Сравнение инфекций кровотока с гетерорезистентной к карбапенему и резистентной к карбапенему Klebsiella Pneumoniae (COMBAT)

Основные цели:

1. Понимание клинической значимости явления гетерорезистентности к карбапенемам среди штаммов Klebsiella pneumoniae.
2. Идентификация механизмов молекулярной резистентности, вызывающих гетерорезистентность к карбапенемам среди штаммов Klebsiella pneumoniae
3. Определение точности градиентного теста (например, Е-тест) и диско-диффузионный тест для выявления гетерорезистентности к карбапенемам по сравнению с золотым стандартом ПАП-анализа.

Гипотеза

Основная гипотеза

1- 30-дневная смертность выше при инфекциях кровотока, вызванных CRKp, чем гетерорезистентная к карбапенему Klebsiella pneumoniae.

Вторичная гипотеза

1. Частота рецидивов/повторных инфекций через 90 дней одинакова в группах CRKp и гетерорезистентных к карбапенемам Kp. Тем не менее, монотерапия карбапенемом связана с более высокой частотой рецидивов/реинфекции при лечении инфекции кровотока, вызванной карбапенем-гетеорезистентной пневмонией, вызванной карбапенемом, даже при использовании высоких доз и длительных режимов инфузии.
2. Частота клинического излечения за 14 дней значительно выше в группе гетерорезистентных к карбапенему Kp, чем в группе CRKp.
3. Частота клинического излечения за 14 дней значительно ниже у пациентов с BSI, вызванным гетерорезистентными к карбапенемам K. pneumoniae, и получавших монотерапию карбапенемами.
4. Скорость микробиологического излечения за 7 дней значительно выше в группе гетерорезистентных к карбапенему Kp, чем в группе CRKp.
5. 7-дневная частота микробиологического излечения значительно ниже у пациентов с ИКР, вызванной гетерорезистентными к карбапенему K. pneumoniae, и получавших монотерапию карбапенемами.

Дизайн исследования:

Проспективное многоцентровое многонациональное исследование

Постановка и период обучения:

Больницы третичной медицинской помощи из разных частей мира будут включены в исследование COMBAT. Период исследования запланирован на период с 01.04.2020 по 01.04.2021 или дольше, пока не будет достигнут заранее определенный размер выборки. Местные (первичные) исследователи будут собирать микробиологические и клинические данные участников. Исследователи на месте будут ежедневно проверять данные микробиологических лабораторий для выявления пациентов с CRKp или гетерорезистентной к карбапенему бактериемией Kp. Все последующие пациенты с монобактериальной CRKp или гетерорезистентной к карбапенему Kp BSI будут иметь право на включение в исследование. Устойчивость к карбапенемам будет определяться в соответствии с критериями CDC 2015 года. Наличие гетерорезистентности к карбапенемам среди изолятов культуры крови Kp первоначально будет определяться на основе наблюдения некоторых субколоний в зоне ингибирования карбапенемов. Для включения достаточно наличия гетерорезистентности только к одному типу карбапенемов, включая эртапенем, имипенем, меропенем. Выявление гетерорезистентных к карбапенему субпопуляций нередко происходит при выполнении диско-диффузионных тестов или градиентных тестов (например, E-test) в нашей повседневной практике. Однако точная чувствительность и специфичность этих тестов для выявления гетерорезистентности к карбапенему среди грамотрицательных микроорганизмов пока неизвестна. Участники с BSI, вызванным гетерорезистентным к карбапенему Kp, который определяется по результатам диско-диффузионного или градиентного теста, будут набраны в группу гетерорезистентного к карбапенему Kp. Тем не менее, клинические гетерорезистентные к карбапенему изоляты Kp будут переданы в предварительно определенные референтные центры каждой страны через соответствующие питательные среды для переноса. Профилирование популяционного анализа (PAP) будет проводиться для этих патогенов в референтных центрах. Хотя PAP является рекомендуемым методом для выявления гетерорезистентности к карбапенемам, он является громоздким для микробиологических лабораторий при рутинном использовании. Участники с подозрением на наличие BSI с гетерорезистентным к карбапенему Kp на основании рутинных микробиологических методов будут первоначально включены, и данные этих пациентов будут зарегистрированы, но эти пациенты будут исключены из нашего окончательного анализа, если PAP-анализ не подтвердит наличие гетерорезистентного карбапенема. -резистентность к этим возбудителям. ПАП-анализ будет использоваться в качестве подтверждающего теста для выявления гетерорезистентности к карбапенемам среди изолятов Klebsiella pneumoniae. ПАП будет проводиться в конце набора пациентов и после сбора всех изолятов в референтных центрах. Поэтому решения о лечении и любые другие вмешательства не будут зависеть от результатов анализа Папаниколау. PAP будет использоваться только для выявления гетерорезистентности к карбапенемам среди подозрительных изолятов в качестве золотого стандарта. Это исследование будет чисто обсервационным, и никакое вмешательство не будет проводиться ни в какой части наблюдения за пациентом (например, диагностика, лечение и т. д.), а все решения будут приниматься лечащими врачами. Вкратце, ПАП-анализ проводят следующим образом: одну колонию из культуры, выращенной в течение ночи на колумбийском агаре, инокулируют в 5 мл бульона Луриа-Бертани. Через 24 ч инкубации 0,1 мл бактериальной взвеси плотностью, соответствующей 0,5 Мак-Фарланда, серийно разбавляют и наносят на агар Мюллера-Хинтона, содержащий двукратные серийные разведения меропенема, имипенема, эртапенема в диапазоне концентраций от 0,25 до 256 мг/л. Сто микролитров десятикратных серийных разведений 0,5 суспензии МакФарланда распределяют на не содержащем лекарственное средство агаре Мюллера-Хинтона и инкубируют в течение 48 часов при 37 °C для определения КОЕ/мл. Для всех изолятов проводят подсчет колоний из трех повторных чашек и оценивают средние значения. Рассчитывают количество резистентных клеток в 0,1 мл исходной бактериальной суспензии и строят график зависимости log КОЕ/мл от концентрации антибиотика. Рассчитывают частоту гетерорезистентных субпопуляций при самой высокой концентрации лекарственного средства и делят количество колоний, выращенных на чашках с антибиотиками, на количество колоний из того же бактериального инокулята, высеянного на чашки без антибиотиков. Протокол анализа ПАП будет подготовлен и отправлен в референс-центры для более плавного ПАП-анализа с использованием одних и тех же методов в каждом референс-центре. Исследователи на месте также будут собирать изоляты CRKp и хранить эти изоляты в соответствующих условиях до момента передачи на анализ. Все изоляты CRKp будут отправлены в центральные микробиологические лаборатории каждой страны для идентификации генов карбапенемазы путем проведения мультиплексной ПЦР (полимеризованной цепной реакции).

Размер образца:

Насколько нам известно, в литературе нет исследований, посвященных клиническим исходам кровотока или других типов инвазивных инфекций, вызванных гетерорезистентными к карбапенему грамотрицательными бактериями. Поэтому данное исследование будет проводиться в качестве пилотного исследования. Тем не менее, планируется привлечь 200 участников группы CRKp и 100 участников группы гетерорезистентной к карбапенему Klebsiella pneumonaie.

Следовать за:

Участники будут оцениваться на микробиологическую эрадикацию на 7-й день с помощью контрольных культур крови и культур первичного источника инфекции. Если возбудитель не будет ликвидирован в течение 7 дней наблюдения, при необходимости будут взяты последовательные культуры через 7-28 дней. Пациентов также будут оценивать на предмет клинического ответа на 7-й и 14-й день с использованием соответствующих параметров. Все участники будут находиться под наблюдением в течение 90 дней после даты индексации посева крови. В течение этого периода наблюдения будет проводиться регулярная оценка, начиная с забора крови для посева, и участники будут в первую очередь оцениваться на наличие любой инфекции (кровяной поток или другой тип инвазивной инфекции) с интервалом один раз в месяц, если участники выписаны. Участники будут предупреждены о необходимости обращаться в наши центры до завершения 90-дневного периода наблюдения, когда появятся симптомы инфекции (например, лихорадка, озноб). Кроме того, участники будут проинформированы о необходимости звонить врачам, которые являются главными исследователями конкретного центра в этом исследовании, когда участники прибудут в клинику больницы или отделение неотложной помощи. Первичные исследователи будут оценивать участников и отправлять образцы их культур в соответствии с клинической необходимостью. После анализа результатов посевов и клинических проявлений пациенты будут разделены на группы инфекций, вызванных резистентной к карбапенему или гетерорезистентной к карбапенему Klebsiella pneumoniae. Если участник выписывается до завершения 90 дней, с ним свяжутся через 30 дней по телефону для оценки исследованных результатов.

Микробиологический анализ:

• Тесты на чувствительность к противомикробным препаратам (AST) будут проводиться в каждом центре и не повторяться. Таким образом, результаты ТЧА будут получены из базы данных больницы.
• PAP (профилирование популяционного анализа) будет проводиться в референтных центрах в каждой стране для выявления фактических гетерорезистентных изолятов среди подозреваемых изолятов, в которых идентифицированы некоторые субпопуляции в пределах зоны ингибирования в градиентном тесте (например, Е-тест) или диско-диффузионном тесте.
• Мультиплексная ПЦР будет использоваться для идентификации типов карбапенемаз (будет проводиться в референс-центрах)
• Полногеномное секвенирование будет использоваться для выявления молекулярных механизмов гетерорезистентности к карбапенему у клинических изолятов (будет проводиться в референс-центрах)
• Устойчивость к колистину будет исследована методом микроразведений в бульоне (будет проводиться в референтных центрах)
• Пограничные значения EUCAST будут использоваться для выявления устойчивости ко всем антибиотикам, кроме тигециклина, для которого будут применяться пограничные значения FDA.
• Результаты определения чувствительности к противомикробным препаратам и значений МИК карбапенемов, колистина, тигециклина, амикацина и гентамицина будут указаны для наиболее резистентных субпопуляций, выявленных в ПАП-анализе. Значения MIC вышеупомянутых антибиотиков будут проанализированы в референтных центрах с использованием метода микроразведений в бульоне. Для других антибиотиков результаты ТЧА родительских изолятов будут зарегистрированы и получены из базы данных больницы.

Статистический анализ:

Переменные были описаны с использованием медианы (межквартильный размах) или частотного подсчета в зависимости от типа переменной. Категориальные переменные будут сравниваться с помощью критерия хи-квадрат Пирсона или точного критерия Фишера, если ячейки имеют частоту 5 или меньше, а непрерывные переменные - с помощью U-критерия Уилкоксона-Манна-Уитни для переменных с ненормальным распределением или критерия Стьюдента для нормально распределенных переменных. Группы (CRKp и гетерорезистентные к карбапенему) сравнивали с использованием однофакторного анализа для определения переменных, которые имеют значительные различия между группами сравнения. Все одномерные переменные со значением P 0,20 или менее будут включены в многомерные регрессионные модели Кокса путем их ручного выбора в обратном пошаговом порядке в соответствии с клинической ценностью и их связью. VIF (коэффициент инфляции дисперсии) будет рассчитываться для каждой переменной, включенной в многомерную модель. Наиболее подходящая модель будет выбрана в соответствии с тестом отношения правдоподобия. В другом анализе, сравнивающем группу CRKp и группу с гетерорезистентностью к карбапенему, будет рассчитана оценка склонности, и эта оценка будет включена в модель регрессионного анализа Кокса в качестве искажающего параметра. Для сравнения релевантных исходов, таких как 30-дневная смертность и 14-дневная частота клинического излечения, будет применяться регрессионный анализ Кокса.

Выживаемость в течение 30 дней после первой положительной культуры крови наносили на график в виде кривых Каплана-Мейера, а показатели выживаемости сравнивали с помощью логарифмического рангового теста для оценки эффекта гетерорезистентности к карбапенему. Все тесты были двусторонними, а значимость была установлена ​​на уровне 0,05 в программном обеспечении SPSS (версия 20.0; SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США).