Transplante de Microbiota Fecal para o Tratamento da Colangite Esclerosante Primária.

Antecedentes e Significado:

A colangite esclerosante primária (CEP) é uma doença hepática colestática crônica progressiva caracterizada por destruição inflamatória e fibrótica dos ductos biliares intra-hepáticos e/ou extra-hepáticos. A CEP evoluirá para cirrose biliar, hipertensão portal e insuficiência hepática (1) . É uma indicação comum para transplante de fígado. Em até 90% dos pacientes, também haverá colite ulcerativa ou doença de Crohn (2) . As medicações utilizadas para o tratamento da colite ulcerativa, como sulfasalazina, corticosteróides e azatioprina ou 6-mercaptopurina, não têm sido eficazes em reduzir a inflamação ou promover a remissão da CEP (3) . Uma série de estudos de outros agentes anti-inflamatórios falharam em demonstrar qualquer benefício. Na dosagem padrão, o ácido ursodesoxicólico (UDCA) pode ser benéfico em retardar a progressão da doença, embora um estudo recente tenha mostrado que altas doses de UDCA não são apenas ineficazes, mas também podem ser prejudiciais (4) . Atualmente, não há terapia médica que tenha se mostrado eficaz na CEP e nenhuma terapia obteve a aprovação do FDA para essa indicação.

Foi postulado que os componentes bacterianos podem estimular uma resposta imune aberrante, resultando na perpetuação da inflamação biliar observada na CEP. As bactérias obtêm acesso ao fígado e à árvore biliar através da translocação através de uma mucosa intestinal anormal e inflamada para o sistema venoso portal (5) . Estudos demonstraram um risco aumentado de bacteremia venosa portal em pacientes com CEP. Modelos animais demonstraram que a disbiose entérica pode levar à inflamação hepatobiliar com várias características da CEP (6) . As vias pelas quais as bactérias podem induzir a patologia característica da PSC são especulativas.

As bactérias podem causar lesões diretas por meio da colonização, embora os estudos não tenham identificado nenhum patógeno específico ou um conjunto consistente de bactérias. Outra via potencial pode ser que um determinado conjunto de bactérias gere ácidos biliares secundários, como o ácido desoxicólico e o ácido litocólico, que são prejudiciais ao sistema biliar (7) . Recentemente, encontramos uma composição alterada dos ácidos biliares séricos em pacientes com CEP em comparação com controles não colestáticos. O tratamento com UDCA em pacientes com CEP diminui a concentração do ácido biliar primário tóxico quenodesoxicólico, mas também aumentou o ácido biliar secundário tóxico ácido litocólico (Abstract DDW 2014). A alteração da microbiota intestinal pode minimizar ou eliminar essa lesão.

A experiência no uso de antibióticos no tratamento da CEP é limitada. O metronidazol demonstrou resultar em melhora nos testes de função hepática (8) . A vancomicina oral também foi avançada como uma terapia potencialmente promissora (9) . Um relato inicial de três pacientes pediátricos e uma subseqüente pequena série não controlada de vancomicina oral em 14 crianças mostraram melhora nos testes hepáticos e sintomas (10, 11). Recentemente, concluímos um estudo de vancomicina oral administrada a 10 adultos com CEP que encontrou uma leve melhora nos níveis séricos de fosfatase alcalina (Abstract DDW 2011).

A Bioterapia Fecal (FBT), também conhecida como transplante fecal ou transplante de microbiota fecal, envolve a transferência da flora fecal de um doador (bactérias) para o cólon de um receptor. Tornou-se amplamente aceito como o padrão de tratamento para infecção recorrente por Clostridium difficile 3, com uma taxa cumulativa de cura >90% e eventos adversos mínimos (12) . Na infecção por C. diff, a exposição prévia a antibióticos diminui a flora colônica normal, permitindo que o organismo C. diff prolifere e libere a toxina (13) . Esse ambiente bacteriano é semelhante às principais mudanças na diversidade microbiana observadas em pacientes com DII. Curiosamente, quando pacientes com DII recebem FBT para C. diff. infecções, seus desfechos são excelentes, reforçando a noção de que a flora entérica exerce forte influência no sistema imune entérico (14) . Atualmente, temos um programa clínico FMT robusto para infecções recorrentes e refratárias por c.difficle com uma taxa de cura > 90%. Também participamos recentemente de um ensaio clínico aberto para o uso de FMT na doença de crohn.

Nossa hipótese é que, para pacientes com CEP, o transplante de microbiota fecal corrigirá uma disbiose que levou à inflamação hepatobiliar, levando à melhora dos testes da função hepática e progressão lenta para cirrose.

Objetivos Específicos:

Objetivo Específico 1: Determinar o impacto do transplante de microbiota fecal no microbioma intestinal de pacientes com colangite esclerose primária com e sem doença inflamatória intestinal via sequenciamento de RNA ribossômico 16s comparando as modalidades de entrega (colonoscopia e cápsulas).

Hipótese: O transplante de microbiota fecal resultará em uma repopulação sustentada do microbioma do paciente que corresponde às bactérias das fezes do doador.

Objetivo Específico 2: Avaliar a resposta clínica em pacientes com CEP recebendo FMT comparando as modalidades de administração (colonoscopia e cápsulas).

Hipótese: O transplante de microbiota fecal levará a uma redução de 50% na bioquímica hepática em pacientes com CEP.

Objetivo Específico 3: Avaliar a metabolômica dos sais biliares como biomarcador terapêutico para resposta clínica ao transplante de microbiota fecal.

Hipótese: Uma diminuição na produção de ácidos biliares secundários tóxicos (ácido litocólico e desoxicólico) se correlacionará com a resposta clínica à terapia da microbiota fecal

Ponto final fisiológico primário:

12

1. Diversidade microbiana fecal do receptor em 12 semanas após o FMT, quando comparada com a linha de base usando o RNA ribossômico 16s.

Ponto Final Clínico Primário

1. O ponto final primário do estudo é a alteração média das bioquímicas do fígado sérico após 3 meses de tratamento em comparação com a linha de base. O sucesso do tratamento foi definido como uma melhora na fosfatase alcalina sérica, bilirrubina total, alanina aminotransferase (ALT) ou aspartato aminotransferase (AST) em 50% ou mais.

Pontos finais secundários Metabolômica: Os perfis de sais biliares das amostras e a estrutura da comunidade associada do microbioma fecal serão avaliados como uma medida da interação entre o hospedeiro e a microbiota intestinal. As fezes e o soro serão analisados ​​usando a plataforma metabolômica do Broad Institute, visando os ácidos biliares. As amostras serão enviadas para o Broad Institute, onde usaremos cromatografia líquida tandem espectrometria de massa (LC-MS) para medir os sais biliares endógenos e seus níveis de metabólitos no sobrenadante fecal. Os metabólitos hidrossolúveis serão extraídos das fezes conforme descrito por Saric et al, enquanto os lipídios serão extraídos das amostras lipofilizadas utilizando isopropanol. Metabólitos solúveis em água serão medidos usando métodos de cromatografia de pareamento iônico e cromatografia de interação hidrofílica, e lipídios e ácidos biliares serão medidos usando métodos de cromatografia de fase reversa C4 e C18. O software MultiQuant (AB SCIEX) será usado para integração de pico automatizada e revisão manual da qualidade do pico antes das análises estatísticas. Os softwares GenePattern (Broad Institute) e IPA (Ingenuity Systems) serão usados ​​para analisar e visualizar os resultados.

Desfechos Clínicos:

1. Alteração média no Índice de Harvey Bradshaw (HBI) e pontuação PBC 40 entre a semana 0 e as semanas 1, 4, 8 e 12. Porcentagem de pacientes em remissão clínica (aqueles com pontuação de HBI na semana 12
2. Mudança média na pontuação de risco de Mayo na semana 12 em comparação com a linha de base. O Mayo Risk Score (MRS) para CEP é calculado com base na seguinte fórmula: risco = (0,0295 * (idade em anos)) + (0,5373 * LN (bilirrubina total em mg/dL)) - (0,8389 * (albumina sérica em g/dL)) + (0,5380 * LN(AST em UI/L) + (1,2426 * (pontos para sangramento varicoso)) Se o seu Índice de Risco Mayo for menor ou igual a 0, então você está no grupo de risco "baixo" . Se sua pontuação de risco de Mayo for maior que 0, mas menor que 2, você está no grupo de risco "intermediário". Se sua pontuação de risco de Mayo for maior que 2, você está no grupo de risco "alto".

Pontos finais de segurança: número e natureza dos eventos adversos nas semanas 1, 4, 8, 12 e 24