Zárt hurkú izoflurán beadás bispektrális indexszel nyitott szívsebészetben

A zárt hurkú anesztéziás adagolórendszer alapelemei: (1) kontroll alatt álló rendszer – beteg; (2) egy szabályozott változó, amely az érzéstelenítés mélységét méri, (3) a felhasználó által megadott beállítási pont ehhez a változóhoz, (4) egy működtető, amely egy olyan algoritmust tartalmaz, amely a szabályozott változó mért értékét egy adott műveletre vagy aktuátor, amely a szabályozott változót közelebb irányítja a célváltozóhoz.

A javasolt tanulmányban a szabályozott változó a BIS lesz. A vezérlő működtető egy szabadalmaztatott (2158/DEL/2007) farmakodinámiás-farmakokinetikai modell alapú adaptív infúziós rendszer, amelyet "Improved Anesthetic Agent Delivery System (IAADS") néven neveznek. A PENTIUM 2 vagy magasabb processzorú személyi számítógéppel (2 GHz) kompatibilis IBM kompatibilis a vezérlőalgoritmus megvalósításához, felhasználói felület biztosításához és soros portokon (RS 232) keresztül történő vezérlési kommunikációhoz az infúziós rendszerrel (Pilot-C, Frasenius, Franciaország) és egy Datex életjel monitor. Az állandó térfogatú szellőztetés érdekében Avance lélegeztetőgépet (Datex Ohmeda, 5.0-s szoftververzió) használunk szén-dioxid-elnyelővel és felszálló fújtatóval. Az elfogadható szivárgás mennyisége az áramkörben ≤ 150 ml min-1-re csökken a teszttüdő lélegeztetése során. A vizsgálat során alacsony frissgázáramokat használnak. Az izofluránt a körrendszer kilégzési végtagjába injektálják 20 ml-es Plastipak (polietilén BD) fecskendőn keresztül, 100 cm hosszú polietilén csővel (Vygon, India), Pilot C infúziós pumpával (Fresenius fiola SA, Franciaország). Az infúziós pumpa megadott térfogati pontossága ±2 %.

Az írásos beleegyezés megszerzése után a betegek véletlenszerűen (zárt borítékos technikával, számítógéppel generált véletlenszámok felhasználásával) a két csoport egyikébe kerülnek – kézi és automatikus. A vizsgáló az eljárás során kizárólag adatgyűjtési céllal lesz jelen, és nem vesz részt az érzéstelenítés lefolytatásában. Minden beteg 5-10 mg orális diazepamot kap az intézményi protokoll szerint a műtét előtti este és reggel, premedikációként. Miután a beteget áthelyezték a műtőasztalra, a betegeket normál sóoldattal kezdik 100 ml/óra (1-2 ml/kg/óra). Megkezdődik a rutin élettani monitorozás (pulzusoximetria, elektrokardiográfia, non-invazív vérnyomásmérés). A BIS-t (bispektrális indexet) eldobható érzékelők határozzák meg (Aspect medical system Inc. MA USA) a beteg homlokára rögzítve. A betegek 0,15 mg/kg morfin-szulfátot kapnak az indukció előtt 3-5 mg-os aliquot részekben, amely során behelyezik az artériás kanült, a központi vénás vezetéket és a pulmonalis artéria katétereket (ha szükséges).

Az indukció előtt a betegek 3 μg/kg fentanilt kapnak három percen keresztül. Automatikus módban az IAADS automatikusan kiszámítja és titrálja a kezdeti és az azt követő propofol infúziós sebességet a beteg súlya, a kockázati állapot és a cél BIS érték alapján, amely minden esetben 50-re lesz beállítva 40-60 tartományban. Manuális csoportban a propofol infúzió sebességét a kezelő aneszteziológus határozza meg a beteg súlya és az 50-es cél BIS alapján, hogy a BIS 40-60 között maradjon. Eszméletvesztés (LOC) után a betegek 0,1 mg/kg vekurónium-bromidot kapnak, és 4 perc múlva intubálják őket.

A körrendszer az endotracheális tubus helyes helyzetének megállapítása után záródik. A kontrollcsoportban az izoflurán infúziót a kör kilégzési végtagjába indítják előre meghatározott sebességgel. Az izoflurán koncentrációt a körben fokozatosan, 10 perc alatt építik fel, hogy elérjék a meghatározott BIS értéket. Az izoflurán érzéstelenítés során a betegek 100%-os oxigénnel lélegeztetnek. A friss gáz áramlását 500 ml/perc sebességgel indítják el, és a szellőztetést úgy állítják be, hogy az árapály végi CO2-koncentrációja 30-35 Hgmm között legyen. Ha a friss gáz áramlása nem megfelelő a csőmembrán hiányos feltöltése miatt, az áramlásokat fokozatosan 100 ml/perccel növeljük, maximum 1000 ml/perc értékig. Ha továbbra is szivárgás van, a vizsgálatot fel kell hagyni, és a beteget nagyobb áramlással lélegeztetni kell. Így a betegeket izofluránnal kell fenntartani, amelyet a kör kilégzési végtagjába fecskendeznek be. A fájdalomcsillapítást 1 μg/kg/óra fentanil infúzióval, további 1 μg/kg-os bólusokkal tartják fenn a bőrmetszés, a szternotómia és a cardiopulmonalis bypass (CPB) megkezdése előtt. Az izomrelaxációt 50 μg/kg/óra vekurónium-bromid folyamatos infúziójával tartják fenn. 30 perces indukció után artériás mintát vesznek, hogy meghatározzák a vérgázok, az aktivált alvadási idő (ACT) és a vércukorszint alapértékeit. A betegek 3 mg/ttkg heparint kapnak, hogy az ACT 480 s fölé emelkedjen. Alacsonyabb értékek esetén további heparin bólusokat adunk be a bika és a munkatársak heparin dózis-válasz görbéjének megfelelően.

A manuális csoportban az endotracheális tubus elhelyezésének megerősítése után a körrendszert lezárjuk és 1000ml/perc sebességgel friss gázáramlást indítunk. Az inhalációs érzéstelenítőket a Fluotech 7 párologtató (Datex ohmeda) szállítja az izofluránhoz. A kezdeti tárcsázási beállítás 3%-nál kezdődik, majd 5 perc elteltével az áramlás 500 ml/percre csökken, és az izoflurán koncentrációját az aneszteziológus titrálja, hogy a BIS 50-en maradjon. A tárcsa beállítását növeli vagy csökkenti, hogy a BIS értéke 50 maradjon, és a párologtató tárcsa beállításának módosításainak száma meg lesz jegyezve. A protokoll többi része hasonló lesz a fent leírt számítógépes vezérlőcsoporthoz.

A CPB megkezdése után félóránként meg kell határozni az artériás vérgázokat, az ACT-t és a vércukorszintet. Az artériás parciális O2 nyomás 300-400 Hgmm, ACT >480s és vércukorszint <180mg/dl a bypass periódus alatt végig megmarad. A cardiopulmonalis bypass sikeres befejezése után a heparint protamin-szulfáttal antagonizálják.

Azokban az epizódokban, amikor az átlagos artériás nyomás meghaladja az alapvonal 25%-át, vagy a pulzusszám meghaladja a 100 ütés/perc értéket vagy az alapvonal 25%-át, a fájdalomcsillapítást 1 μg/kg fentanillal egészítik ki. Tartós magas vérnyomás vagy tachycardia esetén, ha a BIS < 50, nitroglicerin infúziót indítanak el, és titrálják a vérnyomás szabályozására; Esmolol (legfeljebb 0,5 mg/kg IV) kerül beadásra a szívfrekvencia (HR) szabályozására. Hasonlóképpen, abban az esetben, ha az átlagos artériás nyomás az alapvonal 25%-a alá esik normovolémia jelenlétében, kezdetben fenilefrint kell alkalmazni 0,5 μg/kg-os bóluszokban. A 2 μg/ttkg kumulatív fenilefrin dózist követően tartós hipotónia esetén dopamin infúziót kell elindítani és titrálni kell, hogy a MAP az alapvonal 25%-án belül maradjon. Hasonlóképpen, ha a pulzusszám 45 ütés/perc alá csökken, atropin-szulfátot (10 μg/kg IV bolus) adnak be, az egyéb kezelhető okok kizárása után.

A CPB során a betegeket propofol infúzióra állítják át, mivel a CPB során a friss gázok szállítására szolgáló berendezés nagy friss gázáramlást igényel, és jelenleg nem lehetséges a körrendszer. A MAP-ot 50-80 Hgmm között kell tartani, és a határértékektől való bármilyen eltérést fenilefrin bólusokkal vagy nátrium-nitroprusszid infúzióval kell kezelni. A propofolt az IAADS szerint adják be a számítógépes kontrollcsoportban, és manuálisan a manuális csoportban, hogy a BIS 50 legyen.

Öt perccel a CPB vége után a betegeket visszaállítják az izofluránra. A számítógépes vezérlőcsoportban a beállított BIS áramkörben a koncentrációt 10 perc alatt érik el. A kézi vezérlőcsoportban a tárcsa beállítás 3%-ról indul, és a BIS szerint titrálódik. A friss gáz áramlását a CPB elindítása előtt ugyanazon a sebességen tartják fenn.

A bőrzárás végén az izoflurán, a fentanil és a vekurónium adagolását leállítják, és a vizsgálati protokollt leállítják. A pácienst propofol infúzióra helyezik át a műtét utáni szedáció céljából, és áthelyezik az érzéstelenítés utáni gondozási osztályra anélkül, hogy az izomrelaxánsokat antagonizálná az elektív gépi lélegeztetéshez. A betegeket a standard extubálási kritériumoknak megfelelő extubációval végezzük. Minden beteget folyamatosan ellenőrizni fognak a hemodinamikai stabilitás és a vérgázok fenntartása szempontjából a műtét utáni 24 óráig. A betegeket strukturált interjúnak vetik alá, amelyet Brice és munkatársai módosítottak, és Nordstrom leírta a tudatos tudatosság érdekében; az anesztézia utáni osztályról való távozáskor, a műtétet követő napon és körülbelül egy héttel később.