血液疾患の治療のための HLA 適合非血縁ドナーからの非骨髄破壊的同種幹細胞移植

同種異系移植および移植片対疾患効果 過去 30 年間に、同種骨髄移植片の移植は、造血の悪性腫瘍、骨髄不全症候群、およびその他の致命的な遺伝性および後天性造血疾患を有する患者にとって、他に類を見ない効果的な治療法として浮上してきました.1-9 同種移植は、急性白血病、慢性骨髄性白血病、再生不良性貧血、および標準的な治療法が効果的でない可能性があるリンパ性悪性腫瘍の患者に対して、根治的な転帰をもたらす可能性があります。 同種異系リンパ球によって媒介される抗腫瘍効果は、移植後の残存疾患を排除し、その後の再発を防ぐ上で不可欠な要素です.10-14 血液悪性腫瘍のために同種骨髄移植を受けている患者における多数の観察は、ドナー移植片に存在するリンパ球によって媒介される移植片対疾患 (GVD) 効果の証拠を説得力をもって示しています。 この現象の重要性を裏付ける証拠には次のようなものがあります。1) 同系 BMT レシピエントの再発率は同種レシピエントよりも高い。 2) 移植片対宿主病 (GVHD) を発症しない同種 BMT レシピエントは、GVHD を発症する同種 BMT レシピエントよりも再発率が有意に高い。 3) GVHD の再燃に関連した同種 BMT 後に疾患が再発した患者では、完全な寛解が観察されています。 4) GVHD 予防法である T 細胞除去 BMT のレシピエントは、非 T 細胞除去 BMT のレシピエントよりも頻繁に再発する。 5)非T細胞枯渇およびT細胞枯渇同種BMTの両方における無関係の骨髄移植片の使用は、再発の発生率の低下と関連している。

抗腫瘍効果の媒介における同種異系リンパ球の役割に関する最も直接的な証拠は、同種異系移植後に再発を経験した患者が、ドナー白血球の注入によって首尾よく治療される可能性があるということです.15-22 ヨーロッパの経験を要約すると、コルブらは、移植後に慢性期に再発した CML 患者の 80% 以上が、移植後の再発 CML の治療においてドナー白血球注入の注入後に 2 回目の完全寛解を達成する可能性があることを報告しました。 再発した急性白血病、慢性リンパ球性白血病、骨髄異形成症候群、多発性骨髄腫、および真性赤血球増加症の治療に DLI を使用した完全寛解は、CML で見られるものよりも低いものの、いくつかのグループによって十分に実証されています。 さらに、非ホジキンリンパ腫および多発性骨髄腫の患者では、同種異系移植およびドナー白血球注入に関連する強力な移植片対疾患効果が観察されています.23-25 したがって、同種異系移植は、血液悪性腫瘍を根絶するための独自の効果的なアプローチを提供します。骨髄破壊的治療により、腫瘍の細胞数が大幅に減少し、ドナーのリンパ球が免疫学的メカニズムを介して最小限の残存病変を排除します。

同種異系移植の適用における制限 同種 BMT の使用は、この手順に関連する重大な治療関連の罹患率と死亡率によって制限されてきました。 患者は、レジメンに関連する毒性の結果として、重大な臓器機能障害を経験することがよくあります。 中等度から重度の移植片対宿主病は、一致した兄弟姉妹の従来の移植を受けた患者の約 40% で発生し、年長の患者や無関係または不一致の移植片を受けた患者で発生率が増加します.26-28 免疫機能不全による日和見感染症は、特に高齢患者の罹患率と死亡率の主要な原因のままです。 したがって、同種異系移植の適用は、基礎となる臓器機能が正常な若い患者に限定されます。 多くの血液悪性腫瘍の年齢の中央値は 60 歳を超える場合があるため、これらの疾患を有する患者の大部分は、この手術の対象とは見なされません。

血液悪性腫瘍患者に同種移植を適用することの難しさは、多発性骨髄腫、慢性リンパ球性白血病、低悪性度リンパ腫などのリンパ性悪性腫瘍患者で特に強調されています。 これらの障害は、標準用量の化学療法では不治ですが、患者が進行性の化学療法抵抗性疾患を発症するまでの数年間、比較的緩慢な経過をたどる可能性があります。 同種移植は、これらの環境での長期無病生存率と関連していますが、初期の移植関連死亡率の高率と関連しています。 移植関連毒性を制限する戦略は、再発率の低下をこの患者集団の全生存率の改善に変換するために不可欠です。

非骨髄破壊的同種移植 同種移植の毒性を制限する 1 つのアプローチは、同種細胞の注入に先立って非骨髄破壊的レジメンを使用することです.29-33 この戦略により、患者は、患者の造血を即座に根絶することなくドナー細胞の生着を可能にする免疫抑制療法を受けます。 基礎疾患が根絶される主なメカニズムは、化学療法による細胞減少ではなく、ドナーリンパ球による移植片対腫瘍効果によるものです。 その結果、患者はレジメンに関連した毒性をはるかに少なく経験します。 したがって、この戦略の採用により、過去には容易に適用できなかった病気の状況や患者集団での同種移植の使用が可能になる可能性があります。

ここ数年、非骨髄破壊的移植の使用が急速に拡大しています。 フルダラビンやシクロホスファミドなど、いくつかの強度の低いコンディショニングレジメンが開発されています。フルダラビンおよびメルファラン;フルダラビン、抗胸腺細胞グロブリン、低用量ブスルファン。フルダラビンと低用量TBI。 研究者は、この治療アプローチの実現可能性を実証しており、大多数の患者がドナーの生着、レジメン関連の毒性の減少、および移植片を介した疾患の退縮を示しています。 いくつかの研究では、患者は、ドナーリンパ球の注入が完全なドナーキメリズムの達成と関連している、ドナー/ホスト混合キメリズムの期間を示しています。

レジメンに関連する毒性は、集中的なコンディショニングレジメンの減少後に減少しますが、移植片対宿主病および日和見感染症は、非骨髄破壊的同種移植後の罹患率および死亡率の重要な原因のままです。 免疫学的再構成に対する非骨髄破壊的移植の影響は完全には定義されていません。 移植後の期間における宿主抗原提示細胞の持続は、ドナーT細胞への同種抗原の提示によるGVHDの発生率を増加させる可能性があります。 対照的に、残留宿主細胞免疫は、感染性病原体に対する保護を強化し、ドナーリンパ球のより迅速な教育を可能にする可能性があります。 注目すべきことに、CMV感染はこの集団では依然として一般的ですが、特徴的に完全なドナーキメリズムの達成に続く移植後の期間に存在します.34

CAMPATH 療法と組み合わせた非骨髄破壊的同種移植 骨髄非破壊的移植後の GVHD の発生率を低下させる 1 つのアプローチは、レシピエントと次の移植片の両方から T 細胞を枯渇させる準備レジメンに CAMPATH を追加することです.35 CAMPATH-1H (Alemtuzumab) は、細胞表面糖タンパク質 CD52 に対する組換え DNA 由来のヒト化モノクローナル抗体です。哺乳類細胞 (チャイニーズハムスター卵巣) 懸濁液で産生されます.36-39 Campath-1H は、アルキル化剤で治療され、フルダラビン治療に失敗した患者の B 細胞性慢性リンパ性白血病の治療に適応されます。 Campath-1H は、自己免疫性好中球減少症、非ホジキンリンパ腫、関節リウマチ、および血管炎の患者に使用されています。 また、幹細胞移植を受ける患者の移植片対宿主病を予防するためにも使用されています。 GVHD の予防は、シクロスポリン A のみで行われました。

Mackinnon らは、適合した血縁関係のないドナーからの同種骨髄幹細胞を移植された 47 人の血液悪性腫瘍患者を対象に、非骨髄破壊的前処置レジメンを調査しました.40 患者の大多数は、以前の移植に失敗したことを含め、リスクの高い特徴を持っていました (29 人)。 移植の 20 は、HLA クラス I および/またはクラス II 対立遺伝子のミスマッチでした。 彼らは、フルダラビンとメルファランの準備レジメンに CAMPATH-1H を追加し、GCSF を動員した末梢血幹または一致した血縁関係のないドナーからの未操作の骨髄を投与しました。 一次移植片の失敗は、評価可能な患者 44 例中 2 例 (4.5%) でのみ発生しました。 34 人の患者のキメリズム研究では、大部分 (85.3%) が最初の完全なドナー キメリズムを達成したことが示されました。 グレード III から IV の急性 GVHD を発症した患者は 3 人だけであり、慢性の広範な GVHD を発症した患者はまだいません。 100 日目の非再発死亡率の推定確率は 14.9% (95% 信頼区間 [CI]、4.7%-25.1%) でした。 追跡期間の中央値 344 日 (範囲、79 ～ 830 日) で、1 年時点の全生存率および無増悪生存率は 75.5% (95% CI、62.8% ～ 88.2%) でした。 および 61.5% (95% CI、46.1%-76.8%)、 それぞれ。 その後、患者のかなりのサブセットがCMV再活性化の証拠を示したことが報告されました.41 ただし、CMV の存在は生存に悪影響を与えませんでした。 研究者は、このコホートのより長いフォローアップの必要性を指摘しましたが、in vivo CAMPATH-1H を組み込んだこの準備レジメンは、耐久性のある生着と最小限の治療関連毒性に関連していると感じました。

同種移植後の免疫再構成 同種移植は、特徴的には移植後少なくとも 1 年間持続する免疫機能不全の期間と関連している.42,43 免疫回復は、体液性および細胞性免疫の要素の再構成と、移植レシピエントにおけるそれらの再教育に依存しています。 血縁関係のない移植片または T 細胞枯渇移植片のレシピエントでは特に遅れます。 移植後の期間は、ヘルパー T 細胞レベルの低下、関連する C4:CD8 比の反転、分裂促進刺激およびリコール抗原に対する T 細胞応答の鈍化によって特徴付けられます.44-46 体液性免疫機能障害は、細菌およびウイルス病原体に対する防御抗体レベルの喪失、特にIgG2サブタイプの循環免疫グロブリンレベルの低下、および免疫グロブリン遺伝子再編成のパターンにおける複雑性の低下に関連しています.47,48

樹状細胞および免疫再構成 樹状細胞などの抗原提示細胞の回復の性質は、移植後の免疫および宿主/ドナー寛容の再構成において重要な役割を果たす可能性が高い。 樹状細胞 (DC) は、抗原提示細胞の複雑なネットワークを形成し、一次免疫の誘導および寛容の調節において重要な役割を果たします.49.50 DC は、最も強力な抗原提示細胞であり、一次免疫応答を独自に誘導できます。共刺激および接着分子の豊富な発現による新規抗原に対する。 非骨髄系統または未成熟状態で生成された DC は、免疫寛容を媒介し、T 細胞応答を TH2 表現型に向ける可能性があります。 骨髄性 (CD11c) または形質細胞様 (CD123) マーカーの存在によって区別される、末梢血中の異なる DC 集団が同定されています.51,52 DC2 (形質細胞様) 細胞は 2 型サイトカインの発現を特徴とするため、Th2 応答を開始しますが、DC1 (骨髄性) 細胞は Th1 サイトカイン応答を開始します。 悪性腫瘍患者から分離されたDCは、宿主免疫による腫瘍認識の欠如に寄与する可能性のある機能的欠陥を示しています。 同種移植後の DC 生着または表現型および機能特性についてはほとんど知られていません。 DC とエフェクター集団との相互作用は、移植後の期間を特徴付ける可能性のあるドナー/レシピエント混合キメリズムの存在を考えると、非骨髄破壊的コンディショニング後に独特である可能性があります。

マウスモデルにおいて、Shlomchikらは、移植後の宿主抗原提示細胞の持続性がGVHDの発生と関連していることを実証した.53 このモデルでは、マイナー組織適合性抗原を注入されたドナー T 細胞に提示できる宿主 DC が、T 細胞の活性化と、aGVHD の病因に関与する関連する Th-1 サイトカインカスケードを開始する可能性があります。 造血移植片における DC1/DC2 サブセットの相対レベルは、移植片対宿主病の発生率および再発の発生率と強く相関します。 G-CSF を介した幹動員は、DC2 集団のレベルの増加と関連しています.54 動物モデルでは、G-CSF で治療されたドナーからの脾細胞と骨髄の注入は、DC2 表現型の出現と関連し、したがって寛容と関連していました.55 同種異系移植を受けた患者に関するある研究では、造血移植片中の DC2 細胞数の増加は、GVHD の減少、再発の増加、転帰不良と関連していました.56 非骨髄破壊的同種異系移植後の DC キメリズム、再構成のパターン、および DC1 および DC2 集団の存在の影響は十分に研究されていません。 最近の研究では、CD52 が一部の DC 集団によって発現されることが実証されており、CAMPATH 療法が宿主からの DC 集団の枯渇によって抗原提示に影響を与える可能性があることが示唆されています.57-59 宿主由来のDCの枯渇はGVHDの発生率を低下させる可能性がありますが、ドナーDCの存在は細胞性免疫の再構築に不可欠である可能性があります.

提案された研究では、血縁関係のないドナーからの非骨髄破壊的同種幹細胞移植を受けている血液悪性腫瘍患者におけるCAMPATHベースの準備レジメンの適用を検討する予定です。 この研究には、年齢または臓器不全のために従来の骨髄破壊的前処置レジメンの候補とならない患者、およびHLAが一致する兄弟ドナーを持たない患者が含まれます。 また、低悪性度リンパ腫、CLL、多発性骨髄腫などのリンパ性悪性腫瘍を患っており、従来の同種移植では容認できないほど高い移植関連死亡率を経験した患者も含まれます。 研究コホートに骨髄性およびリンパ性血液悪性腫瘍の両方を含めることで、発生が最適化され、研究目標を追求する能力が制限されることはありません。 生着、移植片対宿主病、免疫再構築、およびドナー/宿主キメリズムのパターンは、主に準備療法と移植戦略によって決定され、患者コホート内で大きく異なるべきではありません。

コンディショニング レジメンでは、シクロホスファミドとフルダラビンの中用量を選択して、治療に関連する罹患率と死亡率を増加させることなく移植片拒絶反応の発生率を最小限に抑えようとしました。 MacKinnon らの研究に基づいて、CAMPATH-1H を準備レジメンに追加して、GVHD の発生率をさらに低下させ、ドナー幹細胞の生着を促進します。 このレジメンに続いて、循環レベルCAMPATHは移植後数週間存在し、ドナーT細胞を過度に枯渇させるだけでなく、ドナー移植片からDC集団を排除する可能性があります。 移植後の免疫再構成を改善し、感染と再発のリスクを制限するために、低用量のCAMPATHを選択し、移植後の一連の時点でレベルを追跡します.

試験の主要なエンドポイントには、次の定義が含まれます。1) 治療に関連する毒性プロファイルと移植後の造血回復 2) CMV 感染の発生率と重症度、および急性および慢性 GVHD 3) DC および T 細胞集団の表現型および機能的特徴移植後; 4) DC および T 細胞集団におけるドナー/ホスト キメリズムのパターンと、GVHD との相関。 副次評価項目として、1 年および 2 年の DFS および OS が決定されます。