Comparação de Infecções da Corrente Sanguínea com Klebsiella Pneumoniae Resistente a Carbapenem vs Carbapenem (COMBAT)

Principais objetivos:

1. Concebendo a relevância clínica do fenômeno de heterorresistência aos carbapenêmicos entre cepas de Klebsiella pneumoniae.
2. Identificação de mecanismos de resistência molecular causadores de heterorresistência a carbapenêmicos entre cepas de Klebsiella pneumoniae
3. Identificação da precisão do teste de gradiente (por exemplo, E-test) e teste de difusão de disco para detecção de heterorresistência a carbapenem em comparação com análise PAP padrão ouro

Hipótese

hipótese principal

A taxa de mortalidade de 1 a 30 dias é maior em infecções da corrente sanguínea causadas por CRKp do que por Klebsiella pneumoniae heterorresistente aos carbapenêmicos

hipótese secundária

1. As taxas de recaída/reinfecção em 90 dias são semelhantes nos grupos Kp heterorresistentes a CRKp e carbapenêmicos. No entanto, a monoterapia com carbapenem está associada a uma maior taxa de recidiva/taxa de reinfecção no tratamento de infecção da corrente sanguínea causada por K. pneumonia heteorresistente a carbapenem, mesmo se usada em altas doses e regimes de infusão prolongados.
2. A taxa de cura clínica em 14 dias é significativamente maior no grupo Kp heterorresistente aos carbapenêmicos do que no grupo CRKp.
3. A taxa de cura clínica em 14 dias é significativamente menor em pacientes com BSI causada por K. pneumoniae heterorresistente a carbapenem e tratados com monoterapia com carbapenem.
4. A taxa de cura microbiológica de 7 dias é significativamente maior no grupo Kp heterorresistente aos carbapenêmicos do que no grupo CRKp.
5. A taxa de cura microbiológica em 7 dias é significativamente menor em pacientes com BSI causada por K. pneumoniae heterorresistente aos carbapenêmicos e tratados com monoterapia com carbapenêmicos.

Design de estudo:

Estudo prospectivo multicêntrico multinacional

Período de configuração e estudo:

Hospitais terciários de diferentes partes do mundo serão incluídos no estudo COMBAT. O período do estudo está programado para ser 01.04.2020-01.04.2021 ou mais até que o tamanho da amostra pré-definido seja atingido. Investigadores locais (principais) irão coletar dados microbiológicos e clínicos dos participantes. Os investigadores do centro farão a triagem dos dados laboratoriais de microbiologia em intervalos diários para identificar pacientes com bacteremia Kp heterorresistente a CRKp ou carbapenem. Todos os pacientes consecutivos com CRKp monobacteriano ou Kp BSI heterorresistente a carbapenem serão elegíveis para serem avaliados para inclusão no estudo. A resistência a carbapenem será determinada de acordo com os critérios do CDC de 2015. A presença de heterorresistência aos carbapenêmicos entre os isolados de hemocultura Kp será inicialmente determinada com base na observação de algumas sub-colônias na zona de inibição dos carbapenêmicos. A presença de heterorresistência contra apenas um tipo de carbapenems incluindo ertapenem, imipenem, meroepenem será suficiente para ser incluído. A identificação de subpopulações heterorresistentes a carbapenêmicos não é rara durante a realização de testes de difusão em disco ou testes de gradiente (por exemplo. E-test) em nossas práticas diárias. No entanto, ainda não se sabe a exata sensibilidade e especificidade desses testes para identificação da heterorresistência aos carbapenêmicos entre microrganismos gram-negativos. Os participantes com BSI causada por Kp heterorresistente a carbapenem, definida por difusão em disco ou resultados de teste de gradiente, serão recrutados para o grupo Kp heterorresistente a carbapenem. No entanto, os isolados clínicos de Kp heterorresistentes a carbapenem serão transferidos para centros de referência pré-definidos de cada país por meio de meios de cultura de transferência apropriados. O perfil de análise populacional (PAP) será realizado para esses patógenos em centros de referência. Embora o PAP seja um método recomendado para a identificação da heterorresistência aos carbapenêmicos, é incômodo para os laboratórios de microbiologia para uso rotineiro. Os participantes suspeitos de ter BSI com Kp heterorresistente a carbapenem com base em métodos microbiológicos de rotina serão inicialmente incluídos e os dados desses pacientes serão registrados, mas esses pacientes serão excluídos de nossa análise final se a análise de PAP não confirmar a presença de carbapenem hetero -resistência nesses patógenos. A análise de PAP será utilizada como teste confirmatório para identificação de heterorresistência a carbapenêmicos entre isolados de Klebsiella pneumoniae. O PAP será realizado ao final do recrutamento dos pacientes e após a coleta de todos os isolados nos centros de referência. Portanto, as decisões de tratamento e quaisquer outras intervenções não serão afetadas pelos resultados da análise PAP. O PAP será utilizado apenas para identificação da presença de heterorresistência a carbapenêmicos entre isolados suspeitos como método padrão-ouro. Este estudo será puramente observacional e nenhuma intervenção será em qualquer parte do acompanhamento do paciente (por exemplo, diagnóstico, tratamento etc.) e todas as decisões serão tomadas pelos médicos assistentes. Resumidamente, a análise PAP será realizada da seguinte forma: uma colônia de uma cultura cultivada durante a noite em ágar Columbia é inoculada em 5 ml de caldo Luria-Bertani. Após 24 h de incubação, 0,1 ml de suspensão bacteriana com densidade correspondente a 0,5 McFarland é diluído em série e espalhado em ágar Mueller-Hinton contendo diluições em série dupla de meropenem, imipenem, ertapenem com concentrações variando de 0,25 a 256 mg/L. Cem microlitros de diluições em série de dez vezes de uma suspensão de McFarland 0,5 são espalhados em ágar Mueller-Hinton sem drogas e incubados por 48h a 37°C para determinar as CFUs/ml. A contagem de colônias de três placas replicadas é realizada para todos os isolados e os valores médios são estimados. O número de células resistentes em 0,1 ml de suspensão bacteriana inicial é calculado e o log CFUs/ml é plotado contra a concentração de antibiótico. A frequência de subpopulações heterorresistentes na concentração mais alta da droga será calculada e dividida o número de colônias cultivadas em placas contendo antibióticos pela contagem de colônias do mesmo inóculo bacteriano semeado em placas sem antibióticos. Um protocolo para análise de PAP será elaborado e enviado aos centros de referência para realizar o PAP de forma mais tranquila e com as mesmas técnicas em cada centro de referência. Os investigadores do local também coletarão isolados de CRKp e os manterão em condições apropriadas até o momento da transferência para análise. Todos os isolados de CRKp serão enviados aos laboratórios centrais de microbiologia de cada país para identificação de genes de carbapenemases por meio da realização de PCR multiplex (reação em cadeia polimerizada).

Tamanho da amostra:

Até onde sabemos, não há na literatura nenhum estudo que investigue os resultados clínicos de infecções da corrente sanguínea ou outros tipos de infecções invasivas causadas por bactérias gram negativas heterorresistentes aos carbapenêmicos. Portanto, este estudo será conduzido como um estudo piloto. No entanto, planeja-se envolver 200 participantes para o braço CRKp e 100 participantes para o braço Klebsiella pneumonaie heterorresistente a carbapenem.

Acompanhamento:

Os participantes serão avaliados para erradicação microbiológica no dia 7 por hemoculturas de controle e culturas da fonte primária de infecção. Se o patógeno causador não for erradicado em 7 dias de acompanhamento, culturas consecutivas serão realizadas entre 7-28 dias conforme necessário. Os pacientes também serão avaliados quanto à resposta clínica no dia 7 e dia 14 usando parâmetros relevantes. Todos os participantes serão acompanhados por 90 dias após a data da hemocultura. Durante esse período de acompanhamento, será realizada uma avaliação regular a partir da coleta de hemoculturas e os participantes serão avaliados principalmente quanto à ocorrência de qualquer infecção (corrente sanguínea ou outro tipo de infecção invasiva) no intervalo de uma vez por mês, se os participantes receberem alta. Os participantes serão avisados ​​para se inscreverem em nossos centros até a conclusão do período de acompanhamento de 90 dias, quando os sintomas de infecção se desenvolverem (por exemplo, febre, calafrios). Além disso, os participantes serão informados para ligar para os médicos que são os investigadores principais de um determinado centro neste estudo quando chegarem à clínica do hospital ou ao departamento de emergência. Os investigadores primários avaliarão os participantes e enviarão suas amostras de cultura de acordo com a necessidade clínica. Após análise dos resultados das culturas e apresentação clínica, os pacientes serão alocados nos grupos de infecções por Klebsiella pneumoniae resistentes ou heterorresistentes aos carbapenêmicos. Se o participante receber alta antes de completar os 90 dias, ele será contatado no intervalo de 30 dias por telefone para avaliar os resultados investigados.

Análise Microbiológica:

• Testes de suscetibilidade antimicrobiana (AST) serão realizados em cada centro e não serão repetidos. Portanto, os resultados do AST serão obtidos do banco de dados do hospital.
• PAP (Perfil de análise populacional) será realizado em centros de referência em cada país para identificar isolados heterorresistentes reais entre isolados suspeitos nos quais algumas subpopulações dentro da zona de inibição no teste de gradiente (por exemplo, teste E) ou teste de difusão em disco são identificadas
• Multiplex PCR será utilizado para identificação dos tipos de carbapenemases (será realizado em centros de referência)
• O sequenciamento do genoma completo será usado para identificar os mecanismos moleculares da heterorresistência aos carbapenêmicos em isolados clínicos (será realizado em centros de referência)
• A resistência à colistina será investigada pelo método de microdiluição em caldo (será realizada em centros de referência)
• Os pontos de corte EUCAST serão usados ​​para identificação de resistência contra todos os antibióticos, exceto a tigeciclina, na qual os pontos de corte do FDA serão aplicados.
• Os resultados de suscetibilidade antimicrobiana e valores de MIC de carbapenêmicos, colistina, tigeciclina, amicacina e gentamicina serão indicados para as subpopulações mais resistentes identificadas na análise de PAP. Os valores de CIM dos antibióticos supracitados serão analisados ​​em centros de referência pelo método de microdiluição em caldo. Para outros antibióticos, os resultados de AST de isolados parentais serão registrados e obtidos do banco de dados do hospital.

Análise estatística:

As variáveis ​​foram descritas por mediana (faixa interquartil) ou contagem de frequência de acordo com o tipo de variável. As variáveis ​​categóricas serão comparadas pelo teste qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher se as células apresentarem frequência igual ou inferior a 5 e as variáveis ​​contínuas pelos testes U de Wilcoxon-Mann-Whitney para variáveis ​​com distribuição não normal ou teste t de Student para variáveis ​​com distribuição normal. Os grupos (CRKp x heterorresistente a Carbapenem) foram comparados por meio de análise univariada para definir as variáveis ​​que apresentam diferença significativa entre os grupos de comparação. Todas as variáveis ​​univariáveis ​​com um valor P de 0,20 ou menos serão incluídas nos modelos multivariados de regressão de Cox, selecionando-as manualmente de maneira passo a passo retrógrada de acordo com o valor clínico e sua associação. VIF (fator de inflação de variância) será calculado para cada variável incorporada ao modelo multivariado. O melhor modelo de ajuste será escolhido de acordo com o teste de razão de verossimilhança. Em outra análise comparando o grupo CRKp e o grupo heterorresistente a carbapenem, um escore de propensão será calculado e esse escore será incorporado ao modelo de análise de regressão de Cox como um parâmetro de confusão. A análise de regressão de Cox será aplicada para comparar desfechos relevantes, como mortalidade em 30 dias e taxas de cura clínica em 14 dias.

A sobrevida por 30 dias a partir da primeira hemocultura positiva foi plotada como curvas de Kaplan-Meier e as taxas de sobrevida foram comparadas pelo teste de log rank para avaliar o efeito da heterorresistência aos carbapenêmicos. Todos os testes foram bicaudais e a significância foi fixada em 0,05 no software SPSS (versão 20.0; SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).