Tratamiento temprano con interferón beta para la infección por el virus del Nilo Occidental: un estudio controlado, aleatorizado, doble ciego

Antecedentes científicos:

El virus del Nilo Occidental (VNO) es un flavivirus neurotrópico transmitido por mosquitos que puede infectar a los humanos y causar enfermedades potencialmente mortales. En los últimos años, se han notificado infecciones por el VNO en al menos 60 países de todos los continentes y ahora es una de las principales causas de enfermedades transmitidas por mosquitos a nivel mundial. Si bien la mayoría de las personas infectadas permanecen asintomáticas, alrededor del 20% desarrolla una enfermedad febril autolimitada y menos del 1% requiere hospitalización por una enfermedad neuroinvasiva. Estas presentaciones neurológicas poco frecuentes, aunque graves, pueden incluir encefalitis (50-70%), meningitis (15-35%) y parálisis fláccida aguda (3-20%), que pueden provocar una mortalidad de alrededor del 5-20%.

Epidemiológicamente, la edad es el predictor más fuerte conocido de enfermedad neuroinvasiva y muerte, y el riesgo de enfermedad grave, particularmente enfermedad neuroinvasiva, es aproximadamente 16 veces mayor en personas mayores de 65 años, y el riesgo de muerte es aproximadamente 30 a 45 veces mayor. en mayores de 70 años (1).

Una posible explicación para el mayor riesgo de que los pacientes mayores desarrollen una enfermedad más grave es el papel de los interferones tipo I (IFN) en la mediación de la inmunidad anti-VNO. Los estudios in vitro utilizando líneas celulares humanas y modelos murinos in vivo han demostrado que los IFN tipo I pueden inhibir la replicación del VNO en células humanas (2) y proteger a los ratones contra la infección letal por el VNO (3). Una evidencia aún más convincente del papel de los IFN tipo I en la mediación de la inmunidad anti-VNO es la descripción de un caso de dos pacientes con VNO que padecían una enfermedad neuroinvasiva y que mejoraron rápidamente después del inicio del tratamiento con IFNa (4).

En consecuencia, un estudio reciente ha identificado una prevalencia muy alta de autoanticuerpos neutralizantes anti-IFN tipo I en pacientes con enfermedad neuroinvasiva grave por VNO. Al evaluar casi 450 muestras de pacientes, se identificaron autoanticuerpos anti-IFN tipo I en aproximadamente el 35 % de los pacientes admitidos por VNO y en el 40 % de aquellos con enfermedad neuroinvasiva, incluido el 31 % de los casos de encefalitis, el 46 % de los casos de meningitis y el 52 % de los casos. de síndrome neurológico no especificado. Esto se compara con una prevalencia de sólo el 3% en casos asintomáticos/leves de VNO (1).

Es de destacar que la prevalencia de autoanticuerpos neutralizantes anti-IFN tipo I fue mucho mayor en pacientes de 65 años o más (45 % frente a 19 %) y, en menor medida, en pacientes masculinos. Además, la presencia de autoanticuerpos que neutralizan altas concentraciones de IFN tipo I (principalmente IFNa2) se asoció con un aumento >100 veces mayor en el riesgo de enfermedad neuroinvasiva por VNO, independientemente de la edad (1). Estos hallazgos sugieren que la presencia de autoanticuerpos neutralizantes anti-IFN tipo I desempeña un papel en el desarrollo de la enfermedad grave y neuroinvasiva del VNO, y puede explicar un mayor riesgo de enfermedad grave en personas mayores.

En cuanto a la especificidad de los autoanticuerpos anti-IFN tipo I; la mayoría de los autoanticuerpos fueron capaces de neutralizar altas concentraciones y concentraciones superfisiológicas de IFNa2 y/o IFNw (10 ng/ml). En cuanto a IFNb, ningún paciente tenía autoanticuerpos contra IFNb únicamente, y solo el 11% de los que tenían anticuerpos neutralizantes contra IFNa2 y/o IFNw también dieron positivo para autoanticuerpos neutralizantes anti-IFNb, lo que sugiere que IFNb podría usarse potencialmente en la mayoría de los pacientes con enfermedad por VNO. .

También se identificó una alta prevalencia de IFN anti-Tipo I neutralizantes en pacientes con COVID-19 grave (5,6), neumonía por influenza crítica (7) y reacciones adversas graves a la vacuna viva contra la fiebre amarilla (8).

Con base en estos hallazgos, un gran estudio clínico mostró un beneficio significativo con la administración temprana de una única inyección de IFN tipo III, IFN-lambda, para reducir el riesgo de desarrollar COVID-19 grave en un 50 % (9).

De manera similar, un reporte de caso describió el uso de IFNb en un paciente con COVID-19 temprano. Se sabía que el paciente, portador de un gen que causa inmunodeficiencia, tenía una alta concentración de autoanticuerpos neutralizantes anti-IFN tipo I contra IFNa e IFNw, pero ningún autoanticuerpos anti-IFNb. Un paciente anterior, portador del mismo gen de inmunodeficiencia, sufrió una neumonía por COVID-19 potencialmente mortal y mostró autoanticuerpos neutralizantes contra los IFN tipo I.

En un intento por prevenir la COVID-19 grave, la segunda paciente fue tratada con 3 dosis de IFNb, con rápida resolución de sus síntomas (10).

En conjunto, estos datos sugieren lo siguiente:

1. Los autoanticuerpos neutralizantes anti-IFN tipo I se asocian con un riesgo significativamente mayor de enfermedades virales graves y potencialmente mortales, incluida la enfermedad neuroinvasiva del VNO.
2. La prevalencia del IFN anti-Tipo I neutralizante aumenta con la edad, por lo que las personas mayores tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedades virales graves y potencialmente mortales.
3. Los autoanticuerpos anti-IFN tipo I pueden neutralizar concentraciones altas y superiores a las fisiológicas de IFN tipo I.
4. La mayoría de los autoanticuerpos están dirigidos y neutralizan el IFNa y el IFNw y en menor medida el IFNb.
5. El uso de interferones alternativos distintos del IFNa/w tiene el potencial de evitar esta neutralización y prevenir la progresión a una enfermedad grave.

Por estos motivos, nuestro objetivo es estudiar el efecto protector del tratamiento temprano con IFNb en pacientes diagnosticados con enfermedad por VNO.

La justificación para utilizar IFNβ se basa en lo siguiente:

1. Se demostró que los pacientes con enfermedad grave o neuroinvasiva por VNO tenían títulos elevados de autoanticuerpos neutralizantes contra la mayoría de los IFN tipo I, incluidos los 13 IFNα e IFNω individuales, pero menos contra el IFNβ.
2. La vía de señalización de IFNα e IFNβ es similar, y ambos se unen al complejo heterodímero IFNAR1-IFNAR2, induciendo la activación de JAK1/TYK2 y la fosforilación de STAT1/STAT2 (11).
3. Se conoce el perfil de seguridad de las inyecciones subcutáneas de IFN-β1a, aprobadas y comúnmente utilizadas para el tratamiento de la esclerosis múltiple remitente recurrente.
4. El IFN-lambda utilizado anteriormente no está disponible en Israel.

Objetivos:

Objetivo principal: investigar los efectos clínicos del tratamiento con IFNb1a en pacientes con enfermedad confirmada por VNO.

Objetivo secundario: investigar la prevalencia de autoanticuerpos anti-IFN tipo I en pacientes con VNO y su asociación con el resultado clínico de pacientes con enfermedad por VNO.

Variable principal:

1. Muerte o intubación dentro de las 4 semanas.
2. Comparación de la puntuación de la Escala de Rankin modificada (mRS) a los 3 y 6 meses entre grupos (Tratamiento versus Placebo)

Criterios de valoración secundarios:

1. Tasas de ingreso en UCI
2. Tarifas de ventilación mecánica.
3. Cambio en la escala de accidentes cerebrovasculares modificada de los NIH (mNIHSS) desde el inicio hasta los 3 meses
4. Cambio en el miniexamen del estado mental (MMSE) desde el inicio hasta los 3 meses
5. Mortalidad por todas las causas a las 4 semanas, 3 meses, 6 meses y 12 meses

Diseño y métodos de investigación:

Este es un ensayo clínico, prospectivo, doble ciego y controlado con placebo.

Proceso de investigación:

1. Los pacientes serán reclutados después de haber sido diagnosticados con VNO en la sala de emergencias o después de su ingreso.
2. Se utilizarán muestras de suero, orina y LCR de pacientes con sospecha de VNO para confirmar el diagnóstico de VNO en función de la presencia de anticuerpos IgM anti-VNO y/o PCR positiva para VNO. Estas muestras se recolectan únicamente con el fin de establecer un diagnóstico y, por lo tanto, el volumen de la muestra recolectada será el volumen requerido para establecer un diagnóstico (generalmente 1-2 tubos de sangre de ~5 ml, muestra de orina típica y 1-2 tubos de muestras de LCR). Los estudios de diagnóstico se realizarán en el laboratorio de enfermedades infecciosas. Los pacientes serán reclutados únicamente después de que se confirme el diagnóstico de VNO.
3. Se reclutarán pacientes positivos, si cumplen con los criterios de inclusión y luego de firmar un consentimiento informado.
4. Se recolectarán y almacenarán muestras de suero y LCR de pacientes confirmados con VNO para realizar pruebas posteriores para detectar la presencia de autoanticuerpos neutralizantes anti-IFN, así como otros posibles marcadores inflamatorios. Para ello, después de establecer el diagnóstico de VNO, se recolectarán 2 tubos de química adicionales de 6 ml (12 ml en total). No se recolectarán muestras de LCR con el fin de realizar ensayos de investigación y, solo si están disponibles, se utilizarán los volúmenes residuales de LCR recolectados con el fin de establecer el diagnóstico del VNO. Estas muestras se almacenarán en el laboratorio de Inmunología y las pruebas de presencia de autoanticuerpos anti-IFN se realizarán en el Laboratorio de Inmunología Clínica.
5. Para evaluar la duración de la viremia, se recolectarán muestras de sangre de los primeros 30 pacientes con VNO confirmado, para repetir la prueba de PCR los días 0, 4 y 10 a 14.
6. Los pacientes serán asignados al azar para recibir el fármaco de intervención o un placebo según la manifestación de la enfermedad.
7. El fármaco de intervención administrado será el interferón β1a. El protocolo de tratamiento incluiría 3 inyecciones subcutáneas de IFN-β1a (Rebif), a dosis de 44 mcg, cada 48 h.
8. El placebo será solución salina normal en un volumen equivalente al del fármaco de intervención, administrado cada 48 h.
9. En caso de que un paciente sea dado de alta antes de recibir las 3 dosis del medicamento, se invitará al paciente a recibir las dosis restantes en la clínica de Neurología/Inmunología.
10. Los pacientes serán seguidos durante un año después del inicio de la enfermedad, con visitas de seguimiento en la clínica de neurología cada 3 meses. Las visitas incluirían evaluaciones cognitivas y clínicas, así como análisis de sangre de rutina para detectar posibles efectos retardados del fármaco del estudio (incluido el hemograma completo, la química con la función hepática y tiroidea) como se describe en la tabla del Programa de actividades a continuación.
11. Se recopilarán datos sobre la tasa de mortalidad de 12 meses. Los datos demográficos y clínicos se recopilarán del registro médico de Chameleon y se almacenarán codificados en computadoras locales (TASMC), en una carpeta protegida con contraseña. Ruta de carpeta: W:\West Nile.

No se transferirán datos a fuentes externas.

Proceso de aleatorización:

Los pacientes serán asignados aleatoriamente a cada uno de los dos brazos con una proporción de asignación de 1:1, utilizando un sobre firmado seleccionado al azar, considerando la presentación clínica y las manifestaciones neurológicas. Para ello, se implementará una aleatorización en bloques estratificados, en base a los 3 posibles estratos generados a partir de las dos variables binarias (presencia o ausencia de síntomas neurológicos; en caso de síntomas neurológicos, presencia o ausencia de parálisis flácida). Se proporcionará y mantendrá un código de aleatorización durante la duración del estudio. Una Junta de Monitoreo de Seguridad y Datos independiente realizará y revisará una ruptura planificada de los códigos de aleatorización, como se explica a continuación. No habrá ninguna ruptura planificada por parte de los investigadores cegados. La ruptura no planificada de códigos para el equipo o el paciente daría lugar a la exclusión del paciente del análisis.

El fármaco del estudio y el placebo serán preparados en la unidad de investigación clínica, en la farmacia del Centro Médico Tel-Aviv Sourasky, por un farmacéutico certificado, de acuerdo con el procedimiento n.° 135 de la División de Farmacéutica (Ministerio de Salud).

El fármaco del estudio/placebo estará etiquetado con lo siguiente: título del estudio; número de protocolo; nombre del IP; nombre del fármaco del estudio/placebo (ambos); número de aleatorización; fecha y hora de preparación;

Poblacion de pacientes:

El diagnóstico de la infección por VNO se basará en lo siguiente:

1. Pacientes con presentación clínica sospechosa de infección por VNO, con síntomas que incluyen fiebre elevada, dolor de cabeza o parálisis fláccida o fiebre con encefalopatía.

   Y:

2. Serología IgM anti-VNO positiva/PCR del VNO en suero, orina o LCR.

Criterios de inclusión:

Nuestro objetivo es centrarnos en tres poblaciones de pacientes:

1. Pacientes mayores de 70 años, que tienen mayor riesgo de presencia de autoanticuerpos neutralizantes anti-IFN tipo I y, por tanto, mayor riesgo de desarrollar enfermedad neuroinvasiva grave. Solo se incluirán los pacientes que cumplan con los criterios de diagnóstico anteriores.
2. Pacientes que presentan enfermedad neuroinvasiva por VNO, incluida parálisis fláccida o encefalitis, independientemente de su edad, excluyendo una presentación compatible con meningitis aséptica aislada (dolor de cabeza, fiebre, parálisis del VI nervio). Solo se incluirán los pacientes que cumplan con los criterios de diagnóstico anteriores.
3. Pacientes inmunodeprimidos de cualquier edad. Los pacientes inmunocomprometidos se definirán como pacientes con neoplasias hematológicas (tratadas o no tratadas); quimioterapia en las 4 semanas anteriores, receptor de trasplante de células madre o receptor de trasplante de órgano sólido; uso de cualquier fármaco inmunosupresor, incluida prednisona, mayor o igual a 20 mg/día en las 4 semanas anteriores; Trastorno de inmunodeficiencia primaria/adquirida. Solo se incluirán los pacientes que cumplan con los criterios de diagnóstico anteriores.

El paciente será reclutado luego de proporcionar y firmar un formulario de consentimiento informado. En caso de que el estado neurológico del paciente no permita brindar un consentimiento informado, el paciente será inscrito únicamente después de la firma de un formulario de consentimiento informado por parte de un tutor legal ('Apotropus') designado por la familia. En ausencia de un tutor legal, se designará un médico independiente para aprobar el tratamiento, según los lineamientos del Ministerio de Salud para la aprobación de tratamientos médicos urgentes a pacientes adultos que no puedan otorgar su consentimiento informado.

Criterio de exclusión:

1. Pacientes menores de 18 años.
2. Mujeres embarazadas.
3. Contraindicación para la administración del fármaco: Hipersensibilidad al interferón beta natural o recombinante y enfermedad hepática descompensada.
4. Un paciente con enfermedad neuroinvasiva que muestra una mejoría espontánea constante durante un período de > 2 días y una mRS inferior a 4.
5. Más de 8 días desde el inicio de los síntomas neurológicos en pacientes inmunocompetentes y más de 10 días en pacientes inmunocomprometidos. Este plazo se renovará si un paciente con parálisis fláccida desarrolla encefalitis de nueva aparición.
6. Pacientes que estén recibiendo tratamiento de quimioterapia activa o que padezcan una infección viral grave concurrente.

Tamaño de cohorte:

Se reclutará un total de 100 pacientes, incluidos 50 pacientes en el grupo de tratamiento activo y 50 pacientes en el grupo de placebo.