Transplante de células-tronco alogênicas não mieloablativas de doador não aparentado compatível com HLA para o tratamento de distúrbios hematológicos

Transplante alogênico e o efeito enxerto versus doença Nas últimas três décadas, o transplante de enxertos alogênicos de medula emergiu como uma terapia eficaz única para pacientes com malignidades hematológicas, síndromes de insuficiência medular e outras doenças genéticas e adquiridas letais da hematopoiese.1-9 O transplante alogênico resulta potencialmente em resultados curativos para pacientes com leucemia aguda, leucemia mielóide crônica, anemia aplástica e malignidades linfoides para os quais as terapias padrão podem não ser eficazes. O efeito antitumoral mediado por linfócitos alogênicos é um fator essencial na eliminação da doença residual pós-transplante e na prevenção de recidivas subsequentes.10-14 Numerosas observações em pacientes submetidos a transplante alogênico de medula óssea para malignidades hematológicas demonstraram evidências convincentes de um efeito enxerto versus doença (GVD) mediado por linfócitos presentes no enxerto doador. Evidências de suporte para a importância desse fenômeno incluem: 1) as taxas de recaída de receptores de TMO singênico são maiores do que em receptores alogênicos; 2) receptores de BMT alogênico que não desenvolvem doença do enxerto contra hospedeiro (GVHD) têm uma taxa de recaída significativamente maior do que receptores de BMT alogênico que desenvolvem GVHD; 3) remissões completas foram observadas em pacientes com doença recidivante após TMO alogênico em associação com surtos de GVHD; 4) receptores de BMT com depleção de células T, um método de profilaxia de GVHD, recaem com mais frequência do que receptores de BMT sem células T depletadas; e 5) o uso de um enxerto de medula não relacionado em TMO alogênico com depleção de células T e sem depleção de células T está associado a uma incidência reduzida de recaída.

A evidência mais direta para o papel dos linfócitos alogênicos na mediação de um efeito antitumoral tem sido que os pacientes que apresentam recidiva após o transplante alogênico podem ser tratados com sucesso pela infusão de leucócitos do doador.15-22 Resumindo a experiência europeia, Kolb et al relataram que mais de 80% dos pacientes com LMC que recidivam para a fase crônica após o transplante podem atingir uma segunda remissão completa após a infusão de leucócitos do doador no tratamento da recidiva da LMC após o transplante. Remissões completas com o uso de DLI para o tratamento de leucemias agudas recidivantes, leucemia linfocítica crônica, síndromes mielodisplásicas, mieloma múltiplo e policitemia vera, embora inferiores às observadas na LMC, foram bem demonstradas por vários grupos. Além disso, um potente efeito enxerto versus doença associado ao transplante alogênico e à infusão de leucócitos do doador foi observado em pacientes com linfoma não-Hodgkin e mieloma múltiplo.23-25 Assim, o transplante alogênico oferece uma abordagem eficaz única para erradicar a malignidade hematológica, na qual a terapia mieloablativa resulta em citorredução profunda do tumor e os linfócitos doadores subsequentemente eliminam a doença residual mínima por meio de mecanismos imunológicos.

Limitações na aplicação de transplante alogênico O uso de BMT alogênico tem sido limitado pela significativa morbidade e mortalidade relacionadas ao tratamento associadas a este procedimento. Os pacientes muitas vezes apresentam disfunção orgânica significativa como resultado da toxicidade relacionada ao regime. Doença do enxerto versus hospedeiro moderada a grave ocorre em aproximadamente 40% dos pacientes submetidos a transplantes convencionais de irmãos compatíveis e aumenta a incidência em pacientes mais velhos e naqueles que recebem enxertos não relacionados ou incompatíveis.26-28 As infecções oportunistas devido à disfunção imunológica continuam sendo uma importante fonte de morbidade e mortalidade, principalmente em pacientes idosos. A aplicação do transplante alogênico é, portanto, restrita a pacientes mais jovens com função orgânica subjacente normal. Como a idade média de muitas malignidades hematológicas pode exceder 60 anos, a maioria dos pacientes com esses distúrbios não é considerada candidata a esse procedimento.

A dificuldade na aplicação do transplante alogênico em pacientes com neoplasias hematológicas é particularmente destacada em pacientes com neoplasias linfoides, como mieloma múltiplo, leucemia linfocítica crônica e linfoma de baixo grau. Esses distúrbios são incuráveis ​​com quimioterapia de dose padrão, mas podem seguir um curso relativamente indolente por vários anos antes que os pacientes desenvolvam doença quimiorresistente progressiva. O transplante alogênico tem sido associado à sobrevida livre de doença a longo prazo nesses ambientes, mas está associado a uma alta incidência de mortalidade relacionada ao transplante inicial. Estratégias para limitar a toxicidade relacionada ao transplante são essenciais para traduzir a diminuição da incidência de recaída em uma melhora na sobrevida global nessa população de pacientes.

Transplante alogênico não mieloablativo Uma abordagem para limitar a toxicidade do transplante alogênico tem sido o uso de regimes não mieloablativos precedendo a infusão de células alogênicas.29-33 Com esta estratégia, os pacientes recebem terapia imunossupressora que permite o enxerto de células doadoras sem a erradicação imediata da hematopoiese do paciente. O mecanismo primário pelo qual a doença subjacente é erradicada não é através da citorredução mediada por quimioterapia, mas sim através do enxerto mediado por linfócitos do doador versus efeito tumoral. Como resultado, os pacientes experimentam muito menos toxicidade relacionada ao regime. Portanto, a adoção dessa estratégia pode permitir o uso do transplante alogênico em contextos de doenças e populações de pacientes para os quais não era prontamente aplicável no passado.

Nos últimos anos, o uso de transplante não mieloablativo expandiu-se rapidamente. Vários regimes de condicionamento de intensidade reduzida foram desenvolvidos, incluindo fludarabina e ciclofosfamida; fludarabina e melfalano; fludarabina, globulina anti-timócito e bussulfano em dose baixa; e fludarabina e TCE de baixa dose. Os investigadores demonstraram a viabilidade desta abordagem de tratamento com a maioria dos pacientes demonstrando enxerto do doador, diminuição da toxicidade relacionada ao regime e regressão da doença mediada pelo enxerto. Em alguns estudos, os pacientes demonstram um período de quimerismo misto doador/hospedeiro, no qual a infusão de linfócitos do doador está associada à obtenção do quimerismo completo do doador.

Embora a toxicidade relacionada ao regime diminua após regimes de condicionamento intensivo reduzidos, a doença do enxerto contra o hospedeiro e as infecções oportunistas continuam sendo uma fonte significativa de morbidade e mortalidade após o transplante alogênico não mieloablativo. O impacto do transplante não mieloablativo na reconstituição imunológica não foi totalmente definido. A persistência de células apresentadoras de antígenos do hospedeiro no período pós-transplante pode aumentar a incidência de DECH devido à apresentação de aloantígenos às células T do doador. Em contraste, a imunidade celular residual do hospedeiro pode fornecer proteção aprimorada contra patógenos infecciosos e permitir uma educação mais rápida dos linfócitos doadores. É digno de nota que as infecções por CMV permanecem comuns nessa população, mas se apresentam mais tarde no período pós-transplante, caracteristicamente após a obtenção do quimerismo total do doador.34

Transplante alogênico não mieloablativo em conjunto com terapia CAMPATH Uma abordagem para reduzir a incidência de GVHD após transplante não mieloablativo é a adição de CAMPATH ao regime preparativo para esgotar as células T tanto do receptor quanto do enxerto recebido.35 CAMPATH-1H (Alemtuzumab) é um anticorpo monoclonal humanizado derivado de DNA recombinante dirigido contra a glicoproteína da superfície celular, CD52; produzido em suspensão de células de mamíferos (ovário de hamster chinês).36-39 Campath-1H é indicado para o tratamento de leucemia linfocítica crônica de células B em pacientes que foram tratados com agentes alquilantes e falharam na terapia com fludarabina. Campath-1H tem sido usado em pacientes com neutropenia autoimune, linfoma não-Hodgkin, artrite reumatóide e vasculite. Também tem sido usado para prevenir a doença do enxerto contra o hospedeiro em pacientes que receberam transplante de células-tronco. A profilaxia da DECH foi apenas com ciclosporina A.

Mackinnon et al investigaram um regime de condicionamento não mieloablativo em 47 pacientes com malignidades hematológicas recebendo células-tronco alogênicas da medula óssea de doadores não aparentados compatíveis.40 A maioria dos pacientes apresentava características de alto risco, incluindo falha em um transplante anterior (29 indivíduos). Vinte dos transplantes foram incompatíveis para alelos HLA classe I e/ou classe II. Eles adicionaram CAMPATH-1H a um regime preparativo de fludarabina e melfalano e administraram hastes sanguíneas periféricas mobilizadas com GCSF ou medula óssea não manipulada de doadores não aparentados compatíveis. A falha primária do enxerto ocorreu em apenas 2 dos 44 pacientes avaliáveis ​​(4,5%). Estudos de quimerismo em 34 pacientes indicaram que a maioria (85,3%) atingiu o quimerismo total inicial do doador. Apenas 3 pacientes desenvolveram DECH aguda grau III a IV, e nenhum paciente desenvolveu DECH crônica extensa. A probabilidade estimada de mortalidade sem recaída no dia 100 foi de 14,9% (intervalo de confiança de 95% [IC], 4,7%-25,1%). Com um acompanhamento médio de 344 dias (intervalo, 79-830), a sobrevida global e livre de progressão em 1 ano foi de 75,5% (95% CI, 62,8%-88,2%) e 61,5% (95% CI, 46,1%-76,8%), respectivamente. Posteriormente, foi relatado que um subconjunto significativo de pacientes demonstrou evidência de reativação de CMV.41 No entanto, a presença de CMV não afetou negativamente a sobrevida. Embora os investigadores tenham notado a necessidade de um acompanhamento mais longo dessa coorte, eles sentiram que esse regime preparativo incorporando CAMPATH-1H in vivo estava associado a enxerto durável e toxicidade mínima relacionada ao tratamento.

Reconstituição imune após transplante alogênico O transplante alogênico está associado a um período de disfunção imunológica que persiste caracteristicamente por pelo menos 1 ano após o transplante.42,43 A recuperação imunológica depende da reconstituição dos elementos da imunidade humoral e celular e sua reeducação no receptor do transplante. É particularmente retardado em receptores de um enxerto não relacionado ou com depleção de células T. O período pós-transplante é caracterizado por níveis reduzidos de células T auxiliares, uma inversão associada da razão C4:CD8 e o embotamento das respostas das células T a estímulos mitogênicos e antígenos de memória.44-46 A disfunção imune humoral está associada à perda dos níveis de anticorpos protetores contra patógenos bacterianos e virais, diminuição dos níveis de imunoglobulinas circulantes, particularmente do subtipo IgG2, e complexidade reduzida no padrão do rearranjo do gene da imunoglobulina.47,48

Células dendríticas e reconstituição imune É provável que a natureza da recuperação de células apresentadoras de antígeno, como células dendríticas, desempenhe um papel essencial na reconstituição da imunidade pós-transplante e na tolerância do hospedeiro/doador. As células dendríticas (DC) formam uma rede complexa de células apresentadoras de antígenos que desempenham um papel vital na indução da imunidade primária, bem como na modulação da tolerância.49.50 As DC são as células apresentadoras de antígenos mais potentes e são as únicas capazes de induzir respostas imunes primárias contra novos antígenos através da rica expressão de moléculas coestimuladoras e de adesão. As DC geradas a partir de linhagens não mieloides ou em um estado imaturo podem mediar a tolerância imunológica e direcionar as respostas das células T para um fenótipo TH2. Populações distintas de CD foram identificadas no sangue periférico que são diferenciadas pela presença de marcadores mielóides (CD11c) ou plasmocitóides (CD123).51,52 As células DC2 (plasmocitoides) são caracterizadas pela expressão de citocinas do tipo 2 e, portanto, iniciam uma resposta Th2, enquanto as células DC1 (mieloides) iniciam a resposta de citocinas Th1. DC isoladas de pacientes com malignidade demonstram deficiências funcionais que potencialmente contribuem para a falta de reconhecimento do tumor pela imunidade do hospedeiro. Pouco se sabe sobre o enxerto de DC ou características fenotípicas e funcionais após o transplante alogênico. É provável que as interações de DC com populações efetoras sejam únicas após condicionamento não mieloablativo, dada a presença de quimerismo misto de doador/receptor que pode caracterizar o período pós-transplante.

Em um modelo murino, Shlomchik et al demonstraram que a persistência de células apresentadoras de antígeno do hospedeiro após o transplante estava associada ao desenvolvimento de GVHD.53 Neste modelo, as DC do hospedeiro capazes de apresentar antígenos de histocompatibilidade menores para células T doadoras infundidas potencialmente iniciam a ativação de células T e uma cascata de citocinas Th-1 associada implicada na patogênese de aGVHD. Os níveis relativos de subconjuntos de DC1/DC2 no enxerto hematopoiético correlacionam-se fortemente com a incidência de doença do enxerto versus hospedeiro e incidência de recaída. A mobilização do caule mediada por G-CSF está associada a níveis aumentados de populações de DC2.54 Em um modelo animal, a infusão de esplenócitos e medula óssea de doadores tratados com G-CSF foi associada ao surgimento de um fenótipo DC2 e, portanto, tolerância.55 Em um estudo de pacientes submetidos a transplante alogênico, a presença de aumento do número de células DC2 no enxerto hematopoiético foi associada a uma diminuição na GVHD e aumento na recaída e piores resultados.56 O impacto do quimerismo DC, padrões de reconstituição e presença de populações DC1 e DC2 após transplante alogênico não mieloablativo não foi bem estudado. Estudos recentes demonstraram que o CD52 é expresso por algumas populações de DC e sugerem que a terapia CAMPATH pode impactar a apresentação do antígeno pelo esgotamento das populações de DC do hospedeiro.57-59 A depleção de DC derivada do hospedeiro pode diminuir a incidência de GVHD, enquanto a presença de DC do doador é provavelmente essencial para a reconstituição da imunidade celular.

No estudo proposto, pretendemos examinar a aplicação de um regime preparatório baseado em CAMPATH em pacientes com neoplasias hematológicas submetidos a transplante alogênico não mieloablativo de um doador não aparentado. O estudo envolverá pacientes que, de outra forma, não seriam candidatos a um regime de condicionamento mieloablativo convencional devido à idade ou disfunção de órgãos e que não possuem doadores irmãos com HLA compatível. Também incluirá pacientes que sofrem de malignidades linfóides, como linfoma de baixo grau, LLC e mieloma múltiplo, que experimentaram mortalidade inaceitavelmente alta relacionada ao transplante com transplante alogênico convencional. A inclusão de malignidades hematológicas mielóides e linfóides na coorte do estudo otimizará o acúmulo e não limitará a capacidade de perseguir os objetivos do estudo. Padrões de enxerto, doença do enxerto versus hospedeiro, reconstituição imunológica e quimerismo doador/hospedeiro são determinados principalmente pelo regime preparatório e estratégia de transplante e não devem diferir consideravelmente dentro da coorte de pacientes.

Para o regime de condicionamento, escolhemos uma dose intermediária de ciclofosfamida e fludarabina na tentativa de minimizar a incidência de rejeição do enxerto sem aumentar a frequência de morbidade e mortalidade relacionadas ao tratamento. Com base no trabalho de MacKinnon et al, adicionaremos CAMPATH-1H ao regime preparatório para diminuir ainda mais a incidência de GVHD e promover o enxerto de células-tronco doadoras. Seguindo esse regime, os níveis circulantes de CAMPATH estão presentes por várias semanas após o transplante e podem esgotar excessivamente as células T do doador, bem como eliminar as populações de DC do enxerto do doador. Em um esforço para melhorar a reconstituição imunológica pós-transplante e limitar os riscos de infecção e recaída, escolhemos uma dose mais baixa de CAMPATH e seguiremos os níveis em pontos de tempo seriais pós-transplante.

Os principais objetivos do estudo incluirão a definição de: 1) o perfil de toxicidade relacionado ao tratamento e a recuperação hematopoiética pós-transplante 2) a incidência e gravidade da infecção por CMV e GVHD aguda e crônica 3) as características fenotípicas e funcionais das populações de DC e células T pós-transplante; e 4) os padrões de quimerismo doador/hospedeiro em DC e populações de células T e sua correlação com GVHD. Como endpoint secundário, serão determinados DFS e OS de 1 e 2 anos.