigma de prevenção da obesidade enfatiza a redução calórica e/ou aumento da atividade física para produzir balanço calórico negativo. Embora a atividade física tenha estabelecido benefícios, o aumento da atividade física como estratégia de perda de peso apresentou resultados decepcionantes. Estudos observacionais que associam altos níveis de atividade física com menor adiposidade são difíceis de interpretar, pois indivíduos com maior atividade física também se beneficiam de outros comportamentos de promoção da saúde (não medidos). Em ensaios randomizados, as intervenções de atividade física mostraram resultados equívocos em relação à perda de peso. A limitação fisiológica dessa abordagem é que é difícil aumentar a atividade física sem um aumento compensatório na ingestão alimentar. Em estudos onde a atividade física é supervisionada diretamente e na ausência de um aumento compensatório na ingestão calórica, a atividade física foi associada à perda de peso < 3% do peso corporal inicial. Nas intervenções de atividade física de menor intensidade, os resultados são menos promissores. Uma meta-análise de intervenções de atividade física escolar em jovens não encontrou efeito no IMC. A ineficácia da atividade física como meio de perda de peso é refletida nas declarações de posição da American Heart Association e do American College of Sports of Sports Medicine, onde eles recomendam 60-90 minutos de atividade de intensidade moderada/dia para perder ou manter a perda de peso. Não surpreendentemente, existe uma prevalência muito baixa de indivíduos moderadamente ativos por 60-90 minutos/dia na população em geral. Ironicamente, os indivíduos resistentes à insulina que colheriam os maiores benefícios para a saúde da atividade física podem ter uma tolerância fisiológica reduzida a ela, pois a resistência à insulina tem sido associada à tolerância reduzida ao exercício por meio de alterações reversíveis nas mitocôndrias musculares, redução do VO2 máximo e possivelmente outros mecanismos.

   O fracasso das dietas com baixo teor de gordura e restrição calórica para reduzir a prevalência da obesidade é exemplificado pelo WHI. Após 7,5 anos de acompanhamento, as mulheres randomizadas para o grupo com baixo teor de gordura diminuíram seu peso em 0,8 kg, mas tiveram um aumento de 1 cm na circunferência da cintura, apesar de uma diminuição relatada na ingestão calórica de 360 ​​calorias. A perda de peso no grupo com baixo teor de gordura não foi diferente das mulheres do grupo de controle, que consumiam uma dieta americana típica. As dietas com restrição calórica enfatizam a prevenção de alimentos densos em energia e ricos em gordura na dieta. Embora evitar a gordura na dieta tenha um apelo intuitivo, a restrição calórica está associada a uma diminuição correspondente no gasto de energia, estimulando uma resposta de fome. A diminuição compensatória no gasto de energia está associada a um platô de perda de peso, aumento do desejo de comer e ganho de peso.

   Dietas com baixo teor de gordura/alto teor de carboidratos requerem perda de peso para produzir efeitos metabólicos positivos. Essa dependência da perda de peso para benefícios à saúde, combinada com o inevitável ganho de peso associado a essa estratégia dietética, tem o potencial de piorar os marcadores metabólicos a longo prazo. As alterações metabólicas indesejáveis ​​associadas com uma alta ingestão de carboidratos são particularmente deletérias em indivíduos com MetS. Isso contrasta com os efeitos fisiológicos da retirada de carboidratos em indivíduos resistentes à insulina que refletem a reversão da MetS. Além das melhorias da MetS, as dietas com restrição de carboidratos estão associadas a partículas de LDL menos densas e, portanto, menos aterogênicas e diminuições nos marcadores inflamatórios.

   Uma limitação final do atual paradigma de prevenção da obesidade é que os macronutrientes (gordura, proteína e carboidratos) são considerados como tendo efeitos metabólicos equivalentes. Os investigadores revisarão os efeitos metabólicos dos macronutrientes relacionados à resposta à insulina e ao balanço energético. Os carboidratos são potentes secretagogos da insulina, que é o principal regulador do metabolismo do tecido adiposo e divide a energia da dieta em armazenamento (insulina mais alta) ou oxidação (insulina mais baixa). Camundongos geneticamente modificados para não ter o receptor de insulina nas células adiposas consomem mais calorias por grama de peso corporal, mas são resistentes à obesidade. Em diabéticos do tipo II, a administração de insulina exógena ou drogas que estimulam a liberação de insulina pelo pâncreas está associada ao ganho de peso. A gordura dietética não tem efeito sobre a secreção de insulina, mas retarda o esvaziamento gástrico. A proteína dietética reduz a resposta da glicose à insulina 2 a 3 vezes mais efetivamente do que a gordura dietética e desempenha um papel importante na supressão do apetite e potencialmente na regulação do peso. A adição de gordura dietética, proteína e fibra para amortecer os efeitos indesejáveis ​​do carboidrato dietético em uma refeição é o conceito por trás do índice glicêmico. Dieta de baixo índice glicêmico pode ser menos relevante para diabéticos tipo II, no entanto, como o efeito da gordura e proteína na dieta em atenuar as respostas de glicose é atenuado ou ausente. Se a prevenção da obesidade é de fato baseada em evidências, restam apenas duas ferramentas no arsenal da saúde pública: cirurgia bariátrica ou restrição de carboidratos.

   1.4) Por que as dietas com restrição de carboidratos funcionam? Existem pelo menos duas características fisiológicas das dietas com restrição de carboidratos que contribuem para a perda de peso. Primeiro, dietas com restrição de carboidratos ad lib têm sido associadas a reduções espontâneas na ingestão calórica. Em segundo lugar, essas dietas estão associadas a uma maior perda de peso por caloria do que as dietas com baixo teor de gordura, com déficit calórico inexplicável de cerca de 200 kcal/dia. A perda de peso preferencial de dietas restritas em carboidratos foi chamada de 'vantagem metabólica'. O conceito de uma vantagem metabólica associada a dietas com restrição de carboidratos tem sido controverso entre os especialistas. Embora existam evidências que apoiem sua existência em modelos animais e em humanos, esse fenômeno permanece pouco compreendido.

   Dietas com restrição de carboidratos ad lib são frequentemente associadas a reduções espontâneas na ingestão calórica. Isso é causado pelos efeitos redutores de insulina de dietas restritas em carboidratos, pois altos níveis de insulina têm sido associados à partição de combustíveis metabólicos no tecido adiposo e maior ingestão de alimentos. Um estudo com indivíduos obesos descobriu que aqueles que consumiam uma dieta restrita em carboidratos tiveram uma redução de quase 30% nos níveis de insulina em jejum e uma redução de 570 kcal na ingestão de energia. Assim, níveis mais baixos de insulina são um mediador chave entre o menor consumo de carboidratos e a perda de peso. Um estudo em homens descobriu que 70% da variabilidade na perda de peso de uma dieta restrita em carboidratos foi explicada por mudanças na insulina em jejum.

   Vários estudos mostraram uma vantagem metabólica de dietas com restrição de carboidratos em comparação com dietas com baixo teor de gordura. Há três explicações possíveis. Primeiro, pode haver maiores custos energéticos associados com interconversões metabólicas de nutrientes em dietas com restrição de carboidratos. Em segundo lugar, os indivíduos com uma dieta pobre em carboidratos podem ter maior gasto de energia devido a uma maior taxa metabólica de repouso e/ou maiores níveis de atividade física. Uma possibilidade final é que a menor perda de peso se deve ao sub-relato seletivo da ingestão alimentar em indivíduos randomizados para dietas com baixo teor de gordura. Essa última explicação não é provável, pois esse achado foi observado em vários ensaios clínicos randomizados.

   A termogênese induzida pela dieta pode ter uma pequena contribuição para a vantagem metabólica das dietas com restrição de carboidratos. É responsável por 5-15% do gasto total de energia. Os custos energéticos para metabolizar macronutrientes variam de 2,5% com gordura dietética, 7-15% com carboidrato e 28-35% com proteína. Um estudo descobriu que o gasto de energia foi 4% maior em uma dieta contendo 30% em comparação com 10% de calorias provenientes de proteínas. Assim, o modesto aumento no gasto de energia devido a uma maior ingestão de proteínas provavelmente não seria suficiente para explicar a vantagem metabólica das dietas com restrição de carboidratos.

   A atividade física é a maior fonte modificável de gasto energético. A hipótese de que a vantagem metabólica de dietas com restrição de carboidratos poderia explicar níveis mais baixos de insulina associados a aumentos espontâneos na atividade física tem recebido pouca atenção. Esta hipótese é baseada em uma série de observações bem estabelecidas. Em primeiro lugar, os diabéticos tipo II que tomam insulina exógena apresentam reduções no gasto energético e no ganho de peso. Quando os níveis de insulina são reduzidos através da restrição de carboidratos ou farmacoterapia, há uma perda concomitante de massa gorda e alguma evidência de um aumento modesto no gasto de energia. Um breve estudo de indivíduos obesos descobriu que uma dieta cetogênica com baixo teor de carboidratos com uma diminuição de 30% na resistência à insulina foi associada a um aumento de 20% no gasto energético em repouso, embora a atividade física não tenha sido avaliada neste estudo. Da mesma forma, em um estudo randomizado de 6 meses com mulheres obesas, aquelas com dieta restrita em carboidratos tiveram um aumento não significativo de 5% no gasto energético de repouso por kg de peso corporal em comparação com a linha de base. Este estudo também avaliou a atividade física usando pedômetros e não encontrou diferença em passos/dia entre o grupo restrito de carboidratos e o grupo com baixo teor de gordura, apesar de uma perda de peso 3,7 kg maior no primeiro e nenhuma diferença na ingestão calórica relatada entre os grupos. A medição da atividade física em indivíduos de vida livre é complexa. Pedômetros são uma avaliação objetiva da atividade física, mas são incapazes de avaliar a intensidade, frequência e duração da atividade. Eles também são inadequados para a estimativa do gasto de energia.

   Em resumo, intervenções intensivas no estilo de vida reduzem a incidência de diabetes tipo II em indivíduos com síndrome metabólica. Central para o efeito terapêutico dessas intervenções é a perda de peso. Há uma falta de consenso sobre o que constitui 'melhores práticas' para intervenções no estilo de vida. A atividade física está associada a inúmeros benefícios à saúde, mas não é uma prescrição eficaz para perda ou manutenção de peso. Além disso, a prescrição dietética ideal é controversa; alguns especialistas sugerem que indivíduos com MetS devem restringir sua ingestão de gordura na dieta, enquanto outros especialistas sugerem que os carboidratos na dieta devem ser restritos. Essa controvérsia na prescrição dietética se reflete nas posições das principais organizações médicas. A American Diabetes Association endossou a restrição de carboidratos para perda de peso desde 2008. A Associação Canadense de Diabetes, no entanto, favorece alimentos de baixo índice glicêmico e a restrição de gordura na dieta. Apesar das evidências equívocas, uma dieta com baixo teor de gordura e restrição calórica, juntamente com o aumento da atividade física, são consideradas as intervenções de estilo de vida padrão para MetS.

2. OBJETIVOS Este protocolo tem três objetivos. Primeiro, os pesquisadores levantam a hipótese de que a adesão a uma dieta com baixo teor de carboidratos em indivíduos com SMet, resultando em menor resistência à insulina; causará um aumento nos níveis de atividade física espontânea, independente de mudanças no peso. Em segundo lugar, os investigadores examinarão as mudanças nos fatores de risco cardiometabólicos (ApoB, TG, HDL, pressão arterial, PCR) quando os indivíduos forem randomizados para uma dieta restrita em carboidratos ou uma dieta com baixo teor de gordura/alto teor de carboidratos. Por fim, os investigadores entrevistarão uma subamostra de participantes de ambos os braços do estudo (5 em cada braço) para conduzir entrevistas abertas para entender melhor as questões de qualidade de vida com relação à atribuição de dieta ou intervenção no estilo de vida.
3. PLANO DE PESQUISA Nosso grupo gerou dados transversais mostrando uma associação clinicamente significativa entre maior ingestão de carboidratos e menor atividade física, avaliada por acelerômetro em indivíduos intolerantes à glicose. A limitação desses achados está relacionada à incapacidade de avaliar a causalidade; isto é, se a restrição de carboidratos causa aumento na atividade física. A força do estudo ACTout é sua capacidade de delinear a direção causal usando um desenho prospectivo e randomização para controlar fatores de confusão conhecidos e desconhecidos.

Desenho do estudo e participantes: Os participantes do estudo serão randomizados para um grupo restrito de carboidratos ad lib ou uma dieta com baixo teor de gordura e calorias por 6 meses. Os investigadores irão recrutar indivíduos com síndrome metabólica (MetS) do Programa de Síndrome Metabólica de St. Paul. Os critérios de inclusão incluem um diagnóstico de MetS definido como circunferência da cintura aumentada e dois ou mais dos seguintes: açúcar no sangue em jejum maior que 5,6 mmol/L, triglicerídeos em jejum maior que 1,7 mmol/L, lipoproteína de alta densidade (HDL) menor que 1,0 mmol /L em homens e menos de 1,3 mmol/L em mulheres e pressão arterial maior que 135/85 ou sob medicação anti-hipertensiva. Potenciais participantes serão excluídos se estiverem seguindo uma dieta para redução de peso, abusarem de álcool ou outras substâncias psicoativas, tomarem medicação psiquiátrica associada ao ganho de peso ou tiverem planos de viajar durante o período do estudo.

Cálculo do tamanho da amostra: Para calcular o tamanho da amostra, os investigadores usaram dados transversais com atividade física medida por acelerômetro e excelentes medidas quantitativas de dieta. Os pesquisadores assumiram uma diferença de 15% nas calorias consumidas como carboidratos entre os tratamentos dietéticos. Com um valor de significância de p < 0,05 (teste bilateral), os investigadores descobriram que seriam necessários 27 participantes em cada grupo para detectar uma diferença significativa na intensidade da atividade medida pelo acelerômetro. Para contabilizar o possível atrito, os investigadores irão superestimar o tamanho da amostra em 10 em cada braço. Os investigadores recrutarão 72 indivíduos com 36 em cada braço. Com base em nosso cálculo de tamanho de amostra, os investigadores esperam detectar diferenças com base no tempo e na dieta, além de uma interação dieta/tempo.

Estratégia de recrutamento: Os investigadores irão recrutar indivíduos com síndrome metabólica do Programa de Síndrome Metabólica. Os panfletos serão afixados na sala de espera e nas salas de exame do Programa. Folhetos também serão entregues aos assistentes administrativos responsáveis ​​pela admissão dos participantes no Programa, que podem optar por notificar os participantes sobre o estudo. Se um potencial participante manifestar interesse, o coordenador explicará o estudo com detalhes suficientes para permitir o consentimento informado. Para avaliar a dieta antes da inclusão no estudo, os investigadores solicitarão aos participantes em potencial que completem um histórico alimentar de 3 dias e usem o acelerômetro por 7 dias para garantir que não estejam seguindo uma dieta para redução de peso e para avaliar a atividade física inicial. Indivíduos compatíveis com o recordatório alimentar e a avaliação inicial da atividade física serão randomizados em uma das duas atribuições dietéticas.

Randomização: Os investigadores usarão a randomização em bloco para evitar o viés do processo de randomização. Depois que cada bloco de indivíduos é inscrito, os investigadores usarão um programa de randomização computadorizado para atribuir aleatoriamente os participantes a uma das duas atribuições dietéticas. Devido à dificuldade em ocultar a atribuição da dieta, o estudo randomizado não será cego; pois tanto os pesquisadores quanto os participantes estarão cientes de sua atribuição alimentar. Para minimizar a contaminação dos grupos de estudo, as sessões individuais e em grupo serão agendadas em horários diferentes.

Dieta com restrição de carboidratos: Os participantes serão instruídos a restringir o consumo de carboidratos para < 20 gramas/dia sem restringir a ingestão calórica. Os participantes serão incentivados a consumir vegetais com baixo teor de carboidratos todos os dias, incluindo 2 xícaras de verduras e 1 xícara de vegetais 'que crescem acima do solo'. Uma das alterações fisiológicas associadas à baixa ingestão de carboidratos é a perda de sal pela urina. Se o sal não for substituído, os participantes podem sentir dores de cabeça, náuseas, tonturas, letargia e prisão de ventre. Os participantes serão aconselhados a aumentar a ingestão de sal. Foi demonstrado que isso corrige a natiurese associada à restrição de carboidratos, que pode causar os efeitos colaterais mencionados acima. Os participantes serão aconselhados a continuar com seu nível básico de atividade física.

Grupo controle: O grupo controle será randomizado para a intervenção intensiva no estilo de vida atualmente usada pelo Programa Coração Saudável do St. Paul's Hospital para reduzir os sintomas associados à síndrome metabólica. Os participantes serão instruídos a substituir alimentos ricos em gordura e ricos em energia por alimentos ricos em grãos integrais, frutas e vegetais. A distribuição de macronutrientes desta dieta será de aproximadamente 55% de carboidratos, 15% de proteínas e 30% de gorduras. Os indivíduos também serão instruídos a reduzir a ingestão de sódio para <2300 mg/dia e em indivíduos com hipertensão, <1500 mg/dia. No final do estudo, os participantes terão a opção de continuar em qualquer uma das dietas do estudo.

Métodos para garantir o cumprimento da prescrição dietética: O coordenador do estudo facilitará as atividades para apoiar a adesão à prescrição dietética, seja individualmente ou em grupo. As reuniões de grupo reforçarão a adesão compartilhando dicas de culinária, modificação de comportamento e estratégias de prevenção de recaídas. Nas sessões individuais, o coordenador do estudo revisará os registros alimentares de 3 dias e discutirá estratégias para aumentar a adesão. Os participantes de ambos os grupos se reunirão com seus médicos após 3 meses para avaliar os indicadores de saúde e garantir aos participantes a segurança de sua atribuição alimentar.

Entrevistas qualitativas: Os investigadores conduzirão entrevistas abertas de uma hora com 8 a 10 participantes do estudo para entender a experiência vivida de uma dieta prudente e uma dieta restrita em carboidratos. As entrevistas serão gravadas e transcritas. Os investigadores usarão a teoria fundamentada para procurar teorias que emergem dos dados, em vez de interpretar os dados com uma análise a priori. Os investigadores atribuirão categorias descritivas aos temas que emergem dos dados, tais temas podem incluir: efeito de sua dieta no diabetes, percepções de fome, humor, etc. Essas categorias descritivas serão então agrupadas em categorias temáticas e analisadas à luz da literatura existente.

Medição da composição corporal e estimativa do gasto energético em repouso:

Os investigadores usarão impedância bioelétrica para avaliar a composição corporal no início e aos 6 meses. A impedância bioelétrica demonstrou fornecer uma avaliação razoável da composição corporal em comparação com o DXA, que é considerado um padrão-ouro. Os investigadores irão normalizar a massa gorda e a massa livre de gordura para a altura usando um índice de massa gorda e um índice de massa livre de gordura (kg/m2), respectivamente. A altura será medida com um estadiômetro na linha de base. A circunferência da cintura será avaliada no início e aos 6 meses, após a expiração, usando uma fita métrica flexível a meio caminho entre o osso do quadril e a última costela. Os investigadores irão estimar o gasto energético usando equações previamente publicadas que levam em consideração a massa livre de gordura, massa gorda, gênero e idade.

Questionário: Os investigadores usarão o Questionário de Indicadores de Saúde Aplicados e o Questionário de Saúde do Paciente para coletar informações de saúde relevantes do paciente. Esses questionários auto-aplicáveis ​​serão preenchidos na linha de base, 3 e 6 meses.

Avaliação da atividade física: Os participantes usarão um acelerômetro para avaliar a atividade física na linha de base e na semana de cada mês durante 6 meses. Um acelerômetro é um pequeno monitor eletrônico usado na cintura que mede as acelerações verticais e, portanto, é considerado uma medida objetiva da atividade física. Os pacientes serão instruídos a usar o acelerômetro durante as horas de vigília durante 1 semana de cada mês, excluindo o tempo gasto no banho ou quando estiver na água. Os dados serão baixados em períodos de um minuto e categorizados como atividade leve, moderada ou vigorosa. Serão excluídos os dias em que o acelerômetro for usado por menos de 80% do tempo médio usado nos outros dias. Os investigadores estimarão o gasto energético baseado em atividade usando equações previamente validadas. Como os acelerômetros não capturam atividades associadas ao ciclismo, natação ou esqui, os investigadores perguntarão aos participantes sobre o número de vezes que fizeram essas atividades no período em que usaram o acelerômetro.

Índices cardiometabólicos: Amostras de sangue serão coletadas e colocadas em tubos individualmente rotulados com EDTA, centrifugadas imediatamente e armazenadas a -70°C. Como as alterações na ação da insulina são centrais para nossa hipótese, os pesquisadores avaliarão dois aspectos distintos do metabolismo da insulina neste estudo, a secreção de insulina e a resistência à insulina. Os investigadores avaliarão a resistência à insulina usando a avaliação HOMA da resistência à insulina calculada a partir da insulina e glicose em jejum. Os pesquisadores avaliarão a concentração do peptídeo C, um produto de clivagem relacionado à síntese de insulina que é sintetizado em concentrações equimolares à insulina. Como o peptídeo C tem uma meia-vida mais longa que a insulina, ele pode ser usado como marcador da secreção de insulina pelo pâncreas. A pressão arterial será avaliada no início, 3 e 6 meses usando monitores BP-TRU. Os níveis de lipídios, lipoproteínas e proteína C-reativa serão medidos no início, 3 e 6 meses. Colesterol total, triglicerídeos, colesterol de lipoproteína de alta densidade e apolipoproteína B serão medidos por métodos previamente descritos. Os níveis de LDL-col serão calculados usando a fórmula de Friedewald para pacientes cujo nível plasmático de triglicerídeos seja inferior a 4 mmol/L. O β-hidroxibutirato também será avaliado em ambos os grupos nos momentos citados acima e será utilizado como biomarcador de adesão a uma dieta restrita em carboidratos. Os investigadores também avaliarão a leptina sérica e o ácido úrico no início e 6 meses.

Análises estatísticas: Os investigadores usarão duas abordagens diferentes para analisar os dados. Primeiro, os investigadores usarão uma análise de intenção de tratamento usando valores de linha de base para imputar dados ausentes em participantes que podem desistir do estudo. Os investigadores também examinarão o efeito da atribuição de dieta nos resultados dos participantes que cumpriram sua atribuição de dieta. As características basais serão comparadas entre os dois grupos usando testes t. Os investigadores examinarão três variáveis ​​dependentes inter-relacionadas, captando diferentes aspectos da atividade física, na estratégia de análise. Primeiro, os investigadores examinarão a associação entre a distribuição da dieta e as mudanças nas variáveis ​​do acelerômetro. Os investigadores também examinarão o tempo gasto em atividades físicas moderadas a vigorosas e o gasto energético baseado em atividades. Como a energia baseada na atividade será estimada a partir do acelerômetro, os investigadores não a considerarão uma comparação única. Os investigadores, portanto, definirão o nível de significância estatística em p<0,025 para ajustar comparações múltiplas. Os investigadores obterão diferenças em variáveis-chave, como atividade física e alteração na concentração de insulina. Para avaliar os efeitos da atribuição de dieta na atividade física, os investigadores usarão ANOVA de três vias para medidas repetidas, incluindo a mudança no peso corporal no modelo com o tempo como fator repetido.