Undersøgelse af 3-dimensionel konform strålebehandling (3D-CRT) versus intensitetsmoduleret strålebehandling (IMRT) for planocellulært karcinom i hoved og hals (HNSCC)

1.0 Introduktion: Planocellulært karcinom i hoved og hals er de hyppigste kræftformer, der rammer udviklingslandene. Traditionelt har kirurgi eller strålebehandling alene i de tidlige stadier og kirurgi med postoperativ strålebehandling i fremskredne stadier været grundpillen i behandlingen. På det seneste har der været et paradigmeskifte i behandlingen af ​​disse kræftformer, især dem i oropharynx og laryngopharynx, hvor kemoradiation er blevet anbefalet som en del af organkonserveringsprotokollen med gode resultater. Konventionel strålebehandling involverer brugen af ​​2- eller 3-feltsteknik med eller uden kompensatorer for at omfatte volumen i risiko for radikale doser på 66-70 Gy, der typisk er nødvendige for at sterilisere grov sygdom. Denne strategi er imidlertid forbundet med betydelig akut morbiditet (mucositis, dysfagi, dermatitis) og invaliderende sen toksicitet (xerostomi). Tredimensionel konform strålebehandling (3D-CRT) og intensitetsmoduleret strålebehandling (IMRT) har potentialet til at forbedre dosisfordelingen med øgede doser til målvolumenerne og reducerede doser til omgivende normale strukturer, hvorved det terapeutiske forhold forbedres.

2.0 Mål: 2.1 At sammenligne den store spytkirtelsparing ved 3-D CRT i forhold til IMRT og vurdere tilstrækkeligheden af ​​målvolumendækning med disse konforme teknikker.

2.2 At bestemme mønsteret for lokalt og lokalt-regionalt tilbagefald. 2.3 For at bestemme sygdomsfri overlevelse (DFS) & samlet overlevelse (OAS) 2.4 At studere livskvaliteten for disse patienter 2.5 At vurdere reduktionen i dosis med IMRT til den normale strubehoved og normale svælgkonstrictorer i oropharyngeal cancer, uinvolveret oral slimhinde og mellem- og indre øreapparater i både oropharyngeal og laryngopharyngeal cancer

3.0 Patientvalg: 3.1 Berettigelse 3.1.1 Biopsi påvist planocellulært karcinom i oropharynx eller laryngopharynx.

3.1.2. AJCC stadium T1-3, NO-2b, MO patienter med præ-behandling tumormålinger klinisk såvel som på CT/MRI scanninger. 3.1.3 Kirurgi af den primære tumor begrænset til excisional eller incisionsbiopsi. 3.1.4 Ingen form for nakkedissektion for nodalmetastaser. 3.1.5 KPS > 60 (se bilag I). 3.1.6 Alder > 18 og < 65 år. 3.1.7 Ingen tidligere historie med terapeutisk bestråling. 3.1.8 Patientvillig og pålidelig til opfølgning. 3.1.9 Patientens ernæringsmæssige og fysiske tilstand er kompatibel med planlagt terapi.

3.1.10 Underskrevet undersøgelsesspecifik samtykkeformular (se bilag II). 3.2 Udelukkelseskriterier: 3.2.1 Evidens for fjernmetastaser. 3.2.2 Tidligere terapeutisk bestråling af hoved- og halskræft eller enhver anden invasiv cancer, bortset fra plade- eller basalcellekarcinom i huden. 3.2.3 Historie om tidligere malignitet. 3.2.4 Profylaktisk brug af amifostin eller pilocarpin. 3.2.5 Aktiv ubehandlet infektion som tuberkulose, som udelukker brugen af ​​systemisk kemoterapi eller ville forstyrre afslutningen af ​​behandlingen. 3.2.6 Enhver anden histopatologi end planocellulært karcinom. 3.2.7 Primær nasopharyngeal carcinom. 3.2.8 Alder < 18 eller > 65 år. 3.2.9 Graviditet eller ammende kvinder. 4.0 Evaluering før behandling: 4.1 Alle patienter skal gennemføre følgende før behandlingsstart: 4.1.1 Fuldstændig historie og fysisk undersøgelse inklusive vægt og højde. 4.1.2. Komplet diagrammatisk og beskrivende dokumentation af omfanget af sygdommen, både primær og regional efter passende endoskopiske procedurer. 4.1.3 Komplet tand- og ernæringsvurdering. Al tandreparation skal udføres mindst en uge før påbegyndelse af behandlingen. 4.1.4 Afslutning af følgende laboratorieundersøgelser: CBC, LFT, RFT, TFT, baseline talevurdering og audiometrisk vurdering. 4.1.5 Afslutning af følgende radiologiske undersøgelser: CXR, CT/MRI af hoved og hals med volumetriske vurderinger, Planlægningsscanning med kontrast (medmindre andet kontraindiceret) med 3 mm sammenhængende skiver i passende immobiliseringssystemer. En PET-scanning eller en CT-PET-hybridscanning kan foretages efter den behandlende læges skøn (bilag III). Knoglescanning og leverscanning i henhold til klinisk indikation.

4.1.6 Spytscintigrafi for ørespytkirtlerne. 4.1.7 Et baseline QOL-spørgeskema (bilag IV) vil blive udfyldt for hver patient.

5.0 Strålebehandling: 5.1 Behandlingsplanlægning, billeddannelse og lokaliseringskrav. 5.1.1 Immobilisering: I rygliggende stilling med en tilpasset termoplastisk enhed.

5.1.2 Planlægningsscanning: Kontrastforstærket planlægnings-CT-scanning af interesseområdet med 3 mm skiver på CT-simulator, der er forbundet til behandlingsplanlægningssystemet (Cadplan).

5.1.3 Målafgrænsning: Planlægning af målvolumener (GTV og CTV) og risikovolumener for organer (rygmarven og begge parotiderne), der skal kontureres på hver skive. Andre organer såsom uinvolveret mundslimhinde, mellem- og indre øre og normale strubehoved og svælgkonstriktorer i oropharyngeal kræftformer skal også kontureres på hver skive. En isometrisk margen på 5 mm, der skal gives til CTV'et for endelig PTV og 3 mm til organer i risiko for planlægning af organ-at-risk-volumen (PORV). GTV'et vil kun omfatte de primære og involverede halsknuder. Afgrænsningen af ​​de forskellige bind vil være i henhold til konsensusretningslinjer. Prioriteterne og begrænsningerne for IMRT-planen vil også blive besluttet fra sag til sag (se bilag V for detaljer).

5.1.4 Recept: Målet med behandlingsplanen ville være at omfatte den subkliniske PTV-sygdom med en dosis på 60-54 Gy konventionel fraktioneringsækvivalent og GTV med 70 Gy-ækvivalent, mens man skåner så meget af de førnævnte kritiske strukturer som muligt uden at gå på kompromis med GTV'en . Primær måldosis (grov sygdom med marginer) vil være 70 Gy konventionel fraktioneringækvivalent (70 Gy/35#/7 uger med 3-D CRT og 66 Gy/30#/6 uger med IMRT). Den sekundære måldosis (subklinisk sygdom) vil være 50-54 Gy konventionel fraktioneringsækvivalent (50-54 Gy/28-30#/5,5-6 uger med 3-D CRT og 54 Gy/30#/6 uger med IMRT). Et valgfrit sekundært målområde kan defineres som område med højrisikosygdom (f.eks. første echelon noder). Denne skal modtage 60 Gy/30#/6 uger med både 3D CRT og IMRT.

De maksimalt tilladte punktdoser til rygmarven vil være begrænset til 40 Gy. Alle patienter skal planlægges med både 3-D CRT samt IMRT, uanset den endelige behandlingsprotokol. 3-D CRT-planlægning skal udføres på Cadplan/Eclipse (Varian, USA) ved hjælp af multiblade kollimatorer (MLC'er) til stråleformning. IMRT-planlægning skal udføres ved hjælp af Helios inverse planlægningsmodul af Cadplan/Eclipse. Behandling skal leveres på en Varian LINAC (2100 CD eller 6 Ex) ved hjælp af dynamiske MLC'er (sliding window-teknik).

5.1.5 Planevaluering: Sammenlignende evaluering af bease 3-D CRT og IMRT planen for den enkelte patient, der skal udføres. Kumulative dosisvolumen histogrammer (DVH'er), der skal beregnes for PTV og hver PORV for at hjælpe med planevaluering. Planer, der skal sammenlignes med hensyn til konform undgåelse af risikoorganer, konformitetsindeks, homogenitetsindeks og DVH'er. En detaljeret evaluering af kvalitetssikringen (bilag VI) og dosimetriske metoder involveret i proceduren vil også blive udført og vil blive korreleret med det endelige resultat.

6.0 Anden behandling: 6.1 Kemoterapi: Samtidig platinbaseret kemoterapi skal overvejes for alle patienter med T3 eller N+ sygdom.

6.2 Cytobeskyttere: Brug af amifostin eller pilocarpin er ikke tilladt. 7.0 Patientvurderinger: 7.1 Patientvurderingstabel (se Appendiks VII for detaljer). 7.2 Evaluering 7.2.1 Hvert opfølgningsbesøg: Alle patienter skal følge op 6 uger og 12 uger fra afslutningen af ​​strålebehandling. Derefter planlægges opfølgningsbesøg tre månedlige i de første to år og derefter årligt. Rutinemæssig hoved- og nakkeundersøgelse, herunder endoskopisk undersøgelse, vil blive udført ved den første opfølgning og derefter efter behov, præstationsstatus, vægt, toksicitet og QOL-dokumentation vil blive udført ved hver opfølgning. Spytscintigrafi, synkestatus, talevurdering, skjoldbruskkirtelfunktionstest og audiometri vil blive udført ved første opfølgning efter behandling og seks måneder derefter. Opfølgende PET-scanning foretages efter den behandlende læges skøn. Tandpleje skal ydes efter behov.

7.2.2 Andre undersøgelser: CXR til vedvarende hoste, hæmoptyse eller brystsmerter; skeletundersøgelse eller knoglescanning i tilfælde af knoglesmerter og biopsi af enhver mistænkelig læsion i den øvre aero-fordøjelseskanal.

7.2.3 Objektive svarkriterier (se bilag VIII). 7.3 Kriterier for fjernelse fra behandling 7.3.1 Progression af sygdom under behandling 7.3.2 Patientens tilbagetrækning af samtykke 7.3.3 Alvorlig strålingssygelighed, der resulterer i en pause på 2 uger eller mere. 8.0 Dataindsamling: 8.1 Opsummering af dataindsendelse PUNKT FORBINDELSE Demografisk skema Inden for 2 uger efter studiestart Indledende evalueringsskema 1 uge før RT start Diagnostisk patologi Rapport Før RT start Baseline QOL vurdering 1 uge før start af behandling Strålebehandlingsskema Inden 1 uge efter afslutning af RT Uønskede hændelsesskema (se bilag IX for detaljer) Indledende opfølgningsskema Ved 6 uger efter afslutning af RT Opfølgningsskemaer Ved 3, 6 & 12 måneder fra afslutning af RT Langtidsopfølgningsskemaer Årligt efter 5 år Obduktionsrapport Hvis det er nødvendigt

8.2 Sammenfatning af RT QA-krav (se Appendiks VI for detaljer): Foreløbig dosimetrisk information inden for 1 uge efter start af RT-simulering og portfilm Hver uge Endelig dosimetrisk information inden for 1 uge efter afslutning af RT

Papirkopi af isodoser og DVH for totalplan inklusive eventuelle gebyrer

9.0 Statistisk betragtning: 9.1.1 Det primære endepunkt er akut spytkirteltoksicitet (> = Gr 2) i henhold til RTOG-toksicitetskriterierne (se appendiks X & XI). Dette skal også vurderes ved spytscintigrafi og subjektivt ved patientens selvvurdering. Som et surrogat skal dosisvolumenhistogram anvendes til vurdering af større spytkirtelbesparelse.

9.1.2 Sekundære endepunkter inkluderer: a) Lokal & Loko-regional kontrol b) DFS & c) OAS 9.2 Patientopbygning, prøvestørrelse og analyse: 60 patienter. 9.2.1 Ca. 85 % af patienter med konventionelle teknikker eller 3-D CRT ville udvikle akut spytkirteltoksicitet af grad 2 eller mere. Med IMRT antages det, at dette kan reduceres til 50%. Det samlede antal nødvendige patienter ville være fireoghalvtreds under antagelse af alfa-fejl 0,05 og beta-fejl 0,20 (en hale-test). Den forventede 3-årige lokoregionale kontrolrate for denne gruppe er 70 %. For at sikre, at spytkirtelbesparelsen ikke bør ske på bekostning af lokoregional kontrol, er den øvre grænse for locoregional fejlrate sat til 45 % i henhold til Flemings ettrins multiple testprocedure. I tilfælde af at dette overskrides når som helst under den foreløbige analyse, skal hele protokollen gennemgås igen.

9.2.2 Tres patienter, der skal samles over en 24-måneders periode fra startdato. 9.2.3 Midlertidig analyse af toksicitet og periodiseringsdata planlagt hver sjette måned. De første resultater af behandlingen skal rapporteres, når alle patienter har afsluttet mindst 6 måneders opfølgning. Endelige resultater skal rapporteres ved minimum 2 års opfølgning på alle patienter.