Effekten af ​​tvungen diurese med matchet hydrering til at reducere akut nyreskade under TAVI (REDUCE-AKI)

Reduktion af akut nyreskade hos TAVI-patienter (REDUCER forsøg)

Effekten af ​​tvungen diurese med matchet hydrering til at reducere akut nyreskade under transkateter aortaklapimplantation (TAVI)

Interventionel kardiologi, Institut for Kardiologi Tel Aviv Medical Center Tel Aviv Sackler Det Medicinske Fakultet, Tel Aviv Universitet Introduktion

Hypotese: RenalGuard-systemet vil reducere forekomsten af ​​akut nyreskade hos TAVI-patienter.

Formål: At vurdere effektiviteten af ​​behandling med RenalGuard-systemet sammenlignet med almindelig praksis med infusion af normalt saltvand og N-acetylcystein.

Undersøgelsespopulation Patienter, der gennemgår trans-femoral TAVI. Studiedesign Randomiseret placebokontrolleret enkeltblindt prospektivt studie.

Stadier af undersøgelsen:

Efter at have underskrevet det informerede samtykke, vil patienterne gennemgå følgende baseline vurdering Prestudy eksamen-

1. Fysisk undersøgelse og lægesamtale
2. Hjerteekkokardiogram, der vurderer systolisk og diastolisk funktion samt klapfunktion
3. Endotelfunktion ved hjælp af EndoPat®-systemet - en ikke-invasiv metode til vurdering af endotelfunktion.
4. Carotis arterie ultralyd og Doppler inklusive Intima Media Thickness beregninger
5. Hjerteekko
6. Blodprøver - se nedenfor for beskrivelse

Hver patient vil give 40 cc blod til følgende blodprøver:

1. Fuld kemi inklusive lipidniveauer, skjoldbruskkirtelfunktion, BNP, NT-BNP, HbA1c, urinsyre og glucoseniveauer
2. Blodtal
3. Inflammatorisk biomarkør (hs-CRP, fibrinogen, IL-6, IL-1, MMP, Lp-PLA2, procalcitonin, IL-10, IL-35, TNFa, AchE, kolinerg status osv.)
4. Nyrefunktionsmarkører: Kreatinin, NGAL (neutrofil gelatinase-associeret lipocalin, FGF23, Cystatin-C. Urin albumin-kreatinin forhold
5. Endotelfunktionsmarkører: I-CAM, V-CAM, superoxiddismutase ADMA, oxideret LDL osv.
6. Serumprøver til HPLC-analyse af kontrastmiddelkoncentration.
7. Serumprøver vil blive frosset til fremtidige tests

Der vil blive taget urinprøver til grundlæggende urinanalyse, kreatinin, albumin, mikroalbumin, elektrolytter og til HPLC-analyse af kontrastmidler.

Kateteriseringsprocedurer og efterfølgende medicinsk behandling: Alle patienter vil gennemgå trans-femoral aortaklapimplantation i henhold til standard klinisk praksis. Kort fortalt vil den femorale arterie blive tilgået med standard endovaskulær teknik, og den involverer fremføring af et stort kateter (18 Fr) gennem aortabuen, retrograd krydsning af aortaklappen, efterfulgt af ballonklapplastik og stentklapimplantation. Under proceduren vil patienterne modtage analgetika og anxiolytika i henhold til protokol.

Farmakoterapi efter proceduren, fjernelse af hylster og anvendelse af hæmostatiske anordninger vil blive overladt til de behandlende lægers skøn. Efter behandling i kateteriseringslaboratoriet vil medicinsk behandling under hele indlæggelsen og opfølgende behandling blive overladt til den behandlende læge, der administrerer patientbehandlingen på hospitalsafdelingerne. Specifikke midler tilføjet eller trukket tilbage vil blive lavet af behandlende læger og vil ikke blive påvirket af undersøgelsesholdet.

Forebyggelse af kontrast-induceret nefropati

Hver patient vil blive randomiseret til en af ​​følgende behandlingsstrategier:

Gruppe 1-Isotonisk saltvand med en hastighed på 0,5-1 ml/kg pr. time vil blive indgivet begyndende 12 timer før proceduren og fortsætte i 12 timer efter kontrastindgivelse. Derudover vil 1200 mg N-acetyl-cystein blive administreret oralt to gange dagligt dagen før og dagen for proceduren.

Patienterne vil blive forbundet til Renal Guard System, som ikke vil blive aktiveret (passiv tilstand) som beskrevet nedenfor:

Før proceduren:

• Et standard 18-22 gauge kateter vil blive indsat i en perifer vene i armen (som det udføres rutinemæssigt for alle TAVI-procedurer).
• Et standard Foley-kateter vil blive placeret i blæren til urinopsamling (som det udføres rutinemæssigt for alle TAVI-procedurer).
• IV-slangen og urinkateteret vil blive forbundet til RenalGuard-systemet.
• RenalGuard-systemet vil blive indstillet til 0 % match - dvs. urinhastigheden og volumen vil blive målt, men det vil ikke levere matchet IV normalt saltvand. (Diagram A).
• Systemet vil blive beregnet til at levere fortsat IV normalt saltvand med en hastighed på 100 cc/time (100 cc/time er den rutinemæssige gennemsnitlige væskeinfusionshastighed i TAVI-proceduren)
• Under proceduren kan yderligere IV-væsker tilsættes efter behov i henhold til den kliniske beslutning fra anæstesiologen eller den behandlende læge.

Fremgangsmåde (Diagram B):

• Rutinemæssig IV bolus af vil ikke blive givet før proceduren.
• Rutine IV Furosemid vil ikke blive givet før proceduren.
• Urin- og infusionsvolumen vil blive målt af RenalGuard-systemet under hele kateteriseringsproceduren og i 6 timer efter den sidste kontrastdosis.
• investigatoren vil analysere mængden og kvaliteten af ​​urin under procedurens varighed

Gruppe 2-Behandling som gruppe 1 og desuden aktiveres Renal Guard-systemet som beskrevet nedenfor.

Før proceduren:

• Et standard 18-22 gauge kateter vil blive indsat i en perifer vene i armen (som det udføres rutinemæssigt for alle TAVI-procedurer).
• Et standard Foley-kateter vil blive placeret i blæren til urinopsamling (som det udføres rutinemæssigt for alle TAVI-procedurer).
• IV-slangen og urinkateteret vil blive forbundet til RenalGuard-systemet.
• RenalGuard-systemet vil blive indstillet til 100 % match - dvs. urinhastigheden og -volumenet vil blive målt, og systemet vil levere volumen af ​​IV normalt saltvand, der er matchet med volumen af ​​urin produceret af patienten..(Diagram A).

Fremgangsmåde (Diagram B):

• ~90 minutter før proceduren, en indledende IV-bolus (250 ml) med normalt saltvand over 30 minutter. Hos patienter med hjertesvigt kan bolusvolumenet reduceres til 150 ml.
• Furosemid vil derefter administreres som en enkelt intravenøs bolus på 0,25-0,5 mg/kg (op til et maksimum på 50 mg)
• Når en urinoutputhastighed >300 ml/t vil blive opnået, vil patienterne blive sendt til kateteriseringslaboratoriet.
• Yderligere doser af furosemid (op til en maksimal kumulativ dosis på 2,0 mg/kg) vil blive givet i tilfælde, hvor urinproduktionen er under 300 ml/time under behandlingen.
• Matchet hydrering vil fortsætte under hele kateteriseringsproceduren og i 6 timer efter den sidste kontrastdosis.
• investigatoren vil analysere mængden og kvaliteten af ​​urin under procedurens varighed.

Diagram A - "RenalGuard"-systemet

Definition af AKI. Serumkreatininniveauet vil blive målt før TAVI og 48-72 timer efter proceduren. AKI vil blive defineret som trin 1, 2 eller 3 i henhold til VARC-2 AKI klassifikation16 (tabel 1).

Tabel 1. - AKI efter TAVI i henhold til VARC-2 klassificeringen Akut nyreskade efter TAVI Stadium 1 Forøgelse af serumkreatinin til 150-199 % af baseline ELLER Forøgelse på ≥0,3 mg/dl (26,4 mmol/L) ELLER Urinproduktion < 0,5 ml/kg/time i >6 men <12 timer. Stadie 2 Forøgelse af serumkreatinin til 200-299 % af baseline ELLER Urinproduktion <0,5 ml/kg/time i >12 men <24 timer. Stadie 3 Forøgelse af serumkreatinin til ≥ 300 % af baseline ELLER Forøgelse af serumkreatinin på ≥4,0 mg/dL (354 mmol/L) med en akut stigning på mindst 0,5 mg/dl (44 mmol/l) ELLER Urinproduktion <0,3 ml/kg/t for >24 timer ELLER anuri i >12 timer

Opfølgning Efter proceduren vil patienterne blive fulgt op klinisk samt ved hjælp af laboratorieundersøgelser. Opfølgningsprocedurerne er beskrevet i nedenstående tabel.

Blod- og urinprøver under indlæggelse:

Blodprøver:

• Taget ved baseline (ved indlæggelse), før proceduren, efter 6 timer, efter 12 timer, efter 24 timer, efter 48 timer og 72 timer efter proceduren.
• undersøgeren vil vurdere følgende: fuld kemi BNP, NT-BNP, urinsyre, blodtal, inflammatorisk biomarkør (hs-CRP, fibrinogen, IL-6, IL-1, MMP, Lp-PLA2, procalcitonin, IL-10, IL-35, TNFa, AchE, kolinerg status osv.), nyremarkører (kreatinin, NGAL (neutrofil gelatinase-associeret lipocalin ,FGF23, Cystatin-C), serumprøver til HPLC-analyse af kontrastmiddelkoncentration og serumprøver vil blive frosset til fremtidige tests

Urinprøver:

• Taget ved baseline (ved indlæggelse), før proceduren, efter 6 timer, 12 timer, efter 24 timer, efter 48 timer og 72 timer efter proceduren.
• I hver prøve vil der blive udtaget -50 cc urin for at måle: grundlæggende urinanalyse, elektrolytter, protein og kreatinin og HPLC-analyse af kontrastmidler.

Primære mål:

1. Reduktion af akut nyreskade (stadie 1 eller derover) efter 48-72 timer.

Sekundære mål:

1. For at bestemme, om endotelfunktionsvurdering kan forudsige AKI.
2. For at bestemme, hvilke laboratorietest der kan forudsige AKI i denne højrisikopopulation.
3. For at afgøre, om kronisk statinbehandling giver nogen klinisk fordel ved forebyggelse af kontrastinduceret nefropati.
4. For at bestemme, om carotis Doppler-analyse kan forudsige AKI-forekomst.
5. At bestemme den prædiktive værdi af forskellige biomarkører ved vurdering af det kliniske resultat hos TAVI-patienter.
6. At vurdere, om RenalGuard-systemet kan sænke Major adverse clinical events (MACE) defineret som en sammensætning af dødelighed af alle årsager, myokardieinfarkt, AKI, 30 dages genindlæggelsesrate og dialyse.
7. At vurdere om RenalGuard-systemet kan sænke 30 dages genindlæggelsesraten
8. For at vurdere, om RenalGuard-systemet kan sænke 30 dages kongestiv hjertesvigtsforværringsrate
9. RenalGuard-systemets sikkerhed efter 30 dage. Nøgle inklusionskriterier

1. Forsøgsperson er 65 år, som er i stand til og villig til at give et informeret samtykke. 2. Patienter, der gennemgår planlagt trans-femoral TAVI. 3. Beregnet eGFR under 60ml/min/1,73m2 (MDRD)

Nøgle eksklusionskriterier

1. Anamnese med akut koronarsyndrom inden for de seneste 30 dage.
2. Anamnese med kongestivt hjertesvigt med venstre ventrikulær ejektionsfraktion <30 % eller eksacerbation inden for de seneste 30 dage.
3. Nuværende dialysebehandling.
4. Kendt furosemid-overfølsomhed.
5. Kontraindikationer til placering af et Foley-kateter i blæren.

Prøvestørrelse 110 patienter i hver forsøgsarm (220 i alt) Vores center udfører omkring 200 procedurer årligt. Den forventede rekrutteringsrate er cirka 110 patienter årligt.

Statistisk begrundelse af stikprøvestørrelsen Under den antagelse, at AKI er relativt almindelig (40 %) efter TAVI, og at RenalGuard-systemet har vist sig at reducere forekomsten af ​​AKI med 50 %14, 15, er antallet af patienter, der er nødvendigt i hver gruppe for at opnå 80 % effekt med en alfa på 0,05, er 92. investigator planlægger at rekruttere 110 patienter i hver gruppe for at sikre opnåelse af statistisk styrke.

Planlagt statistisk analyse Standard statistiske analyser vil blive brugt til at sammenligne de førnævnte endepunkter i begge undersøgelsesarme.

investigatoren vil sammenligne forekomsten af ​​AKI og eventuelle kliniske forskelle mellem grupperne. Sammenligninger mellem grupper af kliniske endepunkter, biomarkører og billeddata vil blive udført ved hjælp af Mann-Whitney U, uafhængig Students t-test eller CHI-kvadrattest i henhold til fordelingen af ​​variabler. Alle værdier vil blive udtrykt som medianer og interkvartilintervaller for ikke-normalfordelte kontinuerte variable og som middelværdi og standardfejl for middelværdien (SEM) for normalfordelte variable. Rapporterede p-værdier vil være tosidede, og p<0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikant. Alle analyser vil blive udført ved hjælp af SPSS statistisk software.