Plan dentelé versus blocs nerveux paravertébraux pour la chirurgie mammaire

Cette enquête sera un essai clinique randomisé, masqué, à bras parallèles et à contrôle actif sur des sujets humains. Il convient de noter que les enquêteurs utiliseront un anesthésique local standard dans le cadre d'un objectif approuvé par la FDA et ne prévoient pas de rechercher un éventuel changement d'indication ou d'utilisation de ces médicaments dans le cadre de ce projet de recherche. Les traitements des deux groupes sont actuellement utilisés dans notre établissement et il existe actuellement un véritable équilibre clinique. La seule différence de traitement entre les sujets qui s'inscrivent et ceux qui ne sont pas inscrits dans cette étude sera que ceux qui s'inscriront auront la décision entre l'emplacement du bloc anatomique déterminé au hasard, par opposition au médecin qui se choisit simplement lui-même.

Inscription. Les adultes consentants subissant une chirurgie mammaire avec un analgésique régional à injection unique planifiée se verront proposer une inscription. Les patientes subissant une chirurgie mammaire avec un analgésique régional prévu par cathéter périneural seront exclues. L'inclusion dans l'étude sera proposée aux patients éligibles avant la chirurgie. Si un patient souhaite participer à l'étude, un consentement écrit et éclairé sera obtenu à l'aide d'un CIF actuel approuvé par l'IRB de l'UCSD. La sélection pour l'inclusion ne sera pas basée sur le sexe, la race ou le statut socio-économique. La population d'étude d'intérêt comprend des hommes et des femmes de toutes races et de tous statuts socio-économiques.

Procédures préopératoires. Après un consentement écrit et éclairé, les enquêteurs recueilleront des informations anthropomorphiques de base (par exemple, l'âge, le sexe, la taille et le poids). Tous les sujets auront un cathéter intraveineux périphérique (IV) inséré, des moniteurs non invasifs standard appliqués, de l'oxygène supplémentaire administré via une canule nasale ou un masque facial et placés en position assise. Le midazolam et le fentanyl (IV) seront titrés pour le confort du patient, tout en s'assurant que les patients restent sensibles aux signaux verbaux. Les deux emplacements de bloc possibles seront visualisés par ultrasons. Si l'un des emplacements ou les deux sont inacceptables pour le placement du bloc de l'avis du clinicien, le sujet ne sera pas randomisé et ne poursuivra pas l'étude.

Les sujets seront ensuite randomisés à l'aide d'une liste générée par ordinateur et d'enveloppes scellées opaques dans l'un des deux groupes de traitement : (blocs de 4, stratifiés pour chirurgie unilatérale ou bilatérale) : (1) plan dentelé ou (2) bloc paravertébral. Tous les blocs seront placés par un boursier ou un résident en anesthésie régionale sous la supervision et les conseils directs d'un assistant en anesthésie régionale (ou par le participant lui-même).

La zone d'insertion de l'aiguille sera nettoyée avec du gluconate de chlorhexidine et de l'alcool isopropylique. Tous les blocs seront placés à l'aide de techniques guidées par ultrasons UCSD standard, comme décrit précédemment.

La ropivacaïne 0,5 % (20 mL pour la chirurgie unilatérale ; 16 mL de chaque côté pour la chirurgie bilatérale) sera administrée via l'aiguille dans le(s) plan(s) cible(s). Pour les PVB sans atteinte axillaire, ce sera aux niveaux T3 et T5. Pour les PVB avec atteinte axillaire, ce sera aux niveaux T2 et T4. Pour les PVB unilatéraux, 10 ml d'anesthésique local seront injectés par niveau. Pour les PVB bilatéraux, 8 ml d'anesthésique local seront injectés par niveau.

Les blocs à injection unique seront considérés comme réussis si, dans les 30 minutes, le sujet éprouve une diminution de la sensation de froid avec un tampon d'alcool au-dessus du niveau approximatif du 4e dermatome thoracique ipsilatéral. Les blocs égarés seront remplacés avec succès, ou le patient sera exclu de toute participation à l'étude ultérieure. Pour les sujets subissant des interventions chirurgicales bilatérales, un bloc selon le même protocole sera administré du côté controlatéral.

En peropératoire, tous les sujets recevront une anesthésie générale utilisant un anesthésique inhalé et intraveineux et de l'oxygène. Le fentanyl intraveineux sera administré pour la réactivité cardiovasculaire aux stimuli nocifs à la discrétion du fournisseur d'anesthésie.

Postop : les sujets recevront leur congé avec une ordonnance de comprimés d'oxycodone à 5 mg pour une analgésie supplémentaire et seront chargés d'enregistrer l'heure à laquelle ils prennent leur premier comprimé d'opioïde ainsi que l'heure à laquelle ils pensent que le bloc commence à s'estomper.

Mesures des résultats (points finaux). Les scores de douleur seront enregistrés à l'aide du NRS. Dans la salle de réveil, les scores de douleur, les besoins en opioïdes et l'administration d'antiémétiques seront enregistrés par le personnel infirmier masqué au groupe de traitement. Le matin suivant la chirurgie, tous les sujets seront contactés par téléphone ou en personne [si hospitalisés] pour enregistrer les scores de douleur les plus bas, moyens, les plus élevés et actuels ; troubles du sommeil et nausées sur une échelle de Likert de 0 à 10 (0 = pas de nausées ; 10 = vomissements). Pour les patients externes, les besoins en opioïdes seront enregistrés tandis que les besoins en opioïdes des patients hospitalisés seront extraits du dossier médical électronique. De plus, les enquêteurs extrairont l'utilisation antiémétique du dossier électronique. Ils recueilleront les moments auxquels les sujets ont senti leur bloc se résoudre et ils ont consommé leurs premières pilules analgésiques opioïdes après leur sortie de la salle de réveil.

Hypothèse 1 : Suite à une chirurgie mammaire, l'analgésie sera non inférieure en salle de réveil avec un bloc du plan dentelé par rapport à un bloc paravertébral tel que mesuré avec la Numeric Rating Scale.

Hypothèse 2 : Pour la chirurgie mammaire, la consommation d'opioïdes sera non inférieure au bloc opératoire et de réveil avec un bloc dentelé par rapport à un bloc paravertébral (primaire : cumul d'équivalents morphine intraveineux).

Critère principal : pour affirmer que les blocs du plan dentelé ne sont pas inférieurs aux blocs paravertébraux, les deux hypothèses 1 et 2 doivent être au moins non inférieures.

Méthodes statistiques. Des statistiques descriptives seront fournies par bras et de manière agrégée. Les caractéristiques de base des bras seront comparées à l'aide des tests Wilcoxon-Mann-Whitney et Fisher's Exact. Les caractéristiques clés qui sont significativement différentes (p<0,05) seront incluses comme covariables dans les modèles d'analyse.

Objectif premier. Les investigateurs testeront la non-infériorité du bloc du nerf dentelé par rapport au bloc du nerf paravertébral. L'intervalle de confiance (IC) à 95 % associé au test de Wilcoxon-Mann-Whitney sera dérivé pour la différence de groupe (paravertébral moins dentelé) dans les scores de douleur médians dans la salle de réveil. Si la limite inférieure de l'IC à 95 % est supérieure à -1,25, les investigateurs concluront à la non-infériorité. S'il existe des différences significatives entre les groupes pour des caractéristiques clés, ces caractéristiques seront incluses en tant que covariables dans un modèle linéaire. La même marge de non-infériorité (-1,25) sera appliquée à l'IC à 95 % pour la différence de groupe ajustée par covariable dans la douleur moyenne dérivée du modèle linéaire.

La non-infériorité du bloc du nerf dentelé vis-à-vis de la consommation totale d'opioïdes au sein des salles d'opération et de réveil sera testée de la même manière que la douleur, c'est-à-dire en comparant les limites d'un IC à 95 % associé au test de Wilcoxon-Mann-Whitney à une valeur prédéfinie marge de non-infériorité (dans ce cas 2 mg). Des modèles linéaires ajustés aux covariables seront à nouveau appliqués dans le cas où les caractéristiques clés sont significativement différentes entre les groupes.

Justification de la taille de l'échantillon. La puissance des tests de non-infériorité dérivés de Wilcoxon-Mann-Whitney est basée sur 10 000 essais simulés. Les enquêteurs ont simulé les scores de douleur à partir d'une distribution discrète avec une médiane (intervalle interquartile) de 3 (2-5). Entre les quartiles, la probabilité de chaque score a été supposée constante. La distribution pour chaque groupe a été supposée être la même. La taille de l'échantillon de n = 50 par groupe fournit une puissance de 82 % pour détecter la non-infériorité de la douleur avec une marge de 1,25. De même, la consommation d'opioïdes a été supposée suivre une distribution normale tronquée avec une moyenne de 2,5 mg et un écart type de 2 mg, et une valeur minimale de 0 mg. La taille de l'échantillon de n = 50 par groupe fournit au moins 95 % de puissance pour détecter la non-infériorité avec une marge de 2 mg. Par conséquent, les enquêteurs inscriront 50 sujets pour chacun des deux traitements avec des valeurs de critère d'évaluation principal pour un recrutement total de 100 sujets avec un critère d'évaluation principal. Pour tenir compte des abandons, les investigateurs demanderont un recrutement maximum de 120 sujets. La non-infériorité de la douleur est testée en premier, et si elle est significative, la non-infériorité de la consommation d'opioïdes est testée. Dans ce cadre de test hiérarchique, aucun ajustement en alpha n'est nécessaire pour contrôler l'erreur de type 1.