TAVI 중 급성 신장 손상 감소에 있어 적절한 수분 공급을 통한 강제 이뇨의 효과 (REDUCE-AKI)

TAVI 환자의 급성 신장 손상 감소(REDUCE 시험)

경피적 대동맥 판막 이식술(TAVI) 중 급성 신장 손상 감소에 있어 적절한 수분 공급을 통한 강제 이뇨의 효과

중재적 심장내과 심장내과 Tel Aviv Medical Center Tel Aviv Sackler Tel Aviv University 의과대학 소개

가설: RenalGuard 시스템은 TAVI 환자의 급성 신장 손상 발생률을 감소시킬 것입니다.

목적: 일반 식염수와 N-아세틸시스테인 주입을 사용하는 일반 진료와 비교하여 RenalGuard 시스템 치료의 효능을 평가합니다.

연구 모집단 경대퇴 TAVI를 받는 환자. 연구 설계 무작위 위약 대조 단일 맹검 전향적 연구.

연구 단계:

정보에 입각한 동의서에 서명한 후 환자는 다음과 같은 기본 평가 Prestudy 검사를 받게 됩니다.

1. 신체 검사 및 의료 인터뷰
2. 수축기 및 이완기 기능과 판막 기능을 평가하는 심장 초음파 심전도
3. EndoPat® 시스템을 사용한 내피 기능 - 내피 기능 평가를 위한 비침습적 방법.
4. Intima Media Thickness 계산을 포함한 경동맥 초음파 및 Doppler
5. 심장 에코
6. 혈액 검사 - 설명은 아래 참조

각 환자는 다음 혈액 검사를 위해 40cc의 혈액을 제공합니다.

1. 지질 수치, 갑상선 기능, BNP, NT-BNP, HbA1c, 요산 및 포도당 수치를 포함한 전체 화학
2. 혈구 수
3. 염증성 바이오마커(hs-CRP, 피브리노겐, IL-6, IL-1, MMP, Lp-PLA2, 프로칼시토닌, IL-10, IL-35, TNFa, AchE, 콜린성 상태 등)
4. 신장 기능 마커: 크레아티닌, NGAL(호중구 젤라티나제 관련 리포칼린, FGF23, 시스타틴-C. 소변 알부민-크레아티닌 비율
5. 내피 기능 마커: I-CAM, V-CAM, superoxide dismutase ADMA, oxidized LDL 등
6. 조영제 농도의 HPLC 분석을 위한 혈청 샘플.
7. 혈청 샘플은 향후 테스트를 위해 동결됩니다.

기본 요검사, 크레아티닌, 알부민, 미세알부민, 전해질 및 조영제의 HPLC 분석을 위해 소변 샘플을 채취합니다.

카테터 삽입 절차 및 후속 의료 요법: 모든 환자는 표준 임상 실습에 따라 경대퇴 대동맥 판막 이식을 받게 됩니다. 간단히 말해서, 대퇴 동맥은 표준 혈관 내 기술로 접근할 수 있으며 대동맥 궁을 통해 대형 카테터(18 Fr)를 전진시키고 대동맥 판막을 역행 교차시킨 다음 풍선 판막 성형술 및 스텐트-판막 이식을 포함합니다. 절차 중에 환자는 프로토콜에 따라 진통제와 불안 완화제를 받게 됩니다.

절차 후 약물 요법, 칼집 제거 및 지혈 장치 배치는 주치의의 재량에 맡깁니다. 카테터 삽입실에서의 치료 후, 입원 기간 동안의 치료 및 후속 치료는 병원 병동에서 환자 치료를 관리하는 담당 의사의 재량에 맡겨집니다. 특정 제제를 추가하거나 철회하는 것은 치료 의사에 의해 이루어지며 연구 팀의 영향을 받지 않습니다.

조영제로 인한 신장병 예방

각 환자는 다음 치료 전략 중 하나로 무작위 배정됩니다.

그룹 1-시간당 ​​0.5-1mL/kg의 속도로 등장성 식염수를 시술 12시간 전부터 투여하고 조영제 투여 후 12시간 동안 계속 투여합니다. 또한 N-acetyl-cysteine ​​1200mg을 시술 전날과 당일 1일 2회 경구 투여한다.

환자는 아래에 설명된 대로 활성화되지 않는 신장 보호 시스템(수동 모드)에 연결됩니다.

시술 전:

• 표준 18-22 게이지 카테터를 팔의 말초 정맥에 삽입합니다(모든 TAVI 절차에 대해 일상적으로 수행됨).
• 표준 Foley 카테터는 소변 수집을 위해 방광에 배치됩니다(모든 TAVI 절차에 대해 일상적으로 수행됨).
• IV 라인과 요로 카테터는 RenalGuard 시스템에 연결됩니다.
• RenalGuard 시스템은 0% 일치로 설정됩니다. 즉, 소변 비율과 양이 측정되지만 일치하는 IV 일반 식염수는 전달되지 않습니다. (다이어그램 A).
• 시스템은 100cc/hr(100cc/hr는 TAVI 절차에서 일상적인 평균 수액 주입 속도임)의 속도로 IV 일반 식염수를 계속 전달하도록 계산됩니다.
• 절차 중에 마취 전문의 또는 주치의의 임상 결정에 따라 필요에 따라 추가 IV 수액을 추가할 수 있습니다.

절차(다이어그램 B):

• 루틴 IV bolus는 절차 전에 제공되지 않습니다.
• Routine IV Furosemide는 절차 전에 제공되지 않습니다.
• 소변 및 주입량은 카테터 삽입 절차 전반에 걸쳐 그리고 마지막 조영제 투여 후 6시간 동안 RenalGuard 시스템에 의해 측정됩니다.
• 조사관은 절차가 진행되는 동안 소변의 양과 질을 분석합니다.

그룹 2 - 그룹 1로 치료하고 추가로 Renal Guard 시스템이 아래에 설명된 대로 활성화됩니다.

시술 전:

• 표준 18-22 게이지 카테터를 팔의 말초 정맥에 삽입합니다(모든 TAVI 절차에 대해 일상적으로 수행됨).
• 표준 Foley 카테터는 소변 수집을 위해 방광에 배치됩니다(모든 TAVI 절차에 대해 일상적으로 수행됨).
• IV 라인과 요로 카테터는 RenalGuard 시스템에 연결됩니다.
• RenalGuard 시스템은 100% 일치로 설정됩니다. 즉, 소변량과 소변량이 측정되고 시스템은 환자가 생성한 소변량과 일치하는 IV 생리식염수를 제공합니다.(다이어그램 A).

절차(다이어그램 B):

• 절차 ~90분 전, 30분에 걸쳐 생리 식염수 초기 IV 볼루스(250ml). 심부전 환자의 경우 볼루스의 부피를 150ml로 줄일 수 있습니다.
• Furosemide는 0.25-0.5mg/kg(최대 50mg까지)의 단일 정맥내 볼루스로 투여됩니다.
• 배뇨 속도 >300 ml/h가 달성되면 환자는 카테터 삽입 실험실로 보내집니다.
• 치료 중 소변 배출량이 300ml/h 미만인 경우 푸로세마이드 추가 용량(최대 누적 용량 2.0mg/kg)을 투여합니다.
• 일치하는 수화는 카테터 삽입 절차 내내 그리고 마지막 조영제 투여 후 6시간 동안 계속됩니다.
• 조사관은 절차 기간 동안 소변의 양과 질을 분석합니다.

다이어그램 A - "RenalGuard" 시스템

AKI의 정의. 혈청 크레아티닌 수치는 TAVI 전과 시술 후 48-72시간에 측정됩니다. AKI는 VARC-2 AKI 분류16(표 1)에 따라 1, 2 또는 3단계로 정의됩니다.

표 1. - VARC-2 분류에 따른 TAVI 후 AKI TAVI 1단계 후 급성 신장 손상 혈청 크레아티닌이 기준선의 150-199%로 증가 또는 0.3mg/dl(26.4mmol/L) 이상 증가 또는 소변량 < >6~12시간 동안 0.5ml/kg/h 2단계 혈청 크레아티닌이 기준선의 200~299%로 증가하거나 소변 배출량 >12~<24시간 동안 <0.5ml/kg/h 3단계 혈청 크레아티닌 증가 ~ 기준선의 ≥ 300% 또는 최소 0.5mg/dl(44mmol/l)의 급성 증가와 함께 ≥4.0mg/dL(354mmol/L)의 혈청 크레아티닌 증가 또는 다음에 대한 소변 배출량 <0.3ml/kg/h >24시간 또는 >12시간 동안 무뇨증

후속 조치 절차 후 환자는 실험실 테스트를 사용하여 임상적으로 추적됩니다. 후속 절차는 아래 표에 자세히 설명되어 있습니다.

입원 중 혈액 및 소변 샘플:

혈액 샘플:

• 기준선(입원 시), 시술 전, 6시간 후, 12시간 후, 24시간 후, 48시간 후 및 시술 후 72시간에 촬영합니다.
• 조사자는 다음을 평가할 것입니다: 전체 화학 BNP, NT-BNP, 요산, 혈구 수, 염증성 바이오마커(hs-CRP, 피브리노겐, IL-6, IL-1, MMP, Lp-PLA2, 프로칼시토닌, IL-10, IL-35, TNFa, AchE, 콜린성 상태 등), 신장 표지자(creatinine, NGAL(neutrophil gelatinase associated lipocalin ,FGF23, Cystatin-C), 조영제 농도 HPLC 분석을 위한 혈청 시료 및 혈청 시료는 향후 테스트

소변 샘플:

• 기준선(입원 시), 시술 전, 6시간 후, 12시간 후, 24시간 후, 48시간 후, 시술 후 72시간에 촬영합니다.
• 모든 샘플에서 기본 소변 검사, 전해질, 단백질 및 크레아티닌, 조영제의 HPLC 분석을 측정하기 위해 -50cc의 소변을 채취합니다.

주요 목표:

1. 48-72시간에 급성 신장 손상(1기 이상)의 감소.

보조 목표:

1. 내피 기능 평가가 AKI를 예측할 수 있는지 확인합니다.
2. 이 고위험군에서 AKI를 예측할 수 있는 실험실 테스트를 결정합니다.
3. 만성 스타틴 치료가 조영제 유발 신병증 예방에 임상적 이점을 제공하는지 확인합니다.
4. 경동맥 도플러 분석이 AKI 발생을 예측할 수 있는지 확인합니다.
5. TAVI 환자의 임상 결과를 평가할 때 다양한 바이오마커의 예측 가치를 결정합니다.
6. RenalGuard 시스템이 모든 원인으로 인한 사망, 심근 경색, AKI, 30일 재입원률 및 투석의 복합으로 정의되는 주요 부작용(MACE)을 낮출 수 있는지 여부를 평가합니다.
7. RenalGuard 시스템이 30일 재입원율을 낮출 수 있는지 여부를 평가하기 위해
8. RenalGuard 시스템이 30일 울혈성 심부전 악화율을 낮출 수 있는지 여부를 평가하기 위해
9. RenalGuard 시스템의 안전성은 30일입니다. 주요 포함 기준

1. 피험자는 정보에 입각한 동의를 할 수 있고 의향이 있는 65세입니다. 2. 계획된 경대퇴 TAVI를 받는 환자. 3. 60ml/min/1.73m2 미만의 계산된 eGFR (MDRD)

주요 제외 기준

1. 지난 30일 동안 급성 관상동맥 증후군의 병력.
2. 좌심실 박출률이 30% 미만이거나 지난 30일 동안 악화된 울혈성 심부전의 병력.
3. 현재 투석 치료.
4. 알려진 furosemide 과민증.
5. 방광에 폴리 카테터를 삽입하는 것에 대한 금기 사항.

표본 크기 각 임상시험 부문의 환자 110명(총 220명) 저희 센터에서는 매년 약 200건의 절차를 수행합니다. 예상 모집률은 연간 약 110명의 환자입니다.

표본 크기의 통계적 타당성 TAVI 후 AKI가 비교적 흔하고(40%), RenalGuard 시스템이 AKI 발생률을 50% 감소시키는 것으로 나타났다는 가정하에14, 15, 각 그룹에 필요한 환자 수는 0.05의 알파로 80% 검정력에 도달하면 92입니다. 연구자는 통계 검정력을 확보하기 위해 각 그룹에서 110명의 환자를 모집할 계획입니다.

계획된 통계 분석 표준 통계 분석은 두 연구 부문에서 앞서 언급한 종점을 비교하는 데 사용됩니다.

조사자는 AKI의 발병률과 그룹 간의 임상적 차이를 비교할 것입니다. 변수 분포에 따라 Mann-Whitney U, 독립 스튜던트 t 검정 또는 CHI 제곱 검정을 사용하여 임상 종점, 바이오마커 및 이미징 데이터의 그룹 간 비교를 수행할 것입니다. 모든 값은 비정규 분포 연속 변수에 대한 중앙값 및 사분위수 범위로, 정규 분포 변수에 대한 평균 및 평균의 표준 오차(SEM)로 표현됩니다. 보고된 p 값은 양측이며 p<0.05는 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다. 모든 분석은 SPSS 통계 소프트웨어를 사용하여 수행됩니다.