カルバペネムヘテロ耐性とカルバペネム耐性肺炎桿菌による血流感染の比較 (COMBAT)

主な目的:

1. Klebsiella pneumoniae 株におけるカルバペネムヘテロ耐性現象の臨床的関連性を考える。
2. Klebsiella pneumoniae 株のカルバペネムヘテロ耐性を引き起こす分子耐性機構の同定
3. 勾配試験の精度の識別 (例: E-test) およびゴールド スタンダード PAP 分析と比較した、カルバペネム ヘテロ耐性の検出のためのディスク拡散テスト

仮説

主な仮説

1- 30 日死亡率は、カルバペネム ヘテロ耐性肺炎桿菌よりも CRKp による血流感染で高い

二次仮説

1. 90 日間の再発/再感染率は、CRKp グループとカルバペネム ヘテロ耐性 Kp グループで類似しています。 しかし、カルバペネム単剤療法は、カルバペネムへテオ耐性の肺炎桿菌による血流感染症の治療において、高用量および長期注入レジメンとして使用されたとしても、より高い再発率/再感染率と関連しています。
2. 14 日間の臨床治癒率は、CRKp グループよりもカルバペネム ヘテロ耐性 Kp グループで有意に高くなっています。
3. 14 日間の臨床治癒率は、カルバペネム ヘテロ耐性 K. pneumoniae に起因する BSI を有し、カルバペネム単剤療法で治療された患者で有意に低くなっています。
4. 7 日間の微生物学的治癒率は、CRKp グループよりもカルバペネムヘテロ耐性 Kp グループで有意に高くなっています。
5. 7 日間の微生物学的治癒率は、カルバペネム ヘテロ耐性 K. pneumoniae によって引き起こされ、カルバペネム単剤療法で治療された BSI を有する患者で有意に低い。

研究デザイン:

前向き多施設多国籍研究

設定・学習期間：

世界各地の三次医療病院が COMBAT 試験に参加します。 調査期間は、2020 年 4 月 1 日から 2021 年 4 月 1 日、または事前に定義されたサンプル サイズに達するまで、それ以上の期間が予定されています。 地元の（一次）研究者は、参加者の微生物学的および臨床データを収集します。 サイト調査員は、CRKp またはカルバペネム ヘテロ耐性 Kp 菌血症の患者を特定するために、毎日の間隔で微生物検査室のデータをスクリーニングします。 単一細菌CRKpまたはカルバペネムヘテロ耐性Kp BSIを有するすべての連続した患者は、研究に含めるために評価される資格があります。 カルバペネム耐性は、2015 年 CDC 基準に従って決定されます。 Kp血液培養分離株におけるカルバペネムへテロ耐性の存在は、カルバペネムの阻害ゾーンにおけるいくつかのサブコロニーの観察に基づいて最初に決定される。 エルタペネム、イミペネム、メロエペネムを含む 1 種類のカルバペネムのみに対するヘテロ耐性の存在は、含まれるのに十分です。 ディスク拡散試験または勾配試験（例： E-テスト) 私たちの日常の練習で。 しかし、グラム陰性菌のカルバペネムヘテロ耐性を同定するためのこれらの試験の正確な感度と特異性はまだわかっていません。 ディスク拡散または勾配試験結果によって定義されるカルバペネムヘテロ耐性Kpによって引き起こされるBSIの参加者は、カルバペネムヘテロ耐性Kpグループに採用されます。 ただし、臨床カルバペネム ヘテロ耐性 Kp 分離株は、適切な転送培地を介して各国の事前定義された参照センターに転送されます。 これらの病原体については、参照センターで集団分析プロファイリング（PAP）が実施されます。 PAP は、カルバペネムのヘテロ耐性を同定するための推奨される方法ですが、微生物学研究所が日常的に使用するのは面倒です。 ルーチンの微生物学的方法に基づいてカルバペネムヘテロ耐性Kpを伴うBSIを有する疑いのある参加者が最初に含まれ、これらの患者のデータが記録されますが、PAP分析でカルバペネムヘテロの存在が確認されない場合、これらの患者は最終分析から除外されます-これらの病原体の耐性。 PAP 分析は、Klebsiella pneumoniae 分離株間のカルバペネムヘテロ耐性を同定するための確認試験として使用されます。 PAPは、患者の募集の最後に、参照センターですべての分離株を収集した後に実行されます。 したがって、治療の決定やその他の介入は、PAP 分析の結果の影響を受けません。 PAP は、疑わしい分離株の中でカルバペネム ヘテロ耐性の存在を確認するためのゴールド スタンダード法としてのみ使用されます。 この研究は純粋に観察的なものであり、患者のフォローアップのどの部分にも介入はありません (例: 診断、治療など）およびすべての決定は主治医によって行われます。 簡単に言えば、ＰＡＰ分析は以下のように実施される：コロンビア寒天上で一晩増殖させた培養物からの１つのコロニーを５ｍｌのルリア・ベルターニブロスに接種する。 24 時間のインキュベーション後、0.5 マクファーランドに対応する密度の細菌懸濁液 0.1 ml を連続希釈し、0.25 ～ 256 mg/L の範囲の濃度のメロペネム、イミペネム、エルタペネムの 2 倍連続希釈液を含むミューラー ヒントン寒天培地に広げます。 0.5 マクファーランド懸濁液の 10 倍連続希釈液 100 マイクロリットルを薬物を含まないミュラー ヒントン寒天培地に広げ、37 °C で 48 時間インキュベートして CFUs/ml を求めます。 3 つの複製プレートからのコロニー数は、分離株のすべてに対して実行され、平均値が推定されます。 開始細菌懸濁液 0.1 ml 中の耐性細胞の数を計算し、対数 CFU/ml を抗生物質濃度に対してプロットします。 最高の薬物濃度でのヘテロ耐性亜集団の頻度を計算し、抗生物質を含まないプレートに播種した同じ細菌接種からのコロニー数で、抗生物質を含むプレートで増殖したコロニーの数を割ります。 PAP 分析のプロトコルが作成され、レファレンス センターに送られ、PAP が各レファレンス センターでよりスムーズに同じ手法で実行されるようになります。 サイト調査員は、CRKp 分離株も収集し、分析のために移送するまで、これらの分離株を適切な状態に保ちます。 すべての CRKp 分離株は、マルチプレックス PCR (重合連鎖反応) を実行してカルバペネマーゼ遺伝子を同定するために、各国の中央微生物研究所に送られます。

サンプルサイズ：

私たちの知る限り、カルバペネムヘテロ耐性グラム陰性菌によって引き起こされる血流または他のタイプの侵襲性感染症の臨床結果を調査した研究は文献にありません. したがって、本調査はパイロット調査として実施する。 それにもかかわらず、CRKp アームには 200 人の参加者、カルバペネム ヘテロ耐性肺炎桿菌アームには 100 人の参加者が参加する予定です。

ファローアップ：

参加者は、コントロール血液培養および一次感染源の培養によって、7日目に微生物学的根絶について評価されます。 原因病原体が 7 日間のフォローアップ内に根絶されない場合、必要に応じて 7 ～ 28 日間連続して培養を行います。 患者は、関連するパラメーターを使用して、7日目および14日目に臨床反応についても評価されます。 すべての参加者は、インデックス血液培養日から90日間追跡されます。 このフォローアップ期間中、血液培養サンプリングから始まる定期的な評価が実施され、参加者は、参加者が退院した場合、月に1回の間隔で感染（血流または他のタイプの侵襲的感染）の発生について主に評価されます。 参加者は、感染の症状（発熱、悪寒など）が発生した90日間のフォローアップ期間が完了するまで、センターに申請するよう警告されます。 また、参加者は、参加者が病院の診療所または救急部に到着したときに、この研究の特定のセンターの主治医である医師に電話するよう通知されます。 主治医は参加者を評価し、臨床上の必要性に応じて培養サンプルを送付します。 培養および臨床症状の結果を検討した後、患者は、カルバペネム耐性またはカルバペネムヘテロ耐性の肺炎桿菌グループによる感染症に割り当てられます。 参加者が90日が完了する前に退院した場合、調査結果を評価するために電話で30日間隔で連絡されます。

微生物学的分析:

• 抗菌薬感受性試験（AST）は各センターで実施され、繰り返されません。 したがって、AST の結果は病院のデータベースから取得されます。
• PAP (Population analysis profiling) は、各国のレファレンス センターで実施され、勾配試験 (E-試験など) またはディスク拡散試験で阻害ゾーン内のいくつかの亜集団が特定された疑わしい分離株の中から、実際のヘテロ耐性分離株を特定します。
• マルチプレックス PCR は、カルバペネマーゼの種類の識別に使用されます (リファレンス センターで実行されます)。
• 全ゲノム配列決定は、臨床分離株におけるカルバペネムヘテロ耐性の分子メカニズムを特定するために使用されます (リファレンスセンターで実施されます)。
• コリスチン耐性は、ブロス微量希釈法によって調査されます（リファレンスセンターで実施されます）
• EUCAST ブレークポイントは、FDA ブレークポイントが適用されるチゲサイクリンを除くすべての抗生物質に対する耐性の同定に使用されます。
• カルバペネム、コリスチン、チゲサイクリン、アミカシン、およびゲンタマイシンの抗菌薬感受性およびMIC値の結果は、PAP分析で特定されたほとんどの耐性亜集団について示されます。 前述の抗生物質の MIC 値は、ブロス微量希釈法を使用して参照センターで分析されます。 他の抗生物質については、親分離株のAST結果が記録され、病院のデータベースから取得されます。

統計分析：

変数は、変数の種類に応じて、中央値 (四分位範囲) または度数を使用して説明されました。 カテゴリ変数は、セルの度数が 5 以下の場合はピアソンのカイ 2 乗検定またはフィッシャーの正確確率検定によって比較され、連続変数は非正規分布変数のウィルコクソン-マン-ホイットニー U 検定または正規分布変数のスチューデントの t 検定によって比較されます。 グループ (CRKp 対 カルバペネムヘテロ耐性) は、単変量解析を使用して比較し、比較グループ間で有意差がある変数を定義しました。 P 値が 0.20 以下のすべての単変数は、臨床値とそれらの関連性に従って後方段階的に手動で選択することにより、多変量 Cox 回帰モデルに含まれます。 多変量モデルに組み込まれた変数ごとに VIF (分散膨張係数) が計算されます。 尤度比検定に従って、最適なモデルが選択されます。 CRKp群とカルバペネムヘテロ耐性群を比較する別の分析では、傾向スコアが計算され、このスコアは交絡パラメータとしてcox回帰分析モデルに組み込まれます。 Cox 回帰分析を適用して、30 日間の死亡率や 14 日間の臨床治癒率などの関連する結果を比較します。

最初の陽性血液培養から 30 日間の生存率をカプラン-マイヤー曲線としてプロットし、生存率をログ ランク検定で比較して、カルバペネム ヘテロ耐性の効果を評価しました。 すべての検定は両側で行われ、有意性は SPSS ソフトウェア (バージョン 20.0; SPSS Inc.、シカゴ、イリノイ州、米国) で 0.05 に設定されました。