Trasplante de microbiota fecal para el tratamiento de la colangitis esclerosante primaria.

Antecedentes y significado:

La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad hepática colestásica crónica y progresiva caracterizada por la destrucción inflamatoria y fibrótica de los conductos biliares intrahepáticos y/o extrahepáticos. La CEP progresará a cirrosis biliar, hipertensión portal e insuficiencia hepática (1) . Es una indicación común para el trasplante de hígado. Hasta en el 90% de los pacientes se presentará también colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn (2) . Los medicamentos utilizados para el tratamiento de la colitis ulcerosa, como la sulfasalazina, los corticoides y la azatioprina o la 6-mercaptopurina, no han sido eficaces para reducir la inflamación o provocar la remisión de la CEP (3) . Varios estudios de otros agentes antiinflamatorios no han podido demostrar ningún beneficio. En dosis estándar, el ácido ursodesoxicólico (UDCA) puede ser beneficioso para retrasar la progresión de la enfermedad, aunque un estudio reciente mostró que las dosis altas de UDCA no solo son ineficaces, sino que también pueden ser perjudiciales (4) . Actualmente, no existe una terapia médica que haya demostrado ser eficaz en la colangitis esclerosante primaria y ninguna terapia ha obtenido la aprobación de la FDA para esta indicación.

Se ha postulado que los componentes bacterianos pueden estimular una respuesta inmunitaria anómala que provoque la perpetuación de la inflamación biliar que se observa en la colangitis esclerosante primaria. Las bacterias acceden al hígado y al árbol biliar a través de la translocación a través de una mucosa intestinal anormal e inflamada hacia el sistema venoso portal (5). Los estudios han demostrado un mayor riesgo de bacteriemia venosa portal en pacientes con colangitis esclerosante primaria. Los modelos animales han demostrado que la disbiosis entérica puede provocar una inflamación hepatobiliar con diversas características de la colangitis esclerosante primaria (6) . Las vías a través de las cuales las bacterias podrían inducir la patología característica de la colangitis esclerosante primaria son especulativas.

Las bacterias pueden causar daño directo a través de la colonización, aunque los estudios no han identificado ningún patógeno en particular o un conjunto constante de bacterias. Otra vía potencial puede ser que un determinado conjunto de bacterias genere ácidos biliares secundarios, como el ácido desoxicólico y el ácido litocólico, que son perjudiciales para el sistema biliar (7) . Recientemente encontramos una composición de ácidos biliares séricos alterada en pacientes con colangitis esclerosante primaria en comparación con controles no colestásicos. El tratamiento con AUDC en pacientes con colangitis esclerosante primaria reduce la concentración del ácido quenodesoxicólico, ácido biliar primario tóxico, pero también aumenta el ácido litocólico, ácido biliar secundario tóxico (Abstract DDW 2014). La alteración de la microbiota intestinal puede minimizar o eliminar esta lesión.

Hay experiencia limitada en el uso de antibióticos en el tratamiento de la colangitis esclerosante primaria. Se ha demostrado que el metronidazol mejora las pruebas de función hepática (8) . La vancomicina oral también se ha propuesto como una terapia potencialmente prometedora (9). Un informe inicial de tres pacientes pediátricos y una serie pequeña no controlada subsiguiente de vancomicina oral en 14 niños mostró una mejoría en las pruebas hepáticas y los síntomas (10, 11). Recientemente completamos un estudio de vancomicina oral que se administró a 10 adultos con colangitis esclerosante primaria y se encontró una mejoría leve en los niveles de fosfatasa alcalina sérica (Resumen DDW 2011).

La bioterapia fecal (FBT), también conocida como trasplante fecal o trasplante de microbiota fecal, implica la transferencia de la flora fecal (bacterias) de un donante al colon del receptor. Se ha vuelto ampliamente aceptado como el tratamiento estándar para la infección recurrente por Clostridium difficile 3, con una tasa de curación acumulada de >90 % y eventos adversos mínimos (12). En la infección por C. diff, la exposición previa a los antibióticos disminuye la flora colónica normal, lo que permite que el organismo C. diff prolifere y libere la toxina (13). Este entorno bacteriano es similar a los principales cambios en la diversidad microbiana observados en pacientes con EII. Curiosamente, cuando los pacientes con EII reciben FBT para C. diff. infecciones, sus resultados son excelentes, lo que refuerza la noción de que la flora entérica tiene una fuerte influencia en el sistema inmunológico entérico (14) . Actualmente contamos con un sólido programa clínico de FMT para infecciones por C. difficile recurrentes y refractarias con una tasa de curación > 90 %. También hemos participado recientemente en un ensayo clínico abierto para el uso de FMT en la enfermedad de Crohn.

Presumimos que para los pacientes con colangitis esclerosante primaria, el trasplante de microbiota fecal corregirá una disbiosis que ha provocado inflamación hepatobiliar, lo que conduce a una mejoría en las LFT y a una progresión lenta a la cirrosis.

Objetivos específicos:

Objetivo Específico 1: Determinar el impacto del trasplante de microbiota fecal en el microbioma intestinal de pacientes con colangitis esclerosis primaria con y sin enfermedad inflamatoria intestinal mediante secuenciación de ARN ribosomal 16s comparando modalidades de entrega (colonoscopia y cápsulas).

Hipótesis: El trasplante de microbiota fecal dará como resultado una repoblación sostenida del microbioma del paciente que corresponde a las bacterias de las heces del donante.

Objetivo específico 2: Evaluar la respuesta clínica en pacientes con colangitis esclerosante primaria que reciben FMT comparando las modalidades de administración (colonoscopia y cápsulas).

Hipótesis: El trasplante de microbiota fecal conducirá a una reducción del 50 % en la bioquímica hepática en pacientes con colangitis esclerosante primaria.

Objetivo Específico 3: Evaluar la metabolómica de las sales biliares como biomarcador terapéutico de respuesta clínica al trasplante de microbiota fecal.

Hipótesis: una disminución en la producción de ácidos biliares secundarios tóxicos (ácido litocólico y desoxicólico) se correlacionará con la respuesta clínica a la terapia con microbiota fecal

Criterio de valoración fisiológico primario:

12

1. Diversidad microbiana fecal del receptor a las 12 semanas después de FMT, en comparación con la línea de base usando ARN ribosomal 16s.

Punto final clínico primario

1. El criterio principal de valoración del estudio es el cambio medio de las bioquímicas hepáticas séricas después de 3 meses de tratamiento en comparación con el valor inicial. El éxito del tratamiento se definió como una mejora en la fosfatasa alcalina sérica, la bilirrubina total, la alanina aminotransferasa (ALT) o la aspartato aminotransferasa (AST) en un 50 % o más.

Metabolómica de criterios de valoración secundarios: los perfiles de sales biliares de las muestras y la estructura comunitaria asociada del microbioma fecal se evaluarán como una medida de la interacción entre el huésped y la microbiota intestinal. Las heces y el suero se analizarán utilizando la plataforma de metabolómica en el Instituto Broad, enfocándose en los ácidos biliares. Las muestras se enviarán al Instituto Broad, donde utilizaremos espectrometría de masas en tándem con cromatografía líquida (LC-MS) para medir las sales biliares endógenas y sus niveles de metabolitos en el sobrenadante fecal. Los metabolitos solubles en agua se extraerán de las heces como describen Saric et al, mientras que los lípidos se extraerán de las muestras liofilizadas utilizando isopropanol. Los metabolitos solubles en agua se medirán mediante cromatografía de apareamiento de iones y métodos de cromatografía de interacción hidrofílica, y los lípidos y ácidos biliares se medirán mediante métodos de cromatografía de fase reversa C4 y C18. El software MultiQuant (AB SCIEX) se utilizará para la integración de picos automatizada y la revisión manual de la calidad de los picos antes de los análisis estadísticos. Se utilizará el software GenePattern (Broad Institute) e IPA (Ingenuity Systems) para analizar y visualizar los resultados.

Criterios de valoración clínicos:

1. Cambio medio en el Índice de Harvey Bradshaw (HBI) y la puntuación PBC 40 entre la semana 0 y la semana 1, 4, 8 y 12. Porcentaje de pacientes en remisión clínica (aquellos con una puntuación HBI en la semana 12
2. Cambio medio en la puntuación de riesgo de Mayo en la semana 12 en comparación con el valor inicial. La puntuación de riesgo de Mayo (MRS) para colangitis esclerosante primaria se calcula con la siguiente fórmula: riesgo = (0,0295 * (edad en años)) + (0,5373 * LN (bilirrubina total en mg/dl)) - (0,8389 * (albúmina sérica en g/dL)) + (0,5380 * LN(AST en UI/L) + (1,2426 * (puntos por sangrado de várices)) Si su puntaje de riesgo de Mayo es menor o igual a 0, entonces usted está en el grupo de riesgo "bajo" . Si su puntuación de riesgo de Mayo es mayor que 0 pero menor que 2, entonces se encuentra en el grupo de riesgo "intermedio". Si su puntuación de riesgo de Mayo es superior a 2, entonces se encuentra en el grupo de riesgo "alto".

Puntos finales de seguridad: número y naturaleza de los eventos adversos en las semanas 1, 4, 8, 12 y 24