Riduzione del verificarsi di lesioni renali acute associate alla chirurgia cardiaca mediante la somministrazione di angiotensina II (PAN-AKI)

Il danno renale acuto (AKI) è definito dalle variazioni della creatinina sierica e/o della produzione di urina, secondo i criteri Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Nei pazienti cardiochirurgici, il tasso di AKI arriva fino al 30%, con l’1-2% dei pazienti che necessitano di terapia sostitutiva renale (RRT). L’AKI associato alla chirurgia cardiaca (CSA-AKI) è associato ad un aumento della morbilità e della mortalità a breve e lungo termine, nonché ad un aumento dei costi ospedalieri.

Anche lo shock dopo un intervento cardiaco è associato ad un aumento della mortalità. Nel contesto della chirurgia cardiaca con l’uso del bypass cardiopolmonare (CPB), l’attivazione del sistema nervoso simpatico e l’instabilità cardiovascolare sono conseguenze comuni. La sindrome vasoplegica è una forma di shock distributivo caratterizzata da bassa pressione arteriosa, ridotta resistenza vascolare sistemica e gittata cardiaca normale o elevata. Si verifica nel 5-25% dei pazienti sottoposti a intervento di cardiochirurgia. I pazienti con shock vasoplegico corrono un rischio più elevato di insufficienza d’organo, compreso l’AKI, e mostrano tassi di mortalità più elevati e degenze ospedaliere più lunghe. Attualmente, la norepinefrina è il vasopressore di prima linea stabilito per il trattamento dello shock vasoplegico, ma tutti i vasopressori hanno effetti avversi, tra cui l’ischemia miocardica e le aritmie. Inoltre, in situazioni vasoplegiche, le cellule muscolari lisce vascolari possono non rispondere ai vasopressori. I meccanismi sottostanti sono complessi e comprendono la desensibilizzazione degli adrenocettori, l’aumento della sintesi di ossido nitrico (NO), l’attivazione dei canali K+ sensibili all’adenosina trifosfato e il deficit di vasopressina e corticosteroidi.

Fisiologicamente, il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) è un sistema ormonale che svolge un ruolo centrale nella regolazione della pressione sanguigna e dell’equilibrio dei liquidi, della velocità di filtrazione glomerulare e dei livelli di elettroliti. La renina, un enzima proteolitico rilasciato dalle cellule iuxtaglomerulari in risposta all'ipotensione, diminuisce l'apporto di sodio al tubulo distale, attiva il sistema nervoso simpatico e scinde l'angiotensinogeno in angiotensina I che è un precursore dell'angiotensina II vasoattiva. RAAS è regolato da un circuito di biofeedback. La generazione di angiotensina II inibisce il rilascio di renina, mentre i livelli di renina aumentano quando vi è un’attivazione insufficiente del recettore di tipo 1 dell’angiotensina II. La somministrazione di inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACEi) e di bloccanti del recettore dell'angiotensina II (ARB) e la ridotta generazione di angiotensina II causano un corrispondente aumento dei livelli di renina.

Nonostante numerosi studi clinici che utilizzano diversi interventi, un mezzo affidabile per prevenire l’AKI rimane sfuggente. Studi clinici focalizzati su pazienti chirurgici suggeriscono che l’angiotensina II è un potente vasopressore. Tuttavia, non esistono dati sull’uomo se l’applicazione dell’angiotensina II come vasopressore primario riduca l’insorgenza di AKI nei pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca.