Carbapenem 이종 내성 대 Carbapenem 내성 Klebsiella Pneumoniae에 의한 혈류 감염의 비교 (COMBAT)

주요 목표:

1. Klebsiella pneumoniae 균주에서 carbapenem hetero-resistance 현상의 임상적 관련성을 고찰.
2. Klebsiella pneumoniae 균주의 carbapenem hetero-resistance를 유발하는 분자내성기전 규명
3. 기울기 테스트의 정확도 식별(예: E-test) 및 gold standard PAP 분석과 비교하여 carbapenem heteroresistance 검출을 위한 디스크 확산 테스트

가설

주요 가설

1-30일 사망률은 카바페넴 이종 내성 폐렴간균보다 CRKp로 인한 혈류 감염에서 더 높습니다.

이차 가설

1. 90일 재발/재감염률은 CRKp 및 카바페넴 이종 내성 Kp 그룹에서 유사합니다. 그러나 carbapenem 단독 요법은 carbapenem heteoresistant K. pneumoniae에 의한 혈류 감염 치료에서 고용량 및 장기간 주입 요법으로 사용하더라도 더 높은 재발/재감염률과 관련이 있습니다.
2. 14일 임상 완치율은 CRKp군보다 카바페넴 이종내성 Kp군에서 유의하게 높았다.
3. carbapenem hetero-resistant K. pneumoniae에 의한 BSI가 있고 carbapenem 단독 요법으로 치료받은 환자에서 14일 임상 완치율이 현저히 낮습니다.
4. 7일 미생물학적 완치율은 CRKp군보다 카바페넴 이종내성 Kp군에서 유의하게 높았다.
5. carbapenem heteroresistant K. pneumoniae에 의한 BSI가 있고 carbapenem 단독 요법으로 치료받은 환자에서 7일 미생물학적 완치율이 현저히 낮습니다.

연구 설계:

유망한 다기관 다국적 연구

설정 및 학습 기간:

세계 각지의 3차 진료 병원이 COMBAT 시험에 포함될 것입니다. 연구 기간은 미리 정의된 샘플 크기가 달성될 때까지 01.04.2020-01.04.2021 이상으로 예정되어 있습니다. 지역(일차) 조사자는 참가자의 미생물 및 임상 데이터를 수집합니다. 현장 조사관은 CRKp 또는 카바페넴 이종 저항성 Kp 균혈증 환자를 식별하기 위해 매일 간격으로 미생물 실험실 데이터를 스크리닝합니다. 단일세균성 CRKp 또는 카바페넴 이종 내성 Kp BSI를 가진 모든 연속 환자는 연구에 포함되기 위해 평가될 수 있습니다. Carbapenem 내성은 2015 CDC 기준에 따라 결정됩니다. Kp 혈액 배양 분리주 중 carbapenem hetero-resistance의 존재는 처음에 carbapenem의 억제 영역에서 일부 하위 군체의 관찰을 기반으로 결정됩니다. ertapenem, imipenem, meroepenem을 포함한 한 가지 유형의 카바페넴에 대한 이종 내성의 존재는 포함하기에 충분할 것입니다. carbapenem 이종 저항성 하위 집단의 확인은 디스크 확산 테스트 또는 기울기 테스트를 수행하는 동안 드물지 않습니다(예: E-테스트) 일상 업무에서. 그러나 그람음성 미생물 중에서 carbapenem hetero-resistance를 확인하기 위한 이들 검사의 정확한 민감도와 특이도는 아직 알려지지 않았다. 디스크 확산 또는 구배 테스트 결과로 정의되는 carbapenem hetero-resistant Kp로 인한 BSI를 가진 참가자는 carbapenem hetero-resistant Kp 그룹으로 모집됩니다. 그러나 임상 카바페넴 이종 내성 Kp 분리주는 적절한 이송 배양 배지를 통해 각 국가의 사전 정의된 참조 센터로 이송됩니다. 인구 분석 프로파일링(PAP)은 참조 센터에서 이러한 병원체에 대해 수행됩니다. PAP는 carbapenem hetero-resistance를 식별하는 데 권장되는 방법이지만 미생물학 실험실에서 일상적으로 사용하기에는 번거롭습니다. 일상적인 미생물학적 방법을 기반으로 카바페넴 이종 저항성 Kp로 BSI가 의심되는 참가자가 초기에 포함되고 이러한 환자의 데이터가 기록되지만 PAP 분석에서 카바페넴 헤테로의 존재가 확인되지 않는 경우 이러한 환자는 최종 분석에서 제외됩니다. - 이러한 병원균에 대한 내성. PAP 분석은 Klebsiella pneumoniae 분리주에서 carbapenem heteroresistance를 확인하기 위한 확증시험으로 사용될 것이다. PAP는 환자 모집이 끝날 때와 참조 센터에서 모든 분리주를 수집한 후에 수행됩니다. 따라서 치료 결정 및 기타 중재는 PAP 분석 결과에 영향을 받지 않습니다. PAP는 금본위제 방법으로 의심스러운 분리주 중에서 carbapenem hetero-resistance의 존재를 식별하는 데만 사용됩니다. 이 연구는 순전히 관찰적이며 환자 추적의 어떤 부분에도 개입하지 않습니다(예: 진단, 치료 등) 및 모든 결정은 주치의가 합니다. 간단히 말해서, PAP 분석은 다음과 같이 수행됩니다: Columbia 한천에서 밤새 성장한 배양물로부터의 하나의 콜로니를 5ml의 Luria-Bertani 국물에 접종합니다. 24시간 배양 후, 밀도가 0.5 McFarland에 해당하는 0.1ml의 박테리아 현탁액을 연속 희석하고 농도 범위가 0.25~256mg/L인 메로페넴, 이미페넴, 에르타페넴의 2배 연속 희석액을 함유하는 Mueller-Hinton 한천에 뿌립니다. 0.5 McFarland 현탁액의 10배 연속 희석액 100 마이크로리터를 약물이 없는 Mueller-Hinton 한천에 펴 바르고 37°C에서 48시간 동안 배양하여 CFUs/ml를 결정합니다. 3개의 복제 플레이트에서 콜로니 수를 모든 분리주에 대해 수행하고 평균값을 추정합니다. 시작 박테리아 현탁액 0.1ml의 저항성 세포 수를 계산하고 log CFUs/ml를 항생제 농도에 대해 표시합니다. 가장 높은 약물 농도에서 이종 저항성 하위 집단의 빈도를 계산하고 항생제 함유 플레이트에서 성장한 콜로니 수를 항생제가 없는 플레이트에 플레이팅된 동일한 박테리아 접종의 콜로니 수로 나눕니다. PAP 분석을 위한 프로토콜을 준비하여 각 참조 센터에서 동일한 기술로 PAP를 보다 원활하게 수행하기 위해 참조 센터로 보낼 것입니다. 현장 조사관은 또한 CRKp 분리주를 수집하고 분석을 위해 이송할 때까지 이러한 분리주를 적절한 조건에 보관합니다. 모든 CRKp 균주는 다중 PCR(중합 연쇄 반응)을 수행하여 카바페넴분해효소 유전자를 확인하기 위해 각국의 중앙 미생물학 실험실로 보내질 것입니다.

표본의 크기:

우리가 아는 한, 문헌에서 카바페넴 이종 내성 그람 음성 박테리아로 인한 혈류 또는 다른 유형의 침습성 감염의 임상 결과를 조사한 연구는 없습니다. 따라서 본 연구는 파일럿 연구로 진행될 예정이다. 그럼에도 불구하고 CRKp 치료제로 200명의 참가자와 카바페넴 이종 내성 폐렴간균 치료제로 100명의 참가자가 참여할 예정이다.

후속 조치:

참가자는 대조군 혈액 배양 및 1차 감염원의 배양에 의해 7일째에 미생물 박멸에 대해 평가됩니다. 추적관찰 7일 이내에 원인 병원체가 박멸되지 않으면 필요에 따라 7~28일 사이에 연속배양을 시행한다. 환자는 또한 관련 매개변수를 사용하여 7일 및 14일에 임상 반응에 대해 평가됩니다. 모든 참가자는 색인 혈액 배양 날짜 이후 90일 동안 추적됩니다. 이 추적 기간 동안 혈액 배양 샘플링을 시작으로 정기적인 평가가 수행되며 참가자가 퇴원하는 경우 매월 1회 감염(혈류 또는 기타 유형의 침습성 감염) 발생에 대한 1차 평가가 수행됩니다. 참가자는 감염 증상(예: 발열, 오한)이 발생하는 90일 추적 기간이 완료될 때까지 센터에 신청하도록 경고를 받을 것입니다. 또한 참가자가 병원이나 응급실에 도착하면 본 연구의 특정 센터의 1차 조사관인 의사에게 전화하도록 참가자에게 알려줄 것입니다. 1차 조사관은 참가자를 평가하고 임상적 필요성에 따라 배양 샘플을 보냅니다. 배양 결과와 임상 증상을 검토한 후, 환자는 카바페넴 내성 감염군과 카바페넴 이종 내성 폐렴간균 감염군으로 분류됩니다. 참가자가 90일 완료 전에 퇴원하는 경우 조사 결과를 평가하기 위해 전화 통화로 30일 간격으로 연락을 받게 됩니다.

미생물학적 분석:

• 항균제 감수성 검사(AST)는 각 센터에서 수행되며 반복되지 않습니다. 따라서 AST 결과는 병원 데이터베이스에서 얻을 수 있습니다.
• PAP(Population analysis profiling)는 기울기 시험(eg.E-test) 또는 디스크 확산 시험에서 억제 구역 내의 일부 하위 집단이 확인된 의심 분리주 중 실제 이종 저항성 분리주를 식별하기 위해 각국의 참고 센터에서 수행됩니다.
• 다중 PCR은 carbapenemase의 유형을 식별하는 데 사용됩니다(참조 센터에서 수행됨).
• 전체 게놈 시퀀싱은 임상 분리주에서 carbapenem hetero-resistance의 분자 메커니즘을 식별하는 데 사용됩니다(참조 센터에서 수행됨).
• 콜리스틴 내성은 국물 미량희석법으로 조사할 예정입니다(기준 센터에서 수행할 예정임).
• EUCAST 중단점은 FDA 중단점이 적용될 티게사이클린을 제외한 모든 항생제에 대한 내성을 식별하는 데 사용됩니다.
• 카바페넴, 콜리스틴, 티게사이클린, 아미카신 및 젠타마이신의 항균 감수성 및 MIC 값의 결과는 PAP 분석에서 확인된 대부분의 내성 하위 집단에 대해 표시됩니다. 앞서 언급한 항생 물질의 MIC 값은 국물 미량 희석 방법을 사용하여 참조 센터에서 분석됩니다. 다른 항생제의 경우 부모 분리주의 AST 결과를 기록하고 병원 데이터베이스에서 얻습니다.

통계 분석:

변수는 변수의 종류에 따라 중앙값(사분위수 범위) 또는 빈도수를 사용하여 기술하였다. 범주형 변수는 셀의 빈도가 5 이하인 경우 Pearson의 카이제곱 또는 Fisher의 정확 검정으로 비교하고 비정규 분포 변수에 대한 Wilcoxon-Mann-Whitney U 검정 또는 정규 분포 변수에 대한 Student's t 검정으로 연속 변수를 비교합니다. 그룹(CRKp vs Carbapenem hetero-resistant)은 비교 그룹 간에 유의한 차이가 있는 변수를 정의하기 위해 단변량 분석을 사용하여 비교되었습니다. P 값이 0.20 이하인 모든 단일 변수는 임상적 가치와 연관성에 따라 역방향 단계적 방식으로 수동으로 선택하여 다변량 Cox 회귀 모델에 포함됩니다. VIF(분산 인플레이션 계수)는 다변량 모델에 통합된 각 변수에 대해 계산됩니다. 우도비 테스트에 따라 가장 적합한 모델이 선택됩니다. CRKp 그룹과 카바페넴 이종 내성 그룹을 비교하는 또 다른 분석에서 성향 점수를 계산하고 이 점수를 혼란 매개변수로 cox 회귀 분석 모델에 통합할 것입니다. Cox 회귀 분석을 적용하여 30일 사망률 및 14일 임상 완치율과 같은 관련 결과를 비교합니다.

첫 번째 양성 혈액배양으로부터 30일 동안의 생존율을 Kaplan-Meier 곡선으로 표시하고 생존율을 log rank test로 비교하여 carbapenem hetero-resistance의 영향을 평가하였다. 모든 테스트는 양방향 테스트였으며 SPSS 소프트웨어(버전 20.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA)에서 유의성은 0.05로 설정되었습니다.