열린 심장 수술에서 이중 스펙트럼 지수를 사용한 폐쇄 루프 이소플루란 투여

폐쇄형 루프 마취 전달 시스템의 기본 구성 요소는 다음과 같습니다. (1) 환자 제어 시스템; (2) 마취의 깊이를 측정하는 제어 변수, (3) 사용자가 지정한 이 변수에 대한 설정점, (4) 제어 변수의 측정값을 특정 동작 또는 제어 대상 변수를 대상 변수에 더 가깝게 조정하는 액추에이터.

제안된 연구에서 제어 변수는 BIS가 될 것입니다. 제어 액추에이터는 특허받은(2158/DEL/2007) "개선된 마취제 전달 시스템(IAADS)"이라는 약력학-약동학 모델 기반 적응형 주입 시스템입니다. PENTIUM 2 이상 프로세서 개인용 컴퓨터(2GHz)와 호환되는 IBM은 제어 알고리즘을 구현하고 사용자 인터페이스를 제공하며 주입 시스템(Pilot-C, Frasenius, France)과 직렬 포트(RS 232)를 통해 통신을 제어하는 ​​데 사용됩니다. 및 Datex 바이탈 사인 모니터. 우리는 일정한 양의 환기를 제공하기 위해 이산화탄소 흡수제와 오름차순 벨로우즈가 있는 Avance 인공호흡기(Datex Ohmeda, 소프트웨어 버전 5.0)를 사용할 것입니다. 회로에서 허용 가능한 누출량은 테스트 폐의 환기 중에 결정된 ≤ 150 ml min-1로 감소됩니다. 낮은 신선 가스 흐름이 연구 중에 사용됩니다. 파일럿 C 주입 펌프(Fresenius 바이알 SA, 프랑스)를 사용하여 100cm 길이의 폴리에틸렌 튜브(Vygon, 인도)가 있는 20ml Plastipak(폴리에틸렌 BD) 주사기를 통해 이소플루란을 원형 시스템의 날숨 사지로 주입합니다. 주입 펌프의 명시된 체적 정확도는 ±2%입니다.

서면 동의서를 얻은 후 환자는 수동 및 자동의 두 그룹 중 하나에 무작위로 할당됩니다(컴퓨터에서 생성된 난수를 사용하는 닫힌 봉투 기술). 조사자는 데이터 수집 목적으로만 절차 중에 참석하며 마취 수행에는 관여하지 않습니다. 모든 환자는 사전 투약으로 수술 전날 밤과 수술 당일 아침에 기관 프로토콜에 따라 5-10mg 경구용 디아제팜을 투여받습니다. 환자를 수술대에 옮긴 후 생리식염수 100ml/hr(1-2ml/kg/hr)로 시작합니다. 일상적인 생리적 모니터링이 시작됩니다(맥박 산소측정, 심전도, 비침습적 혈압 모니터링). BIS(Bispectral index)는 일회용 센서(Aspect Medical System Inc. MA USA)를 환자의 이마에 부착합니다. 환자는 0.15mg/kg의 황산 모르핀을 3-5mg의 분취량으로 유도하기 전에 유치 동맥 캐뉼라, 중심 정맥관 및 폐동맥 카테터(필요하다고 판단되는 경우)를 삽입합니다.

유도 전에 환자는 3분에 걸쳐 fentanyl 3μg/kg을 투여해야 합니다. 자동 모드에서 IAADS는 환자의 체중, 위험 상태 및 목표 BIS 값에 따라 초기 및 후속 프로포폴 주입 속도를 자동으로 계산하고 적정합니다. 이 값은 40-60 범위의 모든 경우에 대해 50으로 설정됩니다. 수동투여군에서 프로포폴 주입량은 환자의 체중에 따라 주치의가 결정하며 BIS를 40~60 이내로 유지하는 것을 목표로 목표 BIS를 50으로 한다. 의식 상실(LOC) 후, 환자는 0.1mg/kg vecuronium bromide를 받고 4분 후에 삽관됩니다.

기관내관의 올바른 위치를 확인한 후 순환 시스템이 닫힙니다. 대조군에서는 isoflurane 주입이 예정된 속도로 원의 날숨에 시작됩니다. 회로의 이소플루란 농도는 지정된 BIS 값을 얻기 위해 10분 동안 점진적으로 구축됩니다. 이소플루란 마취 동안 환자는 100% 산소로 환기됩니다. 신선한 가스 흐름은 500ml/min에서 시작되고 환기는 30-35mmHg의 호기말 CO2 농도를 유지하도록 설정됩니다. 벨로우즈의 불완전한 충전으로 인해 신선 가스 유량이 부적합한 경우 유량은 최대 1000 ml/min까지 점차적으로 100 ml/min씩 증가합니다. 여전히 누출이 있는 경우 연구가 중단되고 더 높은 유량으로 환자에게 환기됩니다. 따라서, 환자는 회로의 호기 림에 주입된 이소플루란으로 유지될 것입니다. 진통은 피부 절개, 흉골 절개 및 심폐 우회술(CPB) 시작 전에 1μg/kg의 추가 볼루스와 함께 펜타닐 1μg/kg/hr 주입으로 유지됩니다. 근육 이완은 vecuronium bromide 50μg/kg/hr의 지속적인 주입으로 유지됩니다. 유도 30분 후, 혈액 가스, 활성 응고 시간(ACT) 및 혈당에 대한 기준 값을 갖도록 동맥 샘플을 채취합니다. 환자는 ACT를 480s 이상으로 올리기 위해 3 mg/kg 헤파린의 볼루스를 받게 됩니다. 더 낮은 값의 경우, 황소 및 동료의 헤파린 용량 반응 곡선에 따라 추가 헤파린 볼루스가 주입됩니다.

수동 그룹에서는 기관내관 배치를 확인한 후 순환 시스템이 닫히고 신선 가스 흐름이 1000ml/min에서 시작됩니다. 흡입 마취제는 이소플루란용 Fluotech 7 기화기(Datex ohmeda)에 의해 전달됩니다. 초기 다이얼 설정은 3%에서 시작되고 5분 후 유속은 500ml/분으로 줄어들고 이소플루란 농도는 BIS를 50으로 유지하기 위해 마취과 의사가 적정합니다. 다이얼 설정은 BIS를 50으로 유지하기 위해 증가하거나 감소하며 기화기 다이얼 설정이 변경되는 횟수가 기록됩니다. 나머지 프로토콜은 위에서 설명한 컴퓨터 제어 그룹과 유사합니다.

CPB가 시작된 후 동맥혈 가스, ACT 및 혈당이 30분마다 결정됩니다. 300-400 mmHg의 O2 동맥 분압, ACT >480s 및 혈당 <180mg/dl은 우회 기간 내내 유지됩니다. 심폐 바이패스가 성공적으로 완료되면 헤파린은 황산 프로타민과 길항 작용을 합니다.

평균 동맥압이 기준선의 25%를 초과하거나 심박수가 분당 100회 또는 기준선의 25%를 초과하는 에피소드 동안 진통제는 펜타닐 1μg/kg으로 보충됩니다. 지속적인 고혈압 또는 BIS < 50의 빈맥의 경우 니트로글리세린 주입을 시작하고 혈압을 조절하기 위해 적정합니다. 심박수(HR)를 조절하기 위해 Esmolol(최대 0.5mg/kg IV)을 투여합니다. 유사하게, 정상혈량증이 있는 상태에서 평균 동맥압이 기준치의 25% 미만으로 떨어지는 경우, 초기에 페닐에프린은 0.5μg/kg의 볼루스로 사용됩니다. 2μg/kg의 누적 Phenylephrine 투여 후 지속적인 저혈압의 경우, 도파민 주입을 시작하고 기준선의 25% 내에서 MAP를 유지하도록 적정합니다. 마찬가지로 HR이 45beats/min 미만으로 감소한 경우에는 다른 치료 가능한 원인을 배제한 후 atropine sulphate(10μg/kg IV bolus)를 투여합니다.

CPB 동안 환자는 프로포폴 주입으로 전환됩니다. CPB 동안 신선한 가스를 전달하기 위한 장비는 많은 양의 신선한 가스 흐름을 필요로 하고 현재 순환 시스템이 불가능하기 때문입니다. MAP는 50-80mmHg 사이로 유지되며 이러한 한계에서 벗어나는 경우 Phenylephrine 볼루스 또는 니트로프루시드나트륨 주입으로 치료해야 합니다. Propofol은 BIS 50을 유지하기 위해 컴퓨터 제어 그룹에서는 IAADS에 따라 수동 그룹에서는 수동으로 관리됩니다.

CPB 종료 5분 후 환자는 이소플루란으로 다시 전환됩니다. 컴퓨터 제어 그룹에서 설정된 BIS에 대한 회로의 집중은 10분에 걸쳐 달성됩니다. 수동 제어 그룹에서 다이얼 설정은 3%에서 시작되고 BIS에 따라 적정됩니다. 신선 가스 흐름은 CPB를 시작하기 전에 동일한 속도로 유지됩니다.

피부 봉합이 끝나면 isoflurane, fentanyl 및 vecuronium을 중단하고 연구 프로토콜을 종료합니다. 환자는 수술 후 진정을 위해 프로포폴 주입으로 전환되고 선택적 기계적 환기를 위해 근육 이완제를 길항하지 않는 마취 후 치료실로 전환됩니다. 환자는 발관에 대한 표준 기준을 충족하는 경우 발관됩니다. 모든 환자는 수술 후 최대 24시간 동안 혈역학적 안정성과 혈액 가스 유지에 대해 지속적으로 모니터링됩니다. 환자는 의식 인식을 위해 Brice와 동료가 수정하고 Nordstrom에서 설명한 대로 구조화된 인터뷰를 받게 됩니다. 마취 후 치료실에서 퇴원할 때, 수술 다음 날 및 약 일주일 후.