Gestione dell'esofagite dopo la riparazione dell'atresia esofagea

A. Scopi/obiettivi specifici L'obiettivo di questo studio è valutare in modo prospettico l'impatto della terapia antiacida sull'esofagite nei bambini con atresia esofagea riparata. Recenti linee guida cliniche hanno tentato di definire un approccio sistematico alla gestione di questi pazienti per quanto riguarda la minimizzazione e il trattamento dell'esofagite (Krishnan et al 2016), tuttavia la qualità delle prove a sostegno di molte delle raccomandazioni si basa sull'opinione di esperti o su dati limitati e retrospettivi studi. I fattori di rischio per l'esofagite e la durata ottimale della terapia antiacida non sono ben definiti. Attraverso questo studio, ci proponiamo di identificare i fattori di rischio per la presenza di esofagite in pazienti con atresia esofagea riparata. Ipotizziamo che la terapia antiacido migliori la gravità dell'esofagite nei bambini dopo la riparazione esofagea.

B. Contesto e significato

L'atresia esofagea è una delle anomalie gastrointestinali congenite più comuni e colpisce da 1 su 2500 a 1 su 4000 nati vivi (Pinheiro et al 2012; Krishnan et al 2016). Le recenti linee guida ESPGHAN-NASPGHAN hanno tentato di definire un approccio sistematico alla gestione post-operatoria di questi pazienti per quanto riguarda la minimizzazione e il trattamento di esofagite, stenosi anastomotiche e difficoltà di alimentazione (Krishnan et al 2016), tuttavia la qualità delle prove a sostegno di molte delle le raccomandazioni si basano sull'opinione di esperti o su studi retrospettivi limitati. Ad esempio, non ci sono studi controllati che descrivano i benefici della soppressione sistematica dell'acido su esiti come l'esofagite o sequele associate a lungo termine come la stenosi esofagea. Mentre si presume che l'esofagite in questi pazienti sia correlata ad alti tassi di reflusso acido, non è chiaro che la terapia antiacida porti a tassi ridotti di esofagite o delle sue complicanze. Una recente meta-analisi di quattro studi osservazionali suggerisce che la terapia antiacida con PPI non è associata a tassi più bassi di stenosi esofagee (Miyake et al 2018). Il Boston Children's Hospital Esophageal and Airway Treatment Center ha una delle più grandi coorti di bambini con atresia esofagea negli Stati Uniti con l'opportunità di studiare l'impatto della terapia antiacida nella gestione dell'esofagite nell'atresia esofagea riparata.

C. Progettazione e metodi

Analisi prospettica di pazienti pediatrici ricoverati e ambulatoriali e delle loro cartelle cliniche presso il Boston Children's Hospital che sono stati sottoposti a riparazione primaria dell'anastomosi dell'atresia esofagea a partire dall'approvazione dell'IRB.

Per il resto del protocollo, "anno-1" si riferisce alla serie iniziale di test/procedure/visite cliniche che si verificano durante il periodo di studio. "Anno-2" si riferisce alla seconda serie di test/procedure/visite cliniche di routine che si verificano circa un anno dopo il punto temporale dell'"anno-1".

Criterio di inclusione: tutti i pazienti con atresia esofagea riparata con anastomosi esofagea primaria possono essere arruolati al momento dei loro studi di routine sull'endoscopia di sorveglianza dell'anno 1 / sull'impedenza del pH:

• Per i pazienti con istologia che mostra esofagite assente o lieve, nessuna esofagite erosiva e indice di reflusso <3% sulla pH-metria, la terapia antiacida verrà interrotta.
• Per i pazienti con istologia che mostra esofagite moderata o grave e/o esofagite erosiva e/o indice di reflusso > 3% sulla pH-metria, verrà iniziata la terapia antiacida con PPI. Per i pazienti che già assumono PPI a dosaggio terapeutico, verrà aggiunto un anti-H2.

La raccolta dei dati includerà:

• Anamnesi clinica inclusa età all'arruolamento, sesso, tipo di atresia esofagea, data della riparazione dell'atresia esofagea, anomalie associate, anamnesi di prematurità, anamnesi di perdite anastomotiche, anamnesi di precedenti dilatazioni esofagee, anamnesi di posizionamento del tubo gastrostomico, anamnesi di fundoplicatio, ernia iatale
• Storia del farmaco
• Questionario sui sintomi all'arruolamento e dopo 1 anno dall'arruolamento
• Dati sull'impedenza del pH (inclusi indice di reflusso, movimenti del bolo retrogrado, tempo medio di clearance dell'acido, tempo medio di clearance del bolo ed eventi prossimali) all'arruolamento e 1 anno dopo l'arruolamento
• Reperti endoscopici e dati di interventi (ad es. dilatazioni, iniezioni) al momento dell'arruolamento e dopo 1 anno dall'arruolamento
• Istologia da biopsie esofagee
• Dati sugli esiti tra cui la gravità dell'esofagite istologica dell'esito primario e gli esiti secondari tra cui la presenza di esofago di Barrett, esofagite erosiva all'endoscopia e tassi di BRUE, infezioni respiratorie, ricoveri e necessità di dilatazioni