Tratamento precoce com interferon-beta para infecção pelo vírus do Nilo Ocidental - um estudo randomizado duplo-cego controlado

Formação Científica:

O vírus do Nilo Ocidental (WNV) é um flavivírus neurotrópico transmitido por mosquitos que pode infectar humanos e causar doenças potencialmente fatais. Nos últimos anos, as infecções por WNV foram notificadas em pelo menos 60 países em todos os continentes e são agora uma das principais causas de doenças transmitidas por mosquitos em todo o mundo. Embora a maioria dos indivíduos infectados permaneçam assintomáticos, cerca de 20% desenvolvem uma doença febril autolimitada e menos de 1% necessitam de hospitalização por doença neuroinvasiva. Estas apresentações neurológicas pouco frequentes, mas graves, podem incluir encefalite (50-70%), meningite (15-35%) e paralisia flácida aguda (3-20%), o que pode resultar numa mortalidade de cerca de 5-20%.

Epidemiologicamente, a idade é o mais forte preditor conhecido de doença neuroinvasiva e morte, e o risco de doença grave, particularmente doença neuroinvasiva, é cerca de 16 vezes maior em pessoas com mais de 65 anos, e o risco de morte é cerca de 30-45 vezes maior naqueles com mais de 70 anos (1).

Uma possível explicação para o maior risco de pacientes idosos desenvolverem doenças mais graves é o papel dos interferons tipo I (IFNs) na mediação da imunidade anti-WNV. Estudos in vitro utilizando linhas celulares humanas e modelos murinos in vivo demonstraram que os IFNs do tipo I podem inibir a replicação do WNV em células humanas (2) e proteger os ratos contra a infecção letal pelo WNV (3). Evidência ainda mais convincente do papel dos IFNs tipo I na mediação da imunidade anti-WNV é a descrição de um caso de dois pacientes com WNV que sofrem de doença neuroinvasiva, que melhoraram rapidamente após o início do tratamento com IFNa (4).

Assim, um estudo recente identificou uma prevalência muito elevada de autoanticorpos neutralizantes anti-IFN tipo I em pacientes com doença neuroinvasiva grave por WNV. Avaliando quase 450 amostras de pacientes, autoanticorpos anti-IFNs tipo I foram identificados em aproximadamente 35% dos pacientes internados por WNV e em 40% daqueles com doença neuroinvasiva, incluindo 31% dos casos de encefalite, 46% dos casos de meningite e 52% dos casos. de síndrome neurológica não especificada. Isto é comparado com uma prevalência de apenas 3% em casos assintomáticos/leves de WNV (1).

É digno de nota que a prevalência de autoanticorpos neutralizantes anti-IFN tipo I foi muito maior em pacientes com 65 anos ou mais (45% vs 19%) e em menor grau em pacientes do sexo masculino. Além disso, a presença de autoanticorpos neutralizando altas concentrações de IFNs Tipo I (principalmente IFNa2) foi associada a um aumento >100 vezes no risco de doença neuroinvasiva por WNV, independente da idade (1). Esses achados sugerem que a presença de autoanticorpos neutralizantes anti-IFN Tipo I desempenha um papel no desenvolvimento da doença grave e neuroinvasiva do WNV e pode explicar o maior risco de doença grave em indivíduos mais velhos.

Quanto à especificidade dos autoanticorpos anti-IFN Tipo I; a maioria dos autoanticorpos foi capaz de neutralizar altas concentrações e concentrações superfisiológicas de IFNa2 e/ou IFNw (10ng/mL). Quanto ao IFNb, nenhum paciente apresentou autoanticorpos apenas contra IFNb, e apenas 11% daqueles com anticorpos neutralizantes contra IFNa2 e/ou IFNw também testaram positivo para autoanticorpos neutralizantes anti-IFNb, sugerindo que o IFNb poderia ser potencialmente usado na maioria dos pacientes com doença por WNV .

Alta prevalência de IFNs neutralizantes anti-Tipo I também foi identificada em pacientes com COVID-19 grave (5,6), pneumonia por influenza crítica (7) e reação adversa grave à vacina viva contra febre amarela (8).

Com base nestas descobertas, um grande estudo clínico mostrou benefícios significativos com a administração precoce de uma única injeção de IFN Tipo III, IFN-lambda, na redução do risco de desenvolvimento de COVID-19 grave em 50% (9).

De forma semelhante, um relato de caso descreveu o uso de IFNb em um paciente com COVID-19 inicial. O paciente, portador de um gene causador de imunodeficiência, era conhecido por ter alta concentração de autoanticorpos neutralizantes anti-IFN Tipo I contra IFNa e IFNw, mas nenhum autoanticorpo anti-IFNb. Um paciente anterior, portador do mesmo gene de imunodeficiência, sofreu pneumonia por COVID-19 com risco de vida e apresentou autoanticorpos neutralizantes contra IFNs tipo I.

Na tentativa de prevenir a COVID-19 grave, a segunda paciente foi tratada com 3 doses de IFNb, com rápida resolução dos sintomas (10).

Tomados em conjunto, esses dados sugerem o seguinte:

1. Os autoanticorpos neutralizantes anti-IFN tipo I estão associados a um risco significativamente aumentado de doenças virais graves e potencialmente fatais, incluindo a doença neuroinvasiva do WNV.
2. A prevalência de IFN anti-Tipo I neutralizante aumenta com a idade, portanto os indivíduos mais velhos correm maior risco de desenvolver doenças virais graves e potencialmente fatais.
3. Os autoanticorpos anti-IFN tipo I podem neutralizar concentrações fisiológicas altas e acima de IFNs tipo I.
4. A maioria dos autoanticorpos são direcionados e neutralizam IFNa e IFNw e, em menor grau, IFNb
5. O uso de interferons não-IFNa/w alternativos tem o potencial de contornar essa neutralização e prevenir a progressão para doença grave.

Por estas razões, pretendemos estudar o efeito protetor do tratamento precoce com IFNb em pacientes com diagnóstico de doença por WNV.

A justificativa para o uso de IFNβ é baseada no seguinte:

1. Foi demonstrado que pacientes com doença grave ou neuroinvasiva por WNV apresentam altos títulos de autoanticorpos neutralizantes contra a maioria dos IFNs do tipo I, incluindo os 13 IFNα e IFNω individuais, mas menos contra o IFNβ.
2. A via de sinalização de IFNα e IFNβ é semelhante, com ambos se ligando ao complexo heterodímero IFNAR1-IFNAR2, induzindo a ativação de JAK1/TYK2 e a fosforilação de STAT1/STAT2 (11).
3. O perfil de segurança conhecido das injeções subcutâneas de IFN-β1a, aprovado e comumente usado para o tratamento da esclerose múltipla recorrente-remitente.
4. O IFN-lambda usado anteriormente não está disponível em Israel.

Objetivos.

Objetivo primário: investigar os efeitos clínicos do tratamento com IFNb1a em pacientes com doença confirmada por WNV.

Objetivo secundário: investigar a prevalência de autoanticorpos anti-IFN tipo I em pacientes com WNV e sua associação com o desfecho clínico de pacientes com doença por WNV.

Ponto final primário:

1. Morte ou intubação em 4 semanas.
2. Comparação da pontuação da Escala de Rankin modificada (mRS) aos 3 e 6 meses entre os grupos (Tratamento vs. Placebo)

Pontos de extremidade secundários:

1. Taxas de internação em UTI
2. Taxas de ventilação mecânica
3. Alteração na escala de AVC do NIH modificada (mNIHSS) desde o início até 3 meses
4. Mudança no mini-exame do estado mental (MEEM) desde o início até 3 meses
5. Mortalidade por todas as causas em 4 semanas, 3 meses, 6 meses e 12 meses

Desenho e métodos de pesquisa:

Este é um ensaio clínico, prospectivo e duplo-cego de controle com placebo.

Processo de pesquisa:

1. Os pacientes serão recrutados após serem diagnosticados com WNV no pronto-socorro ou após serem internados.
2. Amostras de soro, urina e LCR de pacientes com suspeita de WNV serão usadas para confirmar o diagnóstico de WNV com base na presença de anticorpos IgM anti-WNV e/ou PCR de WNV positivo. Estas amostras são coletadas apenas com a finalidade de estabelecer um diagnóstico e, portanto, o volume da amostra coletada será o volume necessário para estabelecer um diagnóstico (normalmente 1-2 tubos de sangue de ~5ml, amostra típica de urina e 1-2 tubos de amostras de LCR). Os estudos de diagnóstico serão realizados no laboratório de doenças infecciosas. Os pacientes serão recrutados somente após a confirmação do diagnóstico de WNV.
3. Pacientes positivos, se atenderem aos critérios de inclusão e após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, serão recrutados.
4. Amostras de soro e LCR de pacientes confirmados com WNV serão coletadas e armazenadas para testes posteriores quanto à presença de autoanticorpos neutralizantes anti-IFN, bem como outros marcadores inflamatórios potenciais. Para tanto, após o estabelecimento do diagnóstico de WNV, serão coletados mais 2 tubos químicos de 6 ml (12ml no total). Amostras de LCR não serão coletadas para fins de ensaios investigacionais e somente se disponíveis, serão utilizados volumes residuais de LCR coletados para fins de estabelecimento do diagnóstico de WNV. Essas amostras serão armazenadas no Laboratório de Imunologia e os testes para presença de autoanticorpos anti-IFN serão realizados no Laboratório de Imunologia Clínica.
5. Para avaliar a duração da viremia, serão coletadas amostras de sangue dos primeiros 30 pacientes confirmados com WNV, para testes PCR repetidos nos dias 0, dia 4 e dias 10-14.
6. Os pacientes serão randomizados para receber o medicamento de intervenção ou placebo com base na manifestação da doença.
7. O medicamento de intervenção administrado será o interferon β1a. O protocolo de tratamento incluiria 3 injeções subcutâneas de IFN-β1a (Rebif), na dose de 44mcg, administradas a cada 48h.
8. O placebo será solução salina normal em volume equivalente ao do medicamento de intervenção, administrado a cada 48h.
9. Caso o paciente receba alta antes de receber as 3 doses do medicamento, o paciente será convidado a receber as demais doses no ambulatório de Neurologia/Imunologia.
10. Os pacientes serão acompanhados por um ano após o início da doença, com visitas de acompanhamento na clínica de neurologia a cada 3 meses. As visitas incluiriam avaliações cognitivas e clínicas, bem como exames de sangue de rotina para possíveis efeitos retardados do medicamento em estudo (incluindo hemograma completo, química com função hepática e tireoidiana), conforme descrito na tabela do Cronograma de Atividades abaixo.
11. Serão coletados dados sobre a taxa de mortalidade em 12 meses. Os dados demográficos e clínicos serão coletados do prontuário médico Chameleon e serão armazenados codificados em computadores locais (TASMC), em uma pasta protegida por senha. Caminho da pasta: W:\West Nile.

Nenhum dado será transferido para fontes externas.

Processo de randomização:

Os pacientes serão designados aleatoriamente para cada um dos dois braços com uma proporção de alocação de 1:1, usando envelope assinado selecionado aleatoriamente, considerando a apresentação clínica e as manifestações neurológicas. Para tanto, será implementada a randomização estratificada em blocos, com base nos 3 estratos possíveis gerados a partir das duas variáveis ​​​​binárias (presença ou ausência de sintomas neurológicos; em caso de sintomas neurológicos, presença ou ausência de paralisia flácida). Um código de randomização será fornecido e mantido durante o estudo. Uma quebra planejada dos códigos de randomização será realizada e revisada por um Conselho de Monitoramento de Dados e Segurança independente, conforme explicado abaixo. Não haverá quebra planejada pelos pesquisadores cegos. A quebra não planejada de códigos para a equipe ou paciente levaria à exclusão do paciente da análise.

O medicamento do estudo e o placebo serão preparados na unidade de pesquisa clínica, na farmácia do Centro Médico Sourasky de Tel-Aviv, por um farmacêutico certificado, de acordo com o procedimento nº 135 da Divisão Farmacêutica (Ministério da Saúde).

O medicamento/placebo do estudo será rotulado com o seguinte: título do estudo; número do protocolo; nome do PI; nome do medicamento do estudo/placebo (ambos); número de randomização; data e hora de preparação;

População de pacientes:

O diagnóstico da infecção por WNV será baseado no seguinte:

1. Pacientes com quadro clínico suspeito de ser compatível com infecção por WNV, com sintomas que incluem febre elevada, dor de cabeça ou paralisia flácida ou febre com encefalopatia.

   E:

2. Sorologia IgM anti-WNV / PCR de WNV positiva em soro, urina ou LCR.

Critério de inclusão:

Nosso objetivo é nos concentrar em três populações de pacientes:

1. Pacientes com mais de 70 anos de idade, que apresentam maior risco de presença de autoanticorpos neutralizantes anti-IFN tipo I e, portanto, maior risco de desenvolver doença neuroinvasiva grave. Somente pacientes que atenderem aos critérios diagnósticos acima serão incluídos.
2. Pacientes que apresentam doença neuroinvasiva por WNV, incluindo paralisia flácida ou encefalite, independentemente da idade, excluindo uma apresentação consistente com meningite asséptica isolada (cefaleia, febre, paralisia do 6º nervo). Somente pacientes que atenderem aos critérios diagnósticos acima serão incluídos.
3. Pacientes imunocomprometidos em qualquer idade. Pacientes imunocomprometidos serão definidos como pacientes com malignidade hematológica (tratada ou não tratada); quimioterapia nas últimas 4 semanas, receptor de transplante de células-tronco ou receptor de transplante de órgão sólido; uso de qualquer medicamento imunossupressor, incluindo prednisona maior ou igual a 20 mg/dia nas últimas 4 semanas; distúrbio de imunodeficiência primária/adquirida. Somente pacientes que atenderem aos critérios diagnósticos acima serão incluídos.

O paciente será recrutado após fornecer e assinar um termo de consentimento livre e esclarecido. Caso o estado neurológico do paciente não permita o consentimento informado, o paciente será inscrito somente após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido por um responsável legal ('Apotropus') nomeado pela família. Na ausência de um responsável legal, será nomeado um médico independente para aprovar o tratamento, de acordo com as diretrizes do Ministério da Saúde para a aprovação de tratamento médico urgente para pacientes adultos que não possam conceder consentimento informado.

Critério de exclusão:

1. Pacientes com menos de 18 anos.
2. Mulheres grávidas.
3. Contraindicação para administração do medicamento: Hipersensibilidade ao interferon beta natural ou recombinante e doença hepática descompensada.
4. Paciente com doença neuroinvasiva apresentando melhora espontânea consistente durante um período > 2 dias e mRS inferior a 4.
5. Mais de 8 dias desde o início dos sintomas neurológicos em pacientes imunocompetentes e mais de 10 dias em pacientes imunocomprometidos. Este prazo será renovado se um paciente com paralisia flácida desenvolver novo início de encefalite.
6. Pacientes que estão recebendo tratamento quimioterápico ativo ou sofrem infecção viral grave concomitante.

Tamanho da coorte:

Um total de 100 pacientes serão recrutados, incluindo 50 pacientes no grupo de tratamento ativo e 50 pacientes no grupo placebo.