Раннее лечение бета-интерфероном при вирусной инфекции Западного Нила – рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование

Научная основа:

Вирус Западного Нила (ВЗН) — это нейротропный флавивирус, переносимый комарами, который может инфицировать человека и вызывать опасные для жизни заболевания. В последние годы инфекция ВЗН была зарегистрирована по меньшей мере в 60 странах на всех континентах, и в настоящее время она является основной причиной заболеваний, передающихся комарами, во всем мире. Хотя у большинства инфицированных людей симптомы остаются бессимптомными, примерно у 20% развивается самокупирующаяся лихорадка, и менее 1% требуют госпитализации по поводу нейроинвазивных заболеваний. Эти нечастые, но тяжелые неврологические проявления могут включать энцефалит (50-70%), менингит (15-35%) и острый вялый паралич (3-20%), что может привести к смертности около 5-20%.

С эпидемиологической точки зрения возраст является самым сильным известным предиктором нейроинвазивных заболеваний и смерти, а риск тяжелых заболеваний, особенно нейроинвазивных заболеваний, примерно в 16 раз выше у людей старше 65 лет, а риск смерти примерно в 30-45 раз выше. у лиц старше 70 лет (1).

Одним из возможных объяснений более высокого риска развития более тяжелого заболевания у пожилых пациентов является роль интерферонов I типа (IFN) в обеспечении иммунитета против ВЗН. Исследования in vitro с использованием клеточных линий человека и мышиных моделей in vivo показали, что IFN типа I могут ингибировать репликацию ВЗН в клетках человека (2) и защищать мышей от летальной инфекции ВЗН (3). Еще более убедительным доказательством роли IFN типа I в обеспечении иммунитета против WNV является описание случая двух пациентов с WNV, страдающих нейроинвазивным заболеванием, состояние которых быстро улучшилось после начала лечения IFNa (4).

Соответственно, недавнее исследование выявило очень высокую распространенность нейтрализующих аутоантител против IFN I типа у пациентов с тяжелым нейроинвазивным заболеванием WNV. При оценке образцов почти 450 пациентов аутоантитела против ИФН I типа были выявлены примерно у 35% госпитализированных пациентов с ЛЗН и у 40% пациентов с нейроинвазивными заболеваниями, включая 31% случаев энцефалита, 46% случаев менингита и 52% случаев. неуточненного неврологического синдрома. Это по сравнению с распространенностью лишь 3% в бессимптомных/легких случаях ВЗН (1).

Следует отметить, что распространенность нейтрализующих аутоантител к ИФН I типа была значительно выше у пациентов в возрасте 65 лет и старше (45% против 19%) и в меньшей степени у пациентов мужского пола. Кроме того, наличие аутоантител, нейтрализующих высокие концентрации IFN типа I (в основном IFNa2), было связано с более чем 100-кратным увеличением риска нейроинвазивного заболевания WNV, независимо от возраста (1). Эти данные позволяют предположить, что наличие нейтрализующих аутоантител против ИФН I типа играет роль в развитии тяжелого и нейроинвазивного заболевания ВЗН и может объяснить более высокий риск тяжелого заболевания у пожилых людей.

Что касается специфичности аутоантител к IFN I типа; большинство аутоантител были способны нейтрализовать высокие и сверхфизиологические концентрации IFNa2 и/или IFNw (10 нг/мл). Что касается IFNb, ни у одного пациента не было аутоантител только против IFNb, и только у 11% пациентов, имеющих нейтрализующие антитела против IFNa2 и/или IFNw, также были получены положительные результаты на нейтрализующие аутоантитела против IFNb, что позволяет предположить, что IFNb потенциально может быть использован у большинства пациентов с заболеванием ЛЗН. .

Высокая распространенность нейтрализующих антиинтерферонов I типа также была выявлена ​​у пациентов с тяжелой формой COVID-19 (5,6), критической гриппозной пневмонией (7) и тяжелой побочной реакцией на живую вакцину против желтой лихорадки (8).

Основываясь на этих результатах, крупное клиническое исследование показало значительную пользу раннего введения однократной инъекции интерферона III типа, интерферона-лямбда, в снижении риска развития тяжелой формы COVID-19 на 50% (9).

Аналогичным образом в описании случая описано применение IFNb у пациента с ранней стадией COVID-19. Известно, что у пациента, носителя гена, вызывающего иммунодефицит, наблюдалась высокая концентрация нейтрализующих аутоантител против IFN типа I против IFNa и IFNw, но не было аутоантител против IFNb. Предыдущий пациент, носитель того же гена иммунодефицита, перенес опасную для жизни пневмонию, вызванную COVID-19, и у него наблюдались нейтрализующие аутоантитела против интерферонов I типа.

В попытке предотвратить тяжелую форму COVID-19 вторую пациентку лечили тремя дозами IFNb, симптомы которой быстро исчезли (10).

В совокупности эти данные позволяют предположить следующее:

1. Нейтрализующие аутоантитела к IFN I типа связаны со значительно повышенным риском тяжелых и опасных для жизни вирусных заболеваний, включая нейроинвазивное заболевание WNV.
2. Распространенность нейтрализующего анти-интерферона I типа увеличивается с возрастом, поэтому пожилые люди подвергаются более высокому риску развития тяжелых и опасных для жизни вирусных заболеваний.
3. Аутоантитела к ИФН I типа могут нейтрализовать высокие и выше физиологические концентрации ИФН I типа.
4. Большинство аутоантител направлены и нейтрализуют IFNa и IFNw и в меньшей степени IFNb.
5. Использование альтернативных интерферонов, отличных от IFNa/w, может обойти эту нейтрализацию и предотвратить прогрессирование заболевания до тяжелой степени.

По этим причинам мы стремимся изучить защитный эффект раннего лечения интерфероном b у пациентов с диагнозом болезни ВЗН.

Обоснование использования IFNβ основано на следующем:

1. Было показано, что пациенты с тяжелым или нейроинвазивным заболеванием ВЗН имеют высокие титры нейтрализующих аутоантител против большинства IFN I типа, включая 13 отдельных IFNα и IFNω, но в меньшей степени против IFNβ.
2. Сигнальный путь IFNα и IFNβ сходен: оба связываются с гетеродимерным комплексом IFNAR1-IFNAR2, индуцируя активацию JAK1/TYK2 и фосфорилирование STAT1/STAT2 (11).
3. Известный профиль безопасности подкожных инъекций ИФН-β1а, одобренный и широко используемый для лечения рецидивирующего ремиттирующего рассеянного склероза.
4. Ранее использовавшийся ИФН-лямбда недоступен в Израиле.

Цели:

Основная цель: изучить клинические эффекты лечения IFNb1a у пациентов с подтвержденным заболеванием ВЗН.

Вторичная цель: изучить распространенность аутоантител против IFN типа I у пациентов с WNV и их связь с клиническими исходами пациентов с заболеванием WNV.

Первичная конечная точка:

1. Смерть или интубация в течение 4 недель.
2. Сравнение показателей модифицированной шкалы Рэнкина (mRS) через 3 и 6 месяцев между группами (лечение и плацебо)

Вторичные конечные точки:

1. Стоимость госпитализации в отделение интенсивной терапии
2. Курсы искусственной вентиляции легких
3. Изменение шкалы модифицированного инсульта NIH (mNIHSS) от исходного уровня до 3 месяцев
4. Изменение результатов мини-обследования психического состояния (MMSE) от исходного уровня до 3 месяцев.
5. Смертность от всех причин через 4 недели, 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев

Дизайн и методы исследования:

Это клиническое проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.

Процесс исследования:

1. Пациенты будут набраны после того, как им будет поставлен диагноз ВЗН либо в отделении неотложной помощи, либо после поступления.
2. Образцы сыворотки, мочи и спинномозговой жидкости от пациентов с подозрением на ВЗН будут использоваться для подтверждения диагноза ВЗН на основании наличия антител IgM против ВЗН и/или положительного результата ПЦР на ВЗН. Эти образцы собираются только с целью установления диагноза, и поэтому объем собранного образца будет равен объему, необходимому для установления диагноза (обычно 1–2 пробирки крови объемом ~5 мл, типичный образец мочи и 1–2 пробирки образцы спинномозговой жидкости). Диагностические исследования будут проводиться в инфекционной лаборатории. Пациенты будут набираться только после подтверждения диагноза ВЗН.
3. Положительные пациенты, если они соответствуют критериям включения и после подписания информированного согласия, будут набраны.
4. Образцы сыворотки и спинномозговой жидкости от пациентов с подтвержденным диагнозом ВЗН будут собраны и сохранены для последующего тестирования на наличие нейтрализующих аутоантител против ИФН, а также других потенциальных маркеров воспаления. С этой целью, после установления диагноза ВЗН, будут взяты дополнительные 2 пробирки для биохимических исследований по 6 мл (всего 12 мл). Образцы спинномозговой жидкости не будут собираться для исследовательских целей, и только при наличии будут использоваться остаточные объемы спинномозговой жидкости, собранные с целью установления диагноза ВЗН. Эти образцы будут храниться в лаборатории иммунологии, а тестирование на наличие аутоантител против ИФН будет проводиться в лаборатории клинической иммунологии.
5. Чтобы оценить продолжительность виремии, у первых 30 пациентов с подтвержденным ВЗН будут взяты образцы крови для повторного ПЦР-тестирования в 0-й, 4-й и 10-14-й дни.
6. Пациенты будут рандомизированы для получения интервенционного препарата или плацебо в зависимости от проявления заболевания.
7. Препаратом для вмешательства будет интерферон β1a. Протокол лечения будет включать 3 подкожных инъекции ИФН-β1а (Ребиф) в дозе 44 мкг каждые 48 часов.
8. Плацебо будет представлять собой физиологический раствор в объеме, эквивалентном объему интервенционного препарата, который вводится каждые 48 часов.
9. В случае выписки пациента до получения 3 доз препарата, пациенту будет предложено получить оставшиеся дозы в клинике неврологии/иммунологии.
10. Пациенты будут наблюдаться в течение года после начала заболевания с последующими визитами в неврологическую клинику каждые 3 месяца. Визиты будут включать когнитивные и клинические оценки, а также рутинный анализ крови на возможные отсроченные эффекты исследуемого препарата (включая общий анализ крови, биохимические исследования функции печени и щитовидной железы), как описано в таблице графика мероприятий ниже.
11. Будут собраны данные о 12-месячном уровне смертности. Демографические и клинические данные будут собираться из медицинской документации Chameleon и храниться в закодированном виде на локальных (TASMC) компьютерах в папке, защищенной паролем. Путь к папке: W:\West Nile.

Никакие данные не будут переданы во внешние источники.

Процесс рандомизации:

Пациенты будут случайным образом распределены в каждую из двух групп с соотношением распределения 1:1, используя случайно выбранные подписанные конверты, с учетом клинической картины и неврологических проявлений. С этой целью будет реализована стратифицированная блочная рандомизация на основе трех возможных слоев, сгенерированных из двух бинарных переменных (наличие или отсутствие неврологических симптомов; в случае неврологических симптомов наличие или отсутствие вялого паралича). Код рандомизации будет предоставлен и будет сохраняться на протяжении всего исследования. Запланированное взлом кодов рандомизации будет выполнен и проверен независимым Советом по мониторингу данных и безопасности, как описано ниже. Ослепленные исследователи не будут планировать взлом. Незапланированное взлом кодов команды или пациента приведет к исключению пациента из анализа.

Исследуемый препарат и плацебо будут приготовлены в отделении клинических исследований в аптеке Тель-Авивского медицинского центра Сураски сертифицированным фармацевтом в соответствии с процедурой № 135 Отдела фармацевтики (Министерства здравоохранения).

На маркировке исследуемого препарата/плацебо будет указано следующее: название исследования; номер протокола; имя ИП; название исследуемого препарата/плацебо (оба); число рандомизации; дата и время приготовления;

Популяция пациентов:

Диагностика инфекции ВЗН основывается на следующем:

1. Пациенты с клинической картиной, предположительно совместимой с инфекцией ВЗН, с симптомами, включая повышенную температуру, головную боль или вялый паралич или лихорадку с энцефалопатией.

   И:

2. Положительная серология IgM к ВЗН/ПЦР на ВЗН в сыворотке, моче или спинномозговой жидкости.

Критерии включения:

Мы стремимся сосредоточиться на трех группах пациентов:

1. Пациенты старше 70 лет, которые подвергаются более высокому риску наличия нейтрализующих аутоантител против ИФН I типа и, следовательно, имеют более высокий риск развития тяжелых нейроинвазивных заболеваний. В исследование будут включены только пациенты, соответствующие вышеуказанным диагностическим критериям.
2. Пациенты с нейроинвазивным заболеванием ВЗН, включая вялый паралич или энцефалит, независимо от возраста, за исключением проявлений, соответствующих изолированному асептическому менингиту (головная боль, лихорадка, паралич шестого нерва). В исследование будут включены только пациенты, соответствующие вышеуказанным диагностическим критериям.
3. Пациенты с ослабленным иммунитетом в любом возрасте. Пациенты с ослабленным иммунитетом будут определяться как пациенты с гематологическими злокачественными новообразованиями (леченными или нелеченными); химиотерапия в течение предыдущих 4 недель, реципиент трансплантата стволовых клеток или реципиент трансплантата твердых органов; использование любого иммунодепрессанта, включая преднизолон, в дозе, превышающей или равной 20 мг/день, в течение предыдущих 4 недель; первичный/приобретенный иммунодефицит. В исследование будут включены только пациенты, соответствующие вышеуказанным диагностическим критериям.

Пациент будет принят на работу после предоставления и подписания формы информированного согласия. В случае, если неврологический статус пациента не позволяет дать информированное согласие, пациент будет включен в исследование только после подписания формы информированного согласия законным опекуном («Апотропус»), назначенным семьей. В случае отсутствия законного опекуна для одобрения лечения будет назначен независимый врач в соответствии с руководящими принципами Министерства здравоохранения по одобрению неотложной медицинской помощи взрослым пациентам, которые не могут дать информированное согласие.

Критерий исключения:

1. Пациенты моложе 18 лет.
2. Беременные женщины.
3. Противопоказания к применению препарата: Повышенная чувствительность к природному или рекомбинантному интерферону бета, декомпенсированные заболевания печени.
4. Пациент с нейроинвазивным заболеванием, демонстрирующий стойкое спонтанное улучшение в течение > 2 дней и показатель mRS ниже 4.
5. Более 8 дней от появления неврологических симптомов у иммунокомпетентных пациентов и более 10 дней у пациентов с ослабленным иммунитетом. Этот срок будет продлен, если у пациента с вялым параличом разовьется новый энцефалит.
6. Пациенты, получающие активную химиотерапию или страдающие одновременно тяжелой вирусной инфекцией.

Размер когорты:

Всего будет набрано 100 пациентов, включая 50 пациентов в группе активного лечения и 50 пациентов в группе плацебо.