Széklet mikrobiota transzplantáció az elsődleges szklerotizáló cholangitis kezelésére.

Háttér és jelentősége:

A primer szklerotizáló cholangitis (PSC) progresszív, krónikus cholestaticus májbetegség, amelyet az intrahepatikus és/vagy extrahepatikus epeutak gyulladásos és fibrotikus pusztulása jellemez. A PSC biliaris cirrhosissá, portális hipertóniává és májelégtelenséggé fejlődik (1). Ez a májátültetés általános indikációja. A betegek akár 90%-ában colitis ulcerosa vagy Crohn-betegség is jelen lesz (2) . A fekélyes vastagbélgyulladás kezelésére használt gyógyszerek, mint például a szulfaszalazin, a kortikoszteroidok és az azatioprin vagy a 6-merkaptopurin nem voltak hatékonyak a gyulladás csökkentésében vagy a PSC remissziójának elérésében (3). Számos egyéb gyulladáscsökkentő szerrel végzett vizsgálat nem mutatott semmilyen előnyt. Szabványos adagolás esetén az ursodeoxycholic acid (UDCA) előnyös lehet a betegség progressziójának késleltetésében, bár egy nemrégiben készült tanulmány kimutatta, hogy a nagy dózisú UDCA nemcsak hatástalan, hanem káros is lehet (4) . Jelenleg nincs olyan orvosi terápia, amelyről kimutatták volna, hogy hatékony a PSC-ben, és egyetlen terápia sem nyerte el az FDA jóváhagyását erre a javallatra.

Feltételezték, hogy a bakteriális komponensek aberráns immunválaszt stimulálhatnak, ami a PSC-ben észlelt epegyulladás fennmaradását eredményezi. A baktériumok egy abnormális és gyulladt bélnyálkahártyán keresztül a portális vénás rendszerbe történő transzlokáció révén jutnak hozzá a májhoz és az epevezetékhez (5). A vizsgálatok kimutatták, hogy a PSC-ben szenvedő betegeknél megnövekszik a portális vénás bakteremia kockázata. Állatmodellek kimutatták, hogy az enterális dysbiosis hepatobiliáris gyulladáshoz vezethet a PSC különböző jellemzőivel (6). Azok az útvonalak, amelyeken keresztül a baktériumok a PSC-re jellemző patológiát kiválthatják, spekulatívak.

A baktériumok közvetlen sérülést okozhatnak a kolonizáció révén, bár a vizsgálatok nem azonosítottak egyetlen kórokozót vagy egy következetes baktériumkészletet sem. Egy másik lehetséges út az lehet, hogy bizonyos baktériumcsoportok másodlagos epesavakat, például dezoxikólsavat és litokolsavat termelnek, amelyek károsak az eperendszerre (7) . Nemrégiben megváltozott szérum epesav-összetételt találtunk PSC-ben szenvedő betegeknél a nem kolesztatikus kontrollokhoz képest. Az UDCA-val végzett kezelés PSC-s betegekben csökkenti a toxikus primer epesav-kenodezoxikólsav koncentrációját, de növeli a toxikus szekunder epesav-litokólsav mennyiségét is (Abstract DDW 2014). A bél mikrobiota megváltozása minimalizálhatja vagy megszüntetheti ezt a sérülést.

Korlátozott tapasztalat áll rendelkezésre az antibiotikumok PSC kezelésében történő alkalmazásával kapcsolatban. Kimutatták, hogy a metronidazol javítja a májfunkciós teszteket (8). Az orális vankomicint potenciálisan ígéretes terápiaként is fejlesztették (9). Egy kezdeti jelentés három gyermekgyógyászati ​​betegről, majd egy kis, kontrollálatlan orális vancomycin sorozatból 14 gyermeknél javult a májtesztekben és a tünetekben (10, 11). Nemrég fejeztünk be egy tanulmányt, amelyben 10 PSC-ben szenvedő felnőtt szájon át adott vankomicint kaptak, és enyhe javulást tapasztaltak a szérum alkalikus foszfatáz szintjében (Abstract DDW 2011).

A székletbioterápia (FBT), más néven széklet-transzplantáció vagy széklet-mikrobióta-transzplantáció – magában foglalja a donor székletflórájának (baktériumainak) a recipiens vastagbélébe történő átvitelét. Széles körben elfogadottá vált, mint a visszatérő Clostridium difficile 3 fertőzés kezelésének standardja, több mint 90%-os kumulatív gyógyulási aránnyal és minimális mellékhatásokkal (12). C. diff fertőzésben az előzetes antibiotikum-expozíció csökkenti a vastagbél normál flóráját, lehetővé téve a C. diff szervezet elszaporodását és toxin felszabadítását (13). Ez a bakteriális környezet hasonló az IBD-ben szenvedő betegek mikrobiális diverzitásában tapasztalható főbb változásokhoz. Érdekes módon, amikor az IBD-ben szenvedő betegek FBT-t kapnak a C. diff. fertőzések, kimeneteleik kiválóak, megerősítve azt az elképzelést, hogy a bélflóra erős befolyást gyakorol az enterális immunrendszerre (14) . Jelenleg egy robusztus FMT klinikai programunk van a visszatérő és refrakter c.difficle fertőzésekre, amelyek gyógyulási aránya > 90%. A közelmúltban egy nyílt klinikai vizsgálatban is részt vettünk az FMT crohn-betegségben való alkalmazásával kapcsolatban.

Feltételezzük, hogy a PSC-ben szenvedő betegeknél a széklet mikrobiota transzplantációja kijavítja a dysbiózist, amely hepatobiliáris gyulladáshoz vezetett, ami az LFT-k javulásához és a cirrhosis lassú progressziójához vezetett.

Konkrét célok:

1. specifikus cél: Határozza meg a széklet mikrobiota transzplantációjának hatását primer sclerosis cholangitisben szenvedő betegek bélmikrobiómájára gyulladásos bélbetegséggel és anélkül, 16s riboszomális RNS szekvenálás segítségével, összehasonlítva a szállítási módokat (kolonoszkópia és kapszulák).

Hipotézis: A széklet mikrobiota transzplantációja a páciens mikrobiómának tartós újrapopulációját eredményezi, amely megfelel a donor székletéből származó baktériumoknak.

2. specifikus cél: FMT-ben részesülő PSC-ben szenvedő betegek klinikai válaszának felmérése a szállítási módok (kolonoszkópia és kapszulák) összehasonlításával.

Hipotézis: A széklet mikrobiota transzplantációja a PSC-ben szenvedő betegek májbiokémiájának 50%-os csökkenéséhez vezet.

3. specifikus cél: Az epesó metabolomikának mint terápiás biomarkernek az értékelése a széklet mikrobiota transzplantációjára adott klinikai válasz szempontjából.

Hipotézis: A toxikus másodlagos epesavak (litokól és dezoxikólsav) termelődésének csökkenése korrelál a széklet mikrobiota terápiára adott klinikai válasszal

Elsődleges fiziológiai végpont:

12

1. A recipiens széklet mikrobiális diverzitása 12 héttel az FMT után, összehasonlítva a kiindulási értékkel 16s riboszomális RNS alkalmazásával.

Elsődleges klinikai végpont

1. A vizsgálat elsődleges végpontja a szérum máj biokémiájának átlagos változása 3 hónapos kezelés után az alapvonalhoz képest. A kezelés sikerét a szérum alkalikus foszfatáz, összbilirubin, alanin-aminotranszferáz (ALT) vagy aszpartát-aminotranszferáz (AST) 50%-os vagy nagyobb javulásaként határozták meg.

Másodlagos végpontok metabolizmus: A minták epesó-profiljait és a széklet mikrobióma kapcsolódó közösségi szerkezetét a gazdaszervezet és a bélmikrobióta közötti kölcsönhatás mértékeként értékelik. A székletet és a szérumot a Broad Institute metabolomikai platformja segítségével elemzik, megcélozva az epesavakat. A mintákat a Broad Institute-ba küldjük, ahol folyadékkromatográfiás tandem tömegspektrometriát (LC-MS) használunk az endogén epesók és metabolitszintjük mérésére a széklet felülúszójában. A vízben oldható metabolitokat a székletből Saric és munkatársai leírása szerint, míg a lipideket a liofilizált mintákból izopropanollal vonják ki. A vízoldható metabolitok mérése ionpáros kromatográfiás és hidrofil kölcsönhatás kromatográfiás módszerekkel, a lipidek és epesavak mérése pedig C4 és C18 fordított fázisú kromatográfiás módszerekkel történik. A MultiQuant szoftvert (AB SCIEX) az automatizált csúcsintegrációhoz és a csúcsminőség manuális felülvizsgálatához használják a statisztikai elemzések előtt. A GenePattern (Broad Institute) és az IPA (Ingenuity Systems) szoftvert fogják használni az eredmények elemzésére és megjelenítésére.

Klinikai végpontok:

1. A Harvey Bradshaw-index (HBI) és a PBC 40 pontszám átlagos változása a 0. hét és az 1., 4., 8. és 12. hét között. A klinikai remisszióban lévő betegek százalékos aránya (a 12. héten HBI-pontszámmal rendelkezők).
2. A Mayo kockázati pontszám átlagos változása a 12. héten az alapvonalhoz képest. A Mayo kockázati pontszámot (MRS) a PSC esetében a következő képlet alapján számítják ki: kockázat = (0,0295 * (életkor években)) + (0,5373 * LN (teljes bilirubin mg/dl-ben)) - (0,8389 * (szérum albumin g/dL)) + (0,5380 * LN (AST NE/L-ben) + (1,2426 * (pont a varikális vérzésre)) Ha Mayo kockázati pontszáma kisebb vagy egyenlő, mint 0, akkor Ön az "alacsony" kockázatú csoportba tartozik . Ha Mayo kockázati pontszáma nagyobb, mint 0, de kevesebb, mint 2, akkor Ön a „közepes” kockázati csoportba tartozik. Ha Mayo kockázati pontszáma nagyobb, mint 2, akkor Ön a „magas” kockázati csoportba tartozik.

Biztonsági végpontok: a nemkívánatos események száma és jellege az 1., 4., 8., 12. és 24. héten