西ナイルウイルス感染症に対する早期インターフェロンベータ治療 - ランダム化二重盲検対照研究

科学的背景:

西ナイルウイルス (WNV) は蚊が媒介する神経向性フラビウイルスで、人に感染して生命を脅かす病気を引き起こす可能性があります。 近年、WNV 感染は全大陸の少なくとも 60 か国で報告されており、現在では世界中で蚊が媒介する病気の主な原因となっています。 ほとんどの感染者は無症状のままですが、約 20% が自然治癒する発熱性疾患を発症し、神経浸潤性疾患で入院が必要となる人は 1% 未満です。 これらのまれではあるが重篤な神経症状には、脳炎 (50 ～ 70%)、髄膜炎 (15 ～ 35%)、および急性弛緩性麻痺 (3 ～ 20%) が含まれ、死亡率は約 5 ～ 20% になります。

疫学的には、年齢は神経浸潤性疾患と死亡の最も強力な既知の予測因子であり、重篤な疾患、特に神経浸潤性疾患のリスクは65歳以上では約16倍、死亡のリスクは約30～45倍高くなっています。 70歳以上の場合(1)。

高齢患者がより重篤な疾患を発症するリスクが高いことの考えられる説明の 1 つは、抗 WNV 免疫の媒介における I 型インターフェロン (IFN) の役割です。 ヒト細胞株および in vivo マウスモデルを使用した in-vitro 研究では、I 型 IFN がヒト細胞における WNV 複製を阻害し (2)、致死的な WNV 感染からマウスを保護できることが示されています (3)。 抗 WNV 免疫の媒介における I 型 IFN の役割についてのさらに説得力のある証拠は、神経浸潤性疾患に苦しむ 2 人の WNV 患者の症例記述であり、IFNα 治療の開始後に急速に改善しました (4)。

したがって、最近の研究では、重度の WNV 神経浸潤性疾患患者において中和抗 I 型 IFN 自己抗体が非常に高い割合で存在していることが確認されました。 約450人の患者サンプルを評価したところ、抗I型IFN自己抗体がWNV入院患者の約35％、神経浸潤性疾患患者の40％（脳炎症例の31％、髄膜炎症例の46％、症例の52％を含む）で同定された。不特定の神経学的症候群のこと。 これと比較すると、無症候性/軽度の WNV 症例の有病率はわずか 3% です (1)。

注目すべきことに、中和抗I型IFN自己抗体の有病率は65歳以上の患者ではるかに高く(45%対19%)、男性患者ではその程度は低かった。 さらに、高濃度の I 型 IFN (主に IFNa2) を中和する自己抗体の存在は、年齢に関係なく、神経浸潤性 WNV 疾患のリスクの > 100 倍の増加と関連していました (1)。 これらの所見は、中和抗 I 型 IFN 自己抗体の存在が重度の神経浸潤性 WNV 疾患の発症に関与していることを示唆しており、高齢者における重篤な疾患のリスクが高いことを説明できる可能性があります。

抗 I 型 IFN 自己抗体の特異性について;ほとんどの自己抗体は、高濃度および超生理学的濃度の IFNa2 および/または IFNw (10ng/mL) を中和することができました。 IFNbに関しては、IFNbのみに対する自己抗体を有する患者は存在せず、IFNα2および/またはIFNwに対する中和抗体を有する患者のうち、中和抗IFNb自己抗体も陽性反応を示したのはわずか11%であり、IFNbがほとんどのWNV患者に使用できる可能性があることが示唆された。 。

重篤な新型コロナウイルス感染症 (5,6)、重篤なインフルエンザ肺炎 (7)、および黄熱生ワクチンに対する重篤な副反応 (8) の患者の場合にも、中和抗 I 型 IFN の有病率が高いことが確認されました。

これらの発見に基づいて、大規模な臨床研究では、III 型 IFN、IFN-ラムダの単回注射の早期投与により、重症の COVID-19 の発症リスクが 50% 減少するという顕著な利点が示されました (9)。

同様に、初期の新型コロナウイルス感染症 (COVID-19) 患者における IFNb の使用についての症例報告がありました。 この患者は免疫不全を引き起こす遺伝子の保有者であり、IFNαおよびIFNwに対する高濃度の中和抗I型IFN自己抗体を有するが、抗IFNb自己抗体を有さないことが知られていた。 同じ免疫不全遺伝子を保有する以前の患者は、生命を脅かす新型コロナウイルス感染症（COVID-19）肺炎を患い、I型IFNに対する中和自己抗体を示した。

重篤な新型コロナウイルス感染症（COVID-19）を予防するために、2人目の患者は3回のIFNb投与を受け、症状は急速に消失した(10)。

これらのデータを総合すると、次のことがわかります。

1. 中和抗 I 型 IFN 自己抗体は、WNV 神経浸潤性疾患を含む重篤で生命を脅かすウイルス疾患のリスクの大幅な増加と関連しています。
2. 中和抗 I 型 IFN の有病率は年齢とともに増加するため、高齢者は重篤で生命を脅かすウイルス性疾患を発症するリスクが高くなります。
3. 抗 I 型 IFN 自己抗体は、生理学的濃度以上の I 型 IFN を中和することができます。
4. ほとんどの自己抗体は、IFNa と IFNw、および程度は低いですが IFNb に向けて中和します。
5. 代替の非IFNa/wインターフェロンを使用すると、この中和を回避して重篤な疾患への進行を防ぐ可能性があります。

これらの理由から、我々は、WNV 疾患と診断された患者における早期 IFNb 治療の予防効果を研究することを目的としています。

IFNβ を使用する理由は次のことに基づいています。

1. 重度または神経浸潤性の WNV 疾患の患者は、13 種類の IFNα および IFNω を含むほとんどの I 型 IFN に対して高い力価の中和自己抗体を持っていますが、IFNβ に対してはそれほど力価が低いことが示されています。
2. IFNαとIFNβのシグナル伝達経路は類似しており、どちらもIFNAR1-IFNAR2ヘテロ二量体複合体に結合し、JAK1/TYK2活性化とSTAT1/STAT2リン酸化を誘導します(11)。
3. IFN-β1a の皮下注射の既知の安全性プロファイルは、再発寛解型多発性硬化症の治療に承認され、一般的に使用されています。
4. 以前に使用されていた IFN-ラムダはイスラエルでは利用できません。

目的:

主な目的: WNV 疾患が確認された患者における IFNb1a 治療の臨床効果を調査すること。

第 2 の目的: WNV 患者における抗 I-IFN 自己抗体の有病率、および WNV 疾患患者の臨床転帰との関連を調査すること。

主要エンドポイント:

1. 4週間以内の死亡または挿管。
2. 3ヵ月後と6ヵ月後の群間の修正ランキンスケール（mRS）スコアの比較（治療群対プラセボ）

二次エンドポイント:

1. ICU入院率
2. 人工呼吸器の使用率
3. ベースラインから 3 か月までの修正 NIH 脳卒中スケール (mNIHSS) の変化
4. ミニ精神状態検査 (MMSE) のベースラインから 3 か月までの変化
5. 4週間、3か月、6か月、12か月後の全死亡率

研究デザインと方法:

これは臨床的、前向き、二重盲検プラセボ対照試験です。

研究プロセス:

1. 患者は、ER で WNV と診断された後、または入院後に募集されます。
2. WNV が疑われる患者からの血清、尿、CSF サンプルは、抗 WNV IgM 抗体および/または WNV PCR 陽性の存在に基づいて WNV 診断を確認するために使用されます。 これらのサンプルは、診断を確立する目的でのみ収集されるため、収集されるサンプルの量は、診断を確立するために必要な量になります（通常、約 5 ml の血液チューブ 1 ～ 2 本、典型的な尿サンプル、および 5 ml のチューブ 1 ～ 2 本）。 CSFサンプル）。 診断研究は感染症研究所で行われます。 患者は、WNV の診断が確認された後にのみ募集されます。
3. 陽性患者は、包含基準を満たし、インフォームドコンセントに署名した後、募集されます。
4. WNV と確認された患者からの血清および CSF サンプルは、中和抗 IFN 自己抗体およびその他の潜在的な炎症マーカーの存在について後で検査するために収集および保管されます。 この目的のために、WNV 診断が確立された後、追加の 2 つの化学 6 ml チューブ (合計 12 ml) が収集されます。 ＣＳＦサンプルは研究的アッセイの目的で収集されることはなく、利用可能な場合にのみ、ＷＮＶ診断を確立する目的で収集されたＣＳＦの残量が使用される。 これらのサンプルは免疫研究所で保管され、抗 IFN 自己抗体の存在の検査は臨床免疫研究所で行われます。
5. ウイルス血症の持続期間を評価するために、最初の 30 人の WNV 確認患者から血液サンプルが採取され、0 日目、4 日目、および 10 ～ 14 日目に PCR 検査が繰り返されます。
6. 患者は、疾患の症状に基づいて介入薬またはプラセボの投与を受けるよう無作為に割り付けられます。
7. 投与される介入薬はインターフェロンβ1aとなります。 治療プロトコルには、44mcg の用量で 48 時間ごとに行う IFN-β1a (Rebif) の 3 回の皮下注射が含まれます。
8. プラセボは、介入薬と同量の生理食塩水を48時間ごとに投与します。
9. 患者が 3 回の薬剤投与を受ける前に退院する場合、患者は神経科/免疫科クリニックで残りの投与量を受けるよう招待されます。
10. 患者は発症後1年間追跡され、3か月ごとに神経内科クリニックを訪れます。 訪問には、以下の活動スケジュールの表に記載されているように、認知的および臨床的評価のほか、治験薬の遅延効果（CBC、肝臓および甲状腺機能との化学反応を含む）の可能性を調べるための日常的な血液検査が含まれます。
11. 12か月の死亡率に関するデータが収集されます。 人口統計と臨床データはカメレオンの医療記録から収集され、ローカル (TASMC) コンピューターのパスワードで保護されたフォルダーにコード化されて保存されます。 フォルダーのパス: W:\West Nile。

データが外部ソースに転送されることはありません。

ランダム化プロセス:

患者は、臨床症状と神経症状を考慮して、ランダムに選択された署名付きエンベロープを使用して、1:1 の割り当て比で 2 つのアームのそれぞれにランダムに割り当てられます。 この目的のために、2 つのバイナリ変数 (神経症状の有無、神経症状の場合は弛緩性麻痺の有無) から生成された 3 つの可能な層に基づいて、層別ブロックのランダム化が実装されます。 ランダム化コードが与えられ、研究期間中維持されます。 計画されたランダム化コードの解読は、以下で説明するように、独立したデータおよび安全性監視委員会によって実行およびレビューされます。 盲目の研究者による計画的な破壊は行われません。 チームまたは患者に対する計画外の暗号解読は、分析からの患者の除外につながります。

治験薬とプラセボは、テルアビブ・ソウラスキー医療センターの薬局にある臨床研究部門で、認定薬剤師によって、医薬品局（保健省）の手順#135に従って調製されます。

研究薬/プラセボには次のラベルが付けられます。研究のタイトル。プロトコル番号。 PI の名前。研究薬の名前/プラセボ（両方）;ランダム化番号;準備の日時。

患者集団:

WNV 感染の診断は以下に基づいて行われます。

1. WNV感染との一致が疑われる臨床症状を有し、発熱、頭痛、弛緩性麻痺、または脳症を伴う発熱などの症状を有する患者。

   そして：

2. 血清、尿、またはCSFのいずれかからの抗WNV IgM血清学/WNV PCR陽性。

包含基準:

私たちは 3 つの患者集団に焦点を当てることを目指しています。

1. 70歳以上の患者。中和抗I型IFN自己抗体が存在するリスクが高く、したがって重度の神経浸潤性疾患を発症するリスクが高い。 上記の診断基準を満たす患者のみが含まれます。
2. 年齢に関係なく、弛緩性麻痺または脳炎を含む神経侵襲性WNV疾患を呈する患者。ただし、孤立性無菌性髄膜炎と一致する症状（頭痛、発熱、第6神経麻痺）を除く。 上記の診断基準を満たす患者のみが含まれます。
3. あらゆる年齢の免疫不全患者。 免疫不全患者は、血液悪性腫瘍（治療または未治療）を有する患者として定義されます。過去4週間以内に化学療法を受けている、幹細胞移植レシピエントまたは固形臓器移植レシピエント。過去 4 週間以内に 20 mg/日以上のプレドニゾンを含む免疫抑制薬の使用。原発性/後天性免疫不全障害。 上記の診断基準を満たす患者のみが含まれます。

患者は、インフォームドコンセントフォームを提出し、署名した後に採用されます。 患者の神経学的状態によりインフォームド・コンセントを提供できない場合、患者は、家族が任命した法定後見人（「アポトロパス」）によるインフォームド・コンセント用紙への署名後にのみ登録されます。 法的保護者がいない場合、インフォームド・コンセントを与えることができない成人患者に対する緊急治療の承認に関する保健省のガイドラインに従って、独立した医師が治療を承認するために任命されます。

除外基準:

1. 18歳未満の患者。
2. 妊娠中の女性。
3. 薬物の投与に対する禁忌：天然または組換えインターフェロンβに対する過敏症、および非代償性肝疾患。
4. 2 日を超える期間にわたって一貫した自然改善を示し、mRS が 4 未満である神経浸潤性疾患の患者。
5. 免疫正常患者では神経症状の発症から 8 日以上、免疫無防備患者では 10 日以上。 弛緩性麻痺の患者が新たに発症した脳炎を発症した場合、この期間は更新されます。
6. 積極的な化学療法を受けている患者、または重度のウイルス感染症を併発している患者。

コホートのサイズ:

実薬群の患者50名とプラセボ群の患者50名を含む合計100名の患者が募集される。