原発性硬化性胆管炎の治療のための糞便微生物叢移植。

背景と意義:

原発性硬化性胆管炎 (PSC) は、肝内および/または肝外胆管の炎症性および線維性破壊を特徴とする進行性の慢性胆汁うっ滞性肝疾患です。 PSC は、胆汁性肝硬変、門脈圧亢進症、および肝不全に進行します (1) 。 これは肝移植の一般的な適応症です。 最大 90% の患者で、潰瘍性大腸炎またはクローン病も存在します (2) 。 潰瘍性大腸炎の治療に使用されるスルファサラジン、コルチコステロイド、アザチオプリンまたは 6-メルカプトプリンなどの薬剤は、炎症の軽減や PSC の寛解には効果がありません (3) 。 他の抗炎症剤に関する多くの研究では、何の効果も実証されていません。 標準的な用量では、ウルソデオキシコール酸 (UDCA) は病気の進行を遅らせるのに有益かもしれませんが、最近の研究では、高用量の UDCA は効果がないだけでなく、有害である可能性もあることが示されました (4) 。 現在、PSC に有効であることが示されている医学的治療はなく、この適応症に対して FDA の承認を得た治療法もありません。

細菌成分が異常な免疫応答を刺激し、その結果、PSC に見られる胆道炎症が持続する可能性があると仮定されています。 細菌は、異常で炎症を起こした腸粘膜を横切って門脈系に転座することにより、肝臓と胆道系へのアクセスを獲得します (5) 。 研究では、PSC 患者では門脈菌血症のリスクが高いことが示されています。 動物モデルは、腸内細菌叢異常症が PSC のさまざまな特徴を伴う肝胆道炎症を引き起こす可能性があることを示しています (6) 。 その後、細菌が PSC に特徴的な病理を誘発する可能性のある経路は推測の域を出ません。

細菌はコロニー形成を通じて直接的な損傷を引き起こす可能性がありますが、研究では特定の病原体や一貫した細菌のセットは特定されていません. 別の潜在的な経路は、特定の一連の細菌が、胆道系に有害なデオキシコール酸やリトコール酸などの二次胆汁酸を生成する可能性があります (7) 。 最近、非胆汁うっ滞性対照と比較して、PSC患者の血清胆汁酸組成が変化していることを発見しました。 PSC 患者の UDCA による治療は、有毒な一次胆汁酸であるケノデオキシコール酸の濃度を低下させますが、有毒な二次胆汁酸であるリトコール酸も増加させます (アブストラクト DDW 2014)。 腸内微生物叢の変化は、この損傷を最小化または排除する可能性があります.

PSC の治療に抗生物質を使用した経験は限られています。 メトロニダゾールは、肝機能検査の改善をもたらすことが示されています (8) 。 経口バンコマイシンも有望な治療法として進歩しています (9) 。 3 人の小児患者の最初の報告と、その後の 14 人の小児における少量の制御されていない一連の経口バンコマイシンでは、肝臓の検査と症状の改善が示されました (10, 11) 。 我々は最近、経口バンコマイシンをPSCの成人10人に投与した研究を完了し、血清アルカリホスファターゼレベルに軽度の改善が見られました（Abstract DDW 2011）。

糞便移植または糞便微生物叢移植としても知られる糞便バイオセラピー (FBT) は、ドナーの糞便フローラ (細菌) をレシピエントの結腸に移すことを伴います。 累積治癒率が 90% を超え、有害事象が最小限であることから、クロストリジウム ディフィシル 3 感染の再発に対する標準治療として広く受け入れられるようになりました (12) 。 C. diff 感染では、抗生物質への事前の暴露により、正常な結腸フローラが減少し、C. diff 生物が増殖して毒素を放出することが可能になります (13) 。 この細菌環境は、IBD 患者に見られる微生物多様性の大きな変化に似ています。 興味深いことに、IBD 患者が C. diff の FBT を受けると、 腸内フローラが腸内免疫系に強い影響を与えているという考えを裏付けるものであり、その結果は優れています (14) 。 現在、再発性および難治性の c.difficle 感染症に対する強力な FMT 臨床プログラムがあり、治癒率は 90% を超えています。 最近、クローン病における FMT の使用に関する非盲検臨床試験にも参加しました。

PSC 患者の場合、糞便微生物叢移植は、LFT の改善と肝硬変への進行の遅延につながる肝胆道炎症につながった dysbiosis を修正すると仮定します。

具体的な目的:

特定の目的 1: 16s リボソーム RNA シーケンスを介して、送達モダリティ (大腸内視鏡検査とカプセル) を比較することにより、炎症性腸疾患の有無にかかわらず、原発性硬化症性胆管炎患者の腸内マイクロバイオームに対する糞便微生物叢移植の影響を判断します。

仮説: 糞便微生物叢移植は、ドナー便からの細菌に対応する患者の微生物叢の持続的な再増殖をもたらす.

特定の目的 2: FMT を受ける PSC 患者の臨床反応を評価し、送達方法 (大腸内視鏡検査とカプセル) を比較します。

仮説: 糞便微生物叢移植により、PSC 患者の肝臓の生化学が 50% 減少します。

特定の目的 3: 胆汁酸塩のメタボロミクスを、糞便微生物叢移植に対する臨床反応の治療バイオマーカーとして評価します。

仮説：有毒な二次胆汁酸（リトコール酸およびデオキシコール酸）の産生の減少は、糞便微生物叢療法に対する臨床反応と相関する

主要な生理学的エンドポイント:

12

1. 16s リボソーム RNA を使用してベースラインと比較した場合の、FMT 後 12 週間でのレシピエントの糞便微生物多様性。

主要な臨床エンドポイント

1. 主要な研究のエンドポイントは、ベースラインと比較した、治療の 3 か月後の血清肝臓生化学の平均変化です。 治療の成功は、血清アルカリホスファターゼ、総ビリルビン、アラニンアミノトランスフェラーゼ (ALT)、またはアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ (AST) の 50% 以上の改善として定義されました。

二次エンドポイント メタボロミクス: サンプルの胆汁酸塩プロファイルおよび関連する糞便マイクロバイオームのコミュニティ構造は、宿主と腸内微生物叢の間の相互作用の尺度として評価されます。 糞便と血清は、ブロード研究所のメタボロミクス プラットフォームを使用して、胆汁酸を対象として分析されます。 サンプルはブロード研究所に送られ、そこで液体クロマトグラフィータンデム質量分析（LC-MS）を使用して、糞便上清中の内因性胆汁酸塩とその代謝産物レベルを測定します。 水溶性代謝産物は、Saric らによって記述されているように糞便から抽出されますが、脂質は、イソプロパノールを使用して凍結乾燥サンプルから抽出されます。 水溶性代謝物は、イオンペアクロマトグラフィーおよび親水性相互作用クロマトグラフィー法を使用して測定され、脂質および胆汁酸は、C4およびC18逆相クロマトグラフィー法を使用して測定されます。 MultiQuant ソフトウェア (AB SCIEX) は、自動ピーク統合および統計分析前のピーク品質の手動レビューに使用されます。 GenePattern (Broad Institute) および IPA (Ingenuity Systems) ソフトウェアを使用して、結果を分析および視覚化します。

臨床エンドポイント:

1. 0 週目から 1、4、8、12 週目までの Harvey Bradshaw Index (HBI) および PBC 40 スコアの平均変化。
2. ベースラインと比較した 12 週目のメイヨー リスク スコアの平均変化。 PSC のメイヨー リスク スコア (MRS) は、次の式を使用して計算されます。 g/dL)) + (0.5380 * LN(IU/L の AST) + (1.2426 * (静脈瘤出血のポイント)) メイヨー リスク スコアが 0 以下の場合、「低」リスク グループに属します。 . Mayo リスク スコアが 0 より大きく 2 未満の場合、「中間」リスク グループに属します。 Mayo リスク スコアが 2 より大きい場合は、「高」リスク グループに属しています。

安全性エンドポイント: 1、4、8、12、および 24 週での有害事象の数と性質