フリードライヒ運動失調症に対するγIFNのオープントレイル

フリードライヒ運動失調症 (FRDA) は、子供や若い成人に影響を与える壊滅的な神経変性疾患です。 患者は、重度の障害が続くまで、運動と歩行を調整することが徐々にできなくなります。 ほとんどの患者は、拡張型心筋症とうっ血性心不全を発症します。 この疾患は非寛解性であり、平均余命を著しく短縮します。 FRDA は、常染色体劣性遺伝形式で遺伝する遺伝病です。 FRDA 患者は、適切な遺伝子発現を妨げるフラタキシン遺伝子の最初のイントロン内で異常な GAA トリプレット拡張を示します。 鉄の代謝とエネルギー生産に関与するミトコンドリアタンパク質であるフラタキシンのレベルが不十分であり、細胞は長期にわたるストレスと早期の死を経験します. フラタキシン欠乏によって最も影響を受けるのは、後根神経節 (DRG) の末梢ニューロンと小脳歯状核のニューロンです。

FRDA は、西側諸国では 50,000 人に 1 人が罹患しており、承認された治療法はありません。 最近、免疫応答と鉄代謝の天然調節因子であるインターフェロン ガンマ (γIFN) がフラタキシン遺伝子の転写を刺激し、FRDA 患者由来のフラタキシン欠損細胞を含む細胞でのフラタキシン蓄積を促進することが示されました。 さらに、FRDA の動物モデルである YG8R マウスを γIFN で長期間治療すると、DRG ニューロンにフラタキシンが蓄積し、経時的なマウスの感覚運動能力の低下が大幅に防止されます。

γIFN は組換えタンパク質 (γIFN-1b、TD Imukin® および Actimmune®) として市販されている薬剤でもあり、2 つの小児適応症 (悪性骨粗鬆症および慢性肉芽腫症) ですでに承認されているため、すぐに利用できる治療薬となる可能性があります。 FRDA 患者向けのオプション。

FRDA で治療の有効性を効率的に確立するための主な障害は、信頼できる高感度のバイオマーカーがないことです。 臨床指標 (疾患固有のスケール、時限パフォーマンス テスト) は、評価者間で変動する傾向があり、何よりも有効であり、長期的な変化に敏感である一方で、一般的に使用される短い時間間隔 (数か月) での変化を捉えるには非常に非効率的です。ランダム化臨床試験 (RCT)。

ボクセルベースの形態計測 (VBM)、感受性加重画像 (SWI)、拡散テンソル画像 (DTI)、および機能的磁気共鳴画像 (fMRI) などの高度な神経画像技術は、パラクリニカルエンドポイントとして機能する疾患進行の客観的な指標を提供できます。治療試験で。 神経画像指標に基づく代替エンドポイントは、多発性硬化症などの他の神経疾患で広く使用されており、その導入により、効果的な治療法の認識とその縦断的評価が大幅にスピードアップしました。

ここ数年、インビボ MRI 研究により、FRDA やその他の遺伝的に決定された運動失調に関与する小脳、大脳、脊髄領域の損傷に関する情報が提供されており、疾患の進行を監視するのに役立つ可能性があります。

VBM の出現により、萎縮の程度を定量化し、時間内に監視し、特定の形態の運動失調に典型的なさまざまなパターンを識別することが可能になりました。 さまざまな研究により、小脳萎縮の程度、臨床像の重症度、および疾患の期間との間に有意な相関関係があることが証明されています。

デフェリプロンによる 6 か月の治療を受けた 9 人の FRDA に罹患した青年のコホートで実施されたパイロット研究では、鉄組織貯蔵指標である小脳歯状核の平均 R2* シグナルの有意な減少が示されました。 運動能力と計画能力の両方を含む特定のタスクに応じた fMRI パターンの変更は、FRDA 患者でも実証されており、fMRI ベースのプロトコルは、疾患の進行または治療による変更の補助的な指標となる可能性があります。

提案された調査の目的と目的:

• FRDA 患者を対象に、最終用量 200 mcg を週 3 回、6 か月間投与した γIFN 治療の安全性をテストします。
• 疾患特異的臨床スケール (SARA) に対する γIFN 治療の効果をテストする
• 一連の二次画像、実験室および臨床エンドポイントに対するそのような治療の効果をテストします。

• フィンガータッピングプロトコルを実行する FRDA 患者における fMRI の変化

  • DTI パラメータ
  • エコカーディオグラム (EcoCG) で測定した心室壁の厚さ
  • 10 月によって測定される RNFL の厚さ
  • 末梢血単核細胞 (PBMC) から調製した細胞溶解物中のフラタキシン レベル
  • 生活の質の変化と障害への影響測定。 このプロジェクトはどの前作に基づいていますか? FRDA における組換え γIFN の有効性の可能性に関する証拠は、疾患の動物モデルと FRDA 患者の両方で収集されています。 FRDA 患者では、最近完了した第 II 相試験で、100 mcg、週 3 回のレジメンで 3 か月の治療を行った後、FARS 評価が大幅に改善されたことが報告されました。 さらに、最近完了した別の第 II 相試験では、200 mcg の投与が FRDA 患者に十分に許容されることが示唆されています。

DTI、VBM、および選択的運動パラダイムに続く fMRI を含む 12 ～ 50 歳の FRDA 患者向けの多関節 MRI プロトコルは、研究者研究所でテスト、検証、および実装されています。 このプロトコルにより、研究者は 22 人の FRDA 患者を評価し、15 人の年齢と性別が健康な対照と一致し、小脳白質、長い感覚路と運動路、主要な交連路、および BOLD 信号の DTI パラメータ (FA & MD) に有意差を発見しました。指のタッピング テストの実行中の BOLD 信号の強度と分布。 これらの後者の疾患特異的変化は、同側の小脳皮質で最も明白でした。 観察された変化は、検証済みのスケールで測定された神経学的および機能的障害の程度と相関していました。

これらの予備的な結果は、DTI と fMRI の変更が FRDA 患者の RCT における効率的な代替エンドポイントとして機能する可能性があることを示しています。

デザイン オープンラベルのパイロットスタディ。 一次安全性エンドポイント: γIFN 6 か月間 200 mcg を週 3 回投与する治療の安全性限目

二次エンドポイント:

o 変化: 選択的運動課題 (指のたたき) 中に得られる BOLD 信号

• 小脳白質、長管および交連路における DTI パラメータ (FA、MD)

• 心室壁の厚さ (Eco CG)

  •RNFLの厚さ（OCT）

• PBMCのフラタキシン含有量
• QoL指標の変化（SF-36）
• 障害対策の変更 (WHO-DAS 2.0)

科目

包含基準:

• 分子的に定義されたFRDA、
• -研究に参加する意欲とインフォームドコンセントフォームへの署名。

病気に関連する進行中の悪化を制御するために、研究者は、MRI プロトコルと、本研究の開始の 12 か月前に以下に示されている機能スケールで既に研究されている患者のみを募集します。

除外基準:

• -MRI研究に対する禁忌の存在、
• 臨床的に重大な心臓病、肝臓病、腎臓病、またはその他の医学的に不安定な状態の存在。
• -γIFNに対する既知の感受性。
• -組換えヘマトポエチンへの以前の曝露。
• -デスフェリプロンまたは他の特定のFRDA治療の継続的な使用
• 妊娠または授乳

治験薬 γIFN (イムキン 100 mcg/バイアル)

治療法は次のとおりです。

1. 最初の 2 週間: 100 μg/週 3 回 3 週目以降: 200 μg を週 3 回、次の 22 週間

   イメージングプロトコル

   MRI 検査は 4 つの T ポイントで実施されます。

   - T-12 から -6: この時点では、18 人の被験者に関する研究者による MRI 研究で発表された過去 1 年間に既に保存されているデータが使用されます。

   ・T0：採用時

   - T6: 治療の 6 ヶ月後

   - T + 6: 治療終了後 6 か月 プロトコルは、32 チャンネルのヘッ​​ドコイルを備えた 3 T スキャナーで取得され、形態学的、構造的 (DTI) および機能的 (fMRI) シーケンスが含まれます。

   3D T1 加重 TFE シーケンス (TR/TE=8.2/3.7、 ボクセル サイズ = 1x1x1 mm、150 スライス) は、ボクセル ベースの形態計測の体積分析に適した形態学的データを取得するために取得されます。

   DTI データは、T2 加重 EPI シーケンス (ボクセル サイズ = 2.5x2.5x2.5 mm) を使用して、複数の b 値 (0、300、1100 秒/mm2) およびTortoise 専用ソフトウェアを使用してオフラインで評価します。 機能データは、T2 加重 EPI シーケンス (TR/TE=2000/20、厚さ=2.5mm、 40 スライス) 脳全体と小脳をカバーします。

   機能的画像は、運動ネットワークの機能的組織に対する治療の可能な効果をテストするために、手動調整と精度を意味するタスク中に取得されます。

   実験プロトコル Eco CG 研究は、確立されたプロトコルに従って T0、T6、T+6 で実行されます。 Frataxin レベルのモニタリングは、T0、T3 (3 か月後)、および T6 (6 か月後) で実行されます。

   臨床的措置と安全性モニタリング 訓練を受けた神経科医が T0、T3、T6、T+6 で各患者を訪問し、すべてのバイタル サインを報告し、有害事象 (AE) を含む他の客観的所見を登録します。

   γIFN 治療で報告されたすべての既知の AE を含む詳細なチェックリストが、T0、T3、T6 で各参加者に提示されます。

   次の血液検査は、T0、T3、T6 で実行されます。

   -細胞血球数、赤血球沈降速度、Ca2+、Cl-、Na+、Mg2+、K+、アルブミン、グロブリン、グルコース、血中尿素窒素、尿酸、クレアチニン、アスパラギン酸トランスアミナーゼ、アラニントランスアミナーゼ、鉄、フェリチン、トランスフェリン

   統計分析 MRI プロトコルの場合、各データセットは専用のパイプラインと適切なソフトウェアで処理されます。

   T1 ボリュームは、標準の FMRIB ソフトウェア ライブラリ (FSL) パイプラインに従って処理され、VBM を実行します。 最初のステップとして、高度な正規化ツール (ANT) のルーチン「buildtemplateparallel」を使用して、弾性変換を伴う反復テンプレート構築を実行する、灰白質の研究固有のテンプレートが作成されます。

   DTI データは渦電流とモーション アーティファクトに対して補正され、次に非線形単一指数拡散モデルを使用して拡散テンソルが計算され、「分数異方性」(FA)、「平均拡散率」(MD) のマップが取得されます。 「放射状拡散率」（RD）および「軸方向拡散率」（AD）。

   経時的な統計的差異を定量化するために、すべての被験者の拡散データは、拡散テンソル自体に基づいた剛体、アフィン、微分形態の登録を通じて共通の空間に移動されます。 テンソルで計算された変換を使用して、3 つの異なるテストが実行されます。

   - トラクトベースの空間統計 (TBSS);

   - 順列に基づくボクセルごとの統計分析;

   - 一般化線形モデル (GLM) による関心領域 (ROI) の統計分析。

   fMRI データは、統計パラメトリック マッピング 8 (SPM8) を使用して処理されます。 第 1 レベルの固定効果分析は、グローバル線形モデルとモーション パラメーターを交絡として使用して、各被験者に対して実行されます。 グループレベルの分析では、単一被験者のステップ分析で得られたコントラストを使用したランダム効果分析が実行されます。 最後に、時間の経過に伴う活性化の違いを確認するために、2 サンプルの t 検定が計算されます。

   すべての時間依存データ (ROI に関するニューロ イメージング結果を含む) は、多変量線形混合モデルを使用して分析されます。これには、被験者内で繰り返される因子としてのタイムポイントが含まれ、性別、発症年齢、疾患期間、教育年数、GAA1 リピート数が含まれます。関心のない共変量として、より小さな FXN 対立遺伝子内。 統計的に有意な N ケース (p<0.05) 時間の全体的な効果として、タイムポイント間のペアワイズ比較が実行され、タイムポイントのペア間で複数の比較が修正されます。 相関分析は、連続する時点間のSARAスコアの可能な変更と、MRI由来の構造的および機能的測定値のそれぞれの変化との間でも実行されます。

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