두경부 편평세포암(HNSCC)에 대한 3차원 입체조형방사선치료(3D-CRT)와 강도조절방사선치료(IMRT) 비교 연구

1.0 소개: 두경부 편평 세포 암종은 개발도상국을 괴롭히는 가장 흔한 암입니다. 전통적으로 초기에는 수술이나 방사선 치료 단독, 진행 단계에서는 수술 후 방사선 치료를 병행하는 수술이 치료의 주류였습니다. 최근에 이러한 암, 특히 구강인두와 후두인두암의 관리에 패러다임 변화가 있어 화학방사선 요법이 좋은 결과를 보이는 장기 보존 프로토콜의 일부로 옹호되었습니다. 기존의 방사선 요법은 일반적으로 전체 질병을 멸균하는 데 필요한 66-70Gy의 급진적 선량에 대한 위험 부피를 포함하기 위해 보상기를 포함하거나 포함하지 않는 2 또는 3 필드 기술의 사용을 포함합니다. 그러나이 전략은 상당한 급성 이환율 (점막염, 삼킴 곤란, 피부염) 및 쇠약 후기 독성 (구강 건조증)과 관련이 있습니다. 3차원 입체조형방사선치료(3D-CRT)와 강도변조방사선치료(IMRT)는 표적 체적에 대한 선량을 증가시키고 주변 정상 구조에 대한 선량을 감소시켜 치료율을 개선함으로써 선량 분포를 개선할 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다.

2.0 목표: 2.1 3-D CRT와 IMRT에 의한 주요 타액선 절약을 비교하고 이러한 등각 기법으로 대상 체적 적용 범위의 적절성을 평가합니다.

2.2 국소 및 국소 재발의 패턴을 결정하기 위해. 2.3 무질병 생존(DFS) 및 전체 생존(OAS) 결정 2.4 이들 환자의 삶의 질 연구 2.5 구강인두암, 침범되지 않은 구강 점막 및 구인두 및 후두암 모두에서 중이 및 내이 장치

3.0 환자 선택: 3.1 적격성 3.1.1 입인두 또는 후두인두의 편평 세포 암종으로 입증된 생검.

3.1.2. AJCC 병기 T1-3, NO-2b, CT/MRI 스캔에서뿐만 아니라 임상적으로 치료 전 종양 측정이 있는 MO 환자. 3.1.3 절제 또는 절개 생검으로 제한되는 원발성 종양의 수술. 3.1.4 림프절 전이에 대한 경부 절개가 없습니다. 3.1.5 KPS > 60(부록 I 참조). 3.1.6 연령 > 18 및 < 65세. 3.1.7 치료 방사선 조사의 이전 병력이 없습니다. 3.1.8 후속 조치를 위해 환자가 의지하고 신뢰할 수 있습니다. 3.1.9 계획된 치료에 적합한 환자의 영양 및 신체 상태.

3.1.10 서명된 연구 특정 동의서(부록 II 참조). 3.2 부적격 기준: 3.2.1 원격 전이의 증거. 3.2.2 피부의 편평세포암종 또는 기저세포암종 이외의 다른 침습성 암 또는 두경부암에 대한 이전 치료 방사선 조사. 3.2.3 이전 악성 종양의 병력. 3.2.4 아미포스틴 또는 필로카르핀의 예방적 사용. 3.2.5 전신 화학 요법의 사용을 배제하거나 치료 완료를 방해하는 결핵과 같은 치료되지 않은 활동성 감염. 3.2.6 편평 암종 이외의 모든 조직 병리학. 3.2.7 원발성 비인두암. 3.2.8 연령 < 18 또는 > 65세. 3.2.9 임신 또는 수유중인 여성. 4.0 치료 전 평가: 4.1 치료 시작 전에 다음을 완료해야 하는 모든 환자: 4.1.1 체중과 신장을 포함한 완전한 병력 및 신체 검사. 4.1.2. 적절한 내시경 절차에 따라 원발 및 지역 모두에서 질병 범위에 대한 완전한 도식 및 설명 문서. 4.1.3 완전한 치과 및 영양 평가. 치료를 시작하기 최소 1주일 전에 모든 치아 수리를 완료해야 합니다. 4.1.4 다음 실험실 조사 완료: CBC, LFT, RFT, TFT, 기본 음성 평가 및 청력 평가. 4.1.5 다음 방사선학적 조사 완료: 체적 평가가 포함된 머리 및 목의 CXR, CT/MRI, 적절한 고정 시스템에서 3mm 연속 절편으로 조영제 스캔 계획(다르게 금기 사항이 없는 한). PET 스캔 또는 CT-PET 하이브리드 스캔은 치료 의사의 재량에 따라 수행할 수 있습니다(부록 III). 임상 적응증에 따라 뼈 스캔 및 간 스캔.

4.1.6 귀밑샘에 대한 타액 신티그라피. 4.1.7 기본 QOL 설문지(부록 IV)는 각 환자에 대해 작성됩니다.

5.0 방사선 요법: 5.1 치료 계획, 영상화 및 국소화 요건. 5.1.1 고정: 맞춤형 열가소성 장치를 사용하여 누운 자세로 고정합니다.

5.1.2 계획 스캔: 치료 계획 시스템(Cadplan)에 네트워크로 연결된 CT 시뮬레이터에서 3mm 슬라이스로 관심 영역의 대비 강화 계획 CT 스캔.

5.1.3 대상 묘사: 계획 대상 체적(GTV 및 CTV) 및 위험 체적(척수 및 두 귀밑샘)의 장기가 각 슬라이스에 윤곽이 그려집니다. 입인두암의 침범되지 않은 구강 점막, 중이 및 내이, 정상 후두 및 인두 수축근과 같은 다른 기관도 각 절편에 윤곽을 그립니다. 최종 PTV를 위해 CTV에 5mm의 아이소메트릭 마진을 제공하고 PORV(Organ at Risk Volume) 계획을 위해 위험에 처한 장기에 3mm를 제공합니다. GTV에는 기본 및 관련 목 노드만 포함됩니다. 다양한 볼륨의 설명은 컨센서스 지침에 따라 결정됩니다. IMRT 계획의 우선순위와 제약도 사례별로 결정됩니다(자세한 내용은 부록 V 참조).

5.1.4 처방: 치료 계획의 목표는 60-54 Gy의 기존 분할 등가 선량의 PTV 무증상 질환과 70 Gy 등가의 GTV를 포함하는 동시에 GTV를 손상시키지 않으면서 앞서 언급한 중요한 구조를 최대한 많이 보존하는 것입니다. . 1차 목표(절연이 있는 전체 질병) 선량은 70Gy 기존 분할 등가(3-D CRT의 경우 70Gy/35#/7주 및 IMRT의 경우 66Gy/30#/6주)입니다. 2차 목표(무증상 질환) 선량은 50-54 Gy 재래식 분할 등가(50-54 Gy/28-30#/5.5-6 3-D CRT 사용 시 54 Gy/30#/6주 IMRT 사용). 선택적 2차 목표 영역은 고위험 질병 영역으로 정의될 수 있습니다(예: 첫 번째 단계 노드). 이것은 3-D CRT와 IMRT 모두에서 60Gy/30#/6주를 받게 됩니다.

척수에 대한 최대 허용 점 선량은 40Gy로 제한됩니다. 모든 환자는 최종 치료 프로토콜에 관계없이 IMRT뿐만 아니라 3D CRT로 계획됩니다. 3D CRT 계획은 빔 형성을 위해 MLC(Multileaf Collimator)를 사용하여 Cadplan/Eclipse(Varian, USA)에서 수행됩니다. IMRT 계획은 Cadplan/Eclipse의 Helios 역 계획 모듈을 사용하여 수행됩니다. 동적 MLC(슬라이딩 윈도우 기술)를 사용하여 Varian LINAC(2100 CD 또는 6 Ex)에 전달되는 치료.

5.1.5 계획 평가: 수행할 개별 환자에 대한 bease 3-D CRT 및 IMRT 계획의 비교 평가. 계획 평가를 지원하기 위해 PTV 및 각 PORV에 대해 계산할 누적 선량 부피 히스토그램(DVH). 위험에 처한 장기의 등각 회피, 적합성 지수, 동질성 지수 및 DVH와 관련하여 비교할 계획. 절차에 포함된 품질 보증(부록 VI) 및 선량 측정 방법에 대한 자세한 평가도 수행되며 최종 결과와 연관될 것입니다.

6.0 기타 요법: 6.1 화학 요법: T3 또는 N+ 질환이 있는 모든 환자에게 고려되는 동시 백금 기반 화학 요법.

6.2 세포 보호제: 아미포스틴 또는 필로카르핀의 사용은 허용되지 않습니다. 7.0 환자 평가: 7.1 환자 평가 표(자세한 내용은 부록 VII 참조). 7.2 평가 7.2.1 매 후속 방문: 모든 환자는 방사선 요법 종료 후 6주 및 12주에 후속 방문이 필요합니다. 이후 후속 방문은 처음 2년 동안 3개월, 그 이후에는 매년 1회씩 예정됩니다. 내시경 검사를 포함한 일상적인 두경부 검사는 첫 번째 추적 검사에서 수행되며 이후 필요에 따라 수행 상태, 체중, 독성 및 QOL 문서화는 각 추적 검사에서 수행됩니다. 타액 신티그라피, 삼킴 상태, 언어 평가, 갑상선 기능 검사 및 청력 측정은 치료 후 첫 번째 후속 조치와 그 후 6개월에 수행됩니다. 후속 PET 스캔은 치료 의사의 재량에 따라 수행됩니다. 필요에 따라 치과 치료를 제공합니다.

7.2.2 기타 연구: 지속적인 기침, 객혈 또는 흉통에 대한 CXR; 뼈 통증이 있는 경우 골격 조사 또는 뼈 스캔 및 상부 공기-소화관의 의심스러운 병변 생검.

7.2.3 객관적인 응답 기준(부록 VIII 참조). 7.3 치료 제외 기준 7.3.1 치료 중 질병의 진행 7.3.2 환자의 동의 철회 7.3.3 2주 이상의 중단을 초래하는 심각한 방사선 이환율. 8.0 데이터 수집: 8.1 데이터 제출 요약 항목 기한 인구학적 양식 연구 시작 2주 이내 초기 평가 양식 RT 시작 1주 전 진단 병리학 보고서 RT 시작 전 기본 QOL 평가 치료 시작 1주 전 방사선 요법 양식 종료 후 1주 이내 RT 부작용 양식(자세한 내용은 부록 IX 참조) 초기 추적 양식 RT 종료 후 6주 추적 양식 RT 종료 후 3, 6 및 12개월 장기 추적 양식 5년 후 매년 부검 보고서 필요한 경우

8.2 RT QA 요구 사항 요약(자세한 내용은 부록 VI 참조): 예비 선량 정보 RT 시뮬레이션 시작 후 1주 이내 및 필름 촬영 매주 최종 선량 정보 RT 종료 후 1주 이내

비용을 포함한 전체 계획에 대한 등선량 및 DVH 하드 카피

9.0 통계적 고려: 9.1.1 1차 종료점은 RTOG 독성 기준에 따른 급성 침샘 독성(> = Gr 2)입니다(부록 X 및 XI 참조). 이것은 또한 타액 신티그라피에 의해 평가되고 주관적으로 환자 자가 평가에 의해 평가됩니다. 주요 타액선 보존에 대한 평가를 위해 대용 선량 부피 히스토그램을 사용해야 합니다.

9.1.2 2차 종료점에는 다음이 포함됩니다. 9.2.1 기존 기술 또는 3-D CRT를 사용하는 환자의 약 85%에서 2등급 이상의 급성 타액선 독성이 발생합니다. IMRT를 사용하면 이를 50%로 줄일 수 있다는 가설이 있습니다. 필요한 총 환자 수는 알파 오류 0.05 및 베타 오류 0.20(단측 검정)을 가정하여 54명입니다. 이 그룹의 예상 3년 국소 제어율은 70%입니다. 타액선 절약이 국소 제어를 희생하지 않도록 하기 위해 국소 실패율의 상한은 Fleming의 한 단계 다중 테스트 절차에 따라 45%로 설정됩니다. 중간 분석 중 어느 때라도 이를 초과하는 경우 전체 프로토콜을 재검토해야 합니다.

9.2.2 시작일로부터 24개월 동안 누적된 60명의 환자 9.2.3 6개월마다 계획된 독성 및 누적 데이터의 중간 분석. 모든 환자가 최소 6개월의 후속 조치를 완료한 경우 초기 치료 결과가 보고됩니다. 최종 결과는 모든 환자에 대해 최소 2년 추적 관찰 시 보고됩니다.