来自 HLA 匹配的无关供体的非清髓性同种异体干细胞移植用于治疗血液病

同种异体移植和移植物抗病效应 在过去的三十年里，同种异体骨髓移植物的移植已成为血液恶性肿瘤、骨髓衰竭综合征和其他致命的遗传性和获得性造血疾病患者的独特有效疗法。 1-9 对于标准疗法可能无效的急性白血病、慢性粒细胞白血病、再生障碍性贫血和淋巴恶性肿瘤患者，同种异体移植可能会带来治愈效果。 同种异体淋巴细胞介导的抗肿瘤作用是消除移植后残留疾病和防止随后复发的重要因素。 10-14 对接受同种异体骨髓移植治疗血液恶性肿瘤的患者进行的大量观察令人信服地证明了供体移植物中存在的淋巴细胞介导的移植物抗病 (GVD) 效应的证据。 这种现象重要性的支持性证据包括：1) 同基因 BMT 接受者的复发率高于同种异体接受者； 2) 未发生移植物抗宿主病 (GVHD) 的同种异体 BMT 接受者的复发率明显高于发生 GVHD 的同种异体 BMT 接受者； 3) 在同种异体 BMT 后伴有 GVHD 发作的复发性疾病患者中观察到完全缓解； 4) T 细胞耗尽 BMT（一种 GVHD 预防方法）的接受者比非 T 细胞耗尽 BMT 的接受者复发更频繁； 5) 在非 T 细胞耗尽和 T 细胞耗尽的同种异体 BMT 中使用不相关的骨髓移植与复发率降低有关。

同种异体淋巴细胞在介导抗肿瘤作用中的作用的最直接证据是，同种异体移植后经历复发的患者可以通过输注供体白细胞成功治疗。 15-22 总结欧洲经验，Kolb等报道，移植后复发至慢性期的CML患者中，80%以上可在移植后复发性CML输注供体白细胞后实现二次完全缓解。 使用 DLI 治疗复发性急性白血病、慢性淋巴细胞白血病、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤和真性红细胞增多症的完全缓解，虽然低于 CML 中所见，但几个小组已经很好地证明了这一点。 此外，在非霍奇金淋巴瘤和多发性骨髓瘤患者中观察到与同种异体移植和供体白细胞输注相关的有效移植物抗病效应。 23-25 因此，同种异体移植提供了一种独特有效的方法来根除血液恶性肿瘤，其中清髓性治疗导致显着的肿瘤细胞减少，供体淋巴细胞随后通过免疫机制消除微小残留病。

同种异体移植应用的局限性 同种异体 BMT 的使用受到与该程序相关的显着治疗相关发病率和死亡率的限制。 由于方案相关的毒性，患者通常会出现严重的器官功能障碍。 中度至重度移植物抗宿主病发生在大约 40% 的接受匹配同胞常规移植的患者中，并且老年患者和接受不相关或不匹配移植物的患者的发病率增加。 26-28 免疫功能障碍引起的机会性感染仍然是发病率和死亡率的主要来源，尤其是在老年患者中。 因此，同种异体移植的应用仅限于基础器官功能正常的年轻患者。 由于许多血液系统恶性肿瘤的中位年龄可能超过 60 岁，因此大多数患有这些疾病的患者不被视为该手术的候选者。

异基因移植在血液系统恶性肿瘤患者中的应用难度在多发性骨髓瘤、慢性淋巴细胞白血病和低度恶性淋巴瘤等淋巴系统恶性肿瘤患者中尤为突出。 这些疾病无法用标准剂量化疗治愈，但在患者发展为进行性化疗耐药性疾病之前，可能会经历数年相对缓慢的病程。 同种异体移植与这些环境中的长期无病生存相关，但与前期移植相关死亡率的高发生率相关。 限制移植相关毒性的策略对于将复发率降低转化为该患者群体总体存活率的改善至关重要。

非清髓性同种异体移植 一种限制同种异体移植毒性的方法是在输注同种异体细胞之前使用非清髓性方案。 29-33 通过这种策略，患者接受免疫抑制治疗，允许在不立即根除患者造血功能的情况下植入供体细胞。 根除潜在疾病的主要机制不是通过化疗介导的细胞减灭，而是通过供体淋巴细胞介导的移植物抗肿瘤效应。 因此，患者经历的与方案相关的毒性要小得多。 因此，采用这种策略可能允许在过去不易应用的疾病环境和患者人群中使用同种异体移植。

在过去的几年中，非清髓性移植的使用迅速扩大。 已经开发了几种降低强度的预处理方案，包括氟达拉滨和环磷酰胺；氟达拉滨和美法仑；氟达拉滨、抗胸腺细胞球蛋白和低剂量白消安；和氟达拉滨和低剂量 TBI。 研究人员已经证明了这种治疗方法的可行性，大多数患者证明了供体植入、方案相关毒性降低以及移植物介导的疾病消退。 在一些研究中，患者表现出一段时间的供体/宿主混合嵌合状态，其中供体淋巴细胞的输注与完全供体嵌合状态的实现有关。

尽管强化预处理方案减少后方案相关毒性降低，但移植物抗宿主病和机会性感染仍然是非清髓性同种异体移植后发病率和死亡率的重要来源。 非清髓性移植对免疫重建的影响尚未完全确定。 由于同种异体抗原呈递给供体 T 细胞，移植后宿主抗原呈递细胞的持续存在可能会增加 GVHD 的发生率。 相比之下，残留的宿主细胞免疫可以增强对传染性病原体的保护，并允许更快地培养供体淋巴细胞。 值得注意的是，CMV 感染在该人群中仍然很常见，但出现在移植后后期，其特征是在实现完全供体嵌合体后出现。 34

非清髓性同种异体移植与 CAMPATH 疗法相结合 一种降低非清髓性移植后 GVHD 发生率的方法是将 CAMPATH 添加到制备方案中，以耗尽来自接受者和即将到来的移植物的 T 细胞。 35 CAMPATH-1H (Alemtuzumab) 是一种重组 DNA 衍生的人源化单克隆抗体，针对细胞表面糖蛋白 CD52；在哺乳动物细胞（中国仓鼠卵巢）悬浮液中产生。 36-39 Campath-1H 适用于治疗接受烷化剂治疗且氟达拉滨治疗失败的 B 细胞慢性淋巴细胞白血病患者。 Campath-1H 已用于自身免疫性中性粒细胞减少症、非霍奇金淋巴瘤、类风湿性关节炎和血管炎患者。 它还被用于预防接受干细胞移植的患者发生移植物抗宿主病。 GVHD 预防是单独使用环孢菌素 A。

Mackinnon 等人在 47 名血液恶性肿瘤患者中研究了一种非清髓性预处理方案，这些患者接受来自匹配的无关供体的同种异体骨髓干细胞。 40 大多数患者具有高风险特征，包括之前的移植失败（29 人）。 20 个移植物与 HLA I 类和/或 II 类等位基因不匹配。 他们将 CAMPATH-1H 添加到氟达拉滨和美法仑的制备方案中，并施用 GCSF 动员的外周血干细胞或来自匹配的无关供体的未经处理的骨髓。 44 名可评估患者中只有 2 名 (4.5%) 发生原发性移植失败。 对 34 名患者的嵌合体研究表明，大多数 (85.3%) 获得了最初的完全供体嵌合体。 只有 3 名患者发展为 III 至 IV 级急性 GVHD，没有患者发展为慢性广泛性 GVHD。 第 100 天非复发死亡率的估计概率为 14.9%（95% 置信区间 [CI]，4.7%-25.1%）。 中位随访 344 天（范围，79-830 天），1 年总生存率和无进展生存率为 75.5%（95% CI，62.8%-88.2%） 和 61.5%（95% CI，46.1%-76.8%）， 分别。 随后有报道称，很大一部分患者表现出 CMV 再激活的证据。 41 然而，CMV 的存在并未对生存产生负面影响。 虽然研究人员注意到需要对该队列进行更长时间的随访，但他们认为这种结合体内 CAMPATH-1H 的制备方案与持久植入和最小的治疗相关毒性有关。

同种异体移植后的免疫重建 同种异体移植与一段时间的免疫功能障碍有关，这种功能障碍在移植后至少持续 1 年。 42,43 免疫恢复取决于体液和细胞免疫成分的重建及其在移植接受者体内的再教育。 它在无关或 T 细胞耗尽的移植物的接受者中特别延迟。 移植后时期的特征是辅助性 T 细胞水平下降、C4:CD8 比率的相关反转以及 T 细胞对促有丝分裂刺激和召回抗原的反应减弱。 44-46 体液免疫功能障碍与针对细菌和病毒病原体的保护性抗体水平降低、循环免疫球蛋白水平降低（尤其是 IgG2 亚型）以及免疫球蛋白基因重排模式的复杂性降低有关。 47,48

树突细胞和免疫重建 树突细胞等抗原呈递细胞的恢复性质可能在移植后免疫和宿主/供体耐受性的重建中发挥重要作用。 树突状细胞 (DC) 形成复杂的抗原呈递细胞网络，在诱导初级免疫和调节耐受性方面发挥重要作用。49.50 DC 是最有效的抗原呈递细胞，并且能够独特地诱导初级免疫反应通过共刺激分子和粘附分子的丰富表达来对抗新抗原。 从非骨髓谱系或未成熟状态产生的 DC 可能介导免疫耐受并指导 T 细胞对 TH2 表型的反应。 已在外周血中鉴定出不同的 DC 细胞群，这些细胞群通过髓样 (CD11c) 或浆细胞样 (CD123) 标记物的存在来区分。 51,52 DC2（浆细胞样）细胞的特征在于表达 2 型细胞因子，从而启动 Th2 反应，而 DC1（髓样）细胞启动 Th1 细胞因子反应。 从恶性肿瘤患者身上分离出的 DC 表现出功能缺陷，这可能导致宿主免疫无法识别肿瘤。 关于同种异体移植后的 DC 植入或表型和功能特征知之甚少。 鉴于存在可能表征移植后时期的混合供体/受体嵌合体，DC 与效应子群体的相互作用在非清髓性调节后可能是独一无二的。

在小鼠模型中，Shlomchik 等人证明移植后宿主抗原呈递细胞的持续存在与 GVHD 的发展相关。 53 在这个模型中，能够将次要组织相容性抗原呈递给输注的供体 T 细胞的宿主 DC 可能会启动 T 细胞活化和相关的 Th-1 细胞因子级联，这与 aGVHD 的发病机制有关。 造血移植物中 DC1/DC2 亚群的相对水平与移植物抗宿主病的发生率和复发率密切相关。 G-CSF 介导的干动员与 DC2 群体水平的增加有关。 54 在动物模型中，输注来自接受 G-CSF 处理的供体的脾细胞和骨髓与 DC2 表型的出现相关，因此与耐受性相关。 55 在一项针对接受同种异体移植的患者的研究中，造血移植物中 DC2 细胞数量增加与 GVHD 减少、复发增加和预后较差有关。 56 DC 嵌合体的影响、重建模式以及非清髓性同种异体移植后 DC1 和 DC2 群体的存在尚未得到充分研究。 最近的研究表明，CD52 由一些 DC 群体表达，并表明 CAMPATH 疗法可能通过耗尽宿主的 DC 群体来影响抗原呈递。 57-59 耗尽宿主来源的 DC 可能会降低 GVHD 的发生率，而供体 DC 的存在可能对细胞免疫的重建至关重要。

在拟议的研究中，我们打算检查基于 CAMPATH 的制备方案在血液恶性肿瘤患者中的应用，这些患者正在接受无关供体的非清髓性同种异体干细胞移植。 该研究将涉及因年龄或器官功能障碍而不适合传统清髓性预处理方案的患者，以及没有 HLA 匹配的同胞供体的患者。 它还将包括患有淋巴恶性肿瘤的患者，如低度淋巴瘤、CLL 和多发性骨髓瘤，这些患者在传统同种异体移植中经历了不可接受的高移植相关死亡率。 在研究队列中包括骨髓和淋巴血液恶性肿瘤将优化应计，并且不会限制追求研究目标的能力。 植入模式、移植物抗宿主病、免疫重建和供体/宿主嵌合体主要由准备方案和移植策略决定，在患者队列中不应有显着差异。

对于预处理方案，我们选择了中等剂量的环磷酰胺和氟达拉滨，试图在不增加治疗相关发病率和死亡率的情况下尽量减少移植排斥反应的发生率。 基于 MacKinnon 等人的工作，我们将在制备方案中加入 CAMPATH-1H，以进一步降低 GVHD 的发生率并促进供体干细胞植入。 按照这种方案，CAMPATH 循环水平在移植后存在数周，可能会过度消耗供体 T 细胞并从供体移植物中消除 DC 群体。 为了改善移植后免疫重建并限制感染和复发的风险，我们选择了较低剂量的 CAMPATH，并将在移植后连续时间点跟踪水平。

试验的主要终点将包括定义：1) 治疗相关的毒性特征和移植后造血恢复 2) CMV 感染和急性和慢性 GVHD 的发生率和严重程度 3) DC 和 T 细胞群的表型和功能特征移植后；和 4) DC 和 T 细胞群中的供体/宿主嵌合模式及其与 GVHD 的相关性。 作为次要终点，将确定 1 年和 2 年的 DFS 和 OS。