NMD가 있는 어린이의 호기성 기침 흐름 및 폐 용적을 개선하는 방법

NMD가 있는 어린이의 호흡기 관리를 위한 현재 옵션에는 매우 약한 환자의 분비 제거 및 폐 기능을 개선하기 위해 제안된 수많은 장치와 치료법이 포함됩니다. 불행하게도 치료 결정은 여전히 ​​개인적인 의견에 불과합니다. 특히 NMD가 있는 어린이에게 가장 좋은 형태의 호흡 요법에 대해 신중하게 수행된 연구는 거의 없습니다. 일반적으로 사용되는 치료 옵션은 다음 제목 아래에 가장 잘 나열되어 있습니다.

1. 흉부 물리치료. 이 광범위한 용어는 체위 배액, 수동 타악기 및 흉부 진동을 포함하는 다양한 치료법을 포괄합니다. 이러한 치료는 종종 분비물을 동원하기 위한 흡입 약물(가습, 고장 식염수, Dornase 알파)이 선행됩니다. 흉부 물리치료는 낭포성 섬유증(13)에서 광범위하게 연구되었지만 NMD가 있는 소아에서 사용에 대한 전향적 연구는 없습니다. 숙련된 조수에 대한 필요성과 결합된 명확한 장기 이점에 대한 증거가 부족하여 급성 악화의 입원 환자 치료에 흉부 요법을 적용하는 것이 제한되었습니다.
2. 호흡 쌓기. 흡기 폐 용적은 반복 흡입을 '스태킹'하여 증가시킬 수 있습니다. 이것은 개선된 분비물 제거로 더 큰 기침 흐름을 허용합니다. 가장 간단한 방법은 가방, 안면 마스크 및 일방향 밸브를 사용하는 것입니다. 흡기량은 기계식 또는 비침습적 인공호흡기를 사용하여 늘릴 수도 있지만 과도한 팽창과 기압상해를 피하기 위해 주의를 기울여야 합니다(14). 흡입 후 기침 단계는 종종 흉부 또는 복부의 외부 압박(수동 보조 기침)에 의해 증가됩니다. 수동 보조 기침이 있든 없든 호흡 누적이 폐 용적과 최대 기침 흐름을 증가시킬 수 있다는 증거가 있지만(15) 장기적인 효과를 연구하기 위한 전향적 연구는 없습니다.
3. 기계적인 흡입-흡수. 이 그룹의 장치는 흡기 양압 단계에 이어 음압 호기 단계로 빠르게 폐를 팽창시킵니다(16). 그들은 널리 사용되고 권장되지만 전향적인 연구 지원이 부족합니다. 호흡 누적과 마찬가지로 MI-E 치료 후 폐 용적 및 기침 흐름(17)이 단기적으로 개선되었다는 증거가 있습니다. 또한 이 기술이 어린이들에게 효과적이고 내약성이 우수하다고 제안하는 후향적 검토도 있습니다(18). 그러나 성인이나 어린이를 대상으로 한 MI-E에 대한 전향적 통제 연구는 없습니다.
4. 기도 진동. 정상적인 호흡에 진동파 흐름을 중첩시키기 위해 다양한 장치가 개발되었습니다. 진동하는 압력파는 분비물을 동원하고 폐의 무기폐 영역을 확장하는 데 도움을 주기 위한 것입니다. 이는 외부 진동 조끼를 사용하거나 안면 마스크를 통해 기도로 직접 전달할 수 있습니다. 진동 조끼에 대한 전향적 연구는 효과가 없는 것으로 나타났습니다(19). 그러나 마스크를 통한 진동이 단기 연구(20)와 장기 연구(21) 모두에 도움이 된다는 연구 결과가 있습니다.

이 중요한 주제를 처음 접하는 사람은 연구 증거가 부족하여 믿기 어렵다는 점에 대해 용서받을 것입니다. NMD를 가진 어린이는 매우 복잡한 관리 문제이며 많은 병원 자원을 소비합니다. 보험 회사나 정부가 지불하는 기계 장치는 개당 수천 달러에 달합니다. 이 모든 돈과 시간은 분명히 어떤 형태의 증거에 기반해야 합니까? 불행히도 이것은 사실이 아닙니다. 영국(2)과 미국(22) 흉부 학회 모두에서 NMD 관리에 대한 두 개의 대규모 리뷰에서 이러한 증거 부족을 강조했습니다. 둘 다 이 아이들을 관리하기 위한 주요 요구 사항은 연구라고 결론지었습니다.

NMD가 있는 어린이 관리의 주요 질문은 효과적인 호흡 요법의 조기 도입이 폐 기능 저하를 늦추고 이러한 어린이를 병원에 가지 않도록 하는 데 도움이 되는지 여부입니다. 그것은 적어도 단기적으로는 효과적인 것으로 알려진 치료법의 사용에 대한 장기간의 연구가 필요합니다. 그러한 증거 - 유효성에 대한 단기간 증거조차도 사용할 수 없습니다. 우리의 연구는 새로운 치료법을 기존 치료법과 비교하는 경우가 아니라 측정 가능한 이점이 있는지 확인하기 위해 현재 널리 사용되는 치료법을 평가하는 경우입니다. 연구된 세 가지 기술 중 가장 좋은 것은 장기 조기 개입 연구의 기초가 될 것입니다.

목표.

연구의 단기, 중기 및 장기 목표는 다음과 같습니다.

1. 단기 목표.

   주요 단기 목표는 다음 연구 질문에 답하는 것입니다.

   • 양압 회복 물리치료 장치는 신경근 질환이 있는 어린이의 폐 용적과 최대 기침 흐름을 증가시키나요?
   • 폐 역학에 측정 가능한 효과가 있는 경우 가장 일반적으로 사용되는 세 가지 장치 중 가장 큰 이점을 제공하는 장치는 무엇입니까?
2. 중기 목표. 조사관이 세 가지 장치 중 하나가 폐 역학에 상당한 유익한 단기 효과가 있음을 보여줄 수 있다고 가정하면 조사관은 훨씬 더 장기적인 연구에서 해당 장치를 사용할 것입니다. 이것은 효과적인 물리 치료를 통한 조기 개입이 NMD가 있는 어린이의 폐 기능 저하를 늦출 가능성을 조사할 것입니다. 이것은 NMD가 있는 어린이 관리의 주요 질문 중 하나이며 지금까지 언급된 적이 없습니다.
3. 장기 목표. 이 제안은 NMD가 있는 어린이에 대한 계획된 연구 시리즈의 세 번째입니다. 우리의 장기적인 목표는 확고한 연구 기반을 바탕으로 이 질병군을 가진 환자의 관리를 돕는 것입니다.

연구 방법. 환자 모집. 어린이 병원의 NMD 클리닉에 등록한 환자는 처음에 NMD 클리닉 책임자인 셀비 박사가 서명한 편지로 연구에 대한 정보를 받게 됩니다. 다음 정기 클리닉 방문 시 두 명의 PI(Dr Seear 또는 Dr Selby) 중 한 명이 접근할 것입니다. 그들은 연구에 대한 더 많은 정보와 세부 사항을 다루는 유인물을 받게 될 것입니다. 그들이 정보를 고려할 시간을 갖게 되면 그들은 연구에 등록하도록 초대될 것입니다.

환자 자격. 이 연구는 어린이 병원의 NMD 클리닉에 등록된 모든 유형의 신경 근육 질환을 가진 어린이에게 열려 있습니다. 주요 종점은 폐 기능 측정이므로 어린이는 테스트 프로세스를 수행할 수 있는 나이가 되어야 합니다. 인지적으로 정상적인 어린이의 경우 이것은 보통 5-6세입니다. 세 가지 치료법 모두 안면 마스크로 시행되므로 동의 부족 및 임상적 불안정성을 제외하고 유일한 다른 제외 기준은 안면 마스크 사용을 제한하는 요인이 될 것입니다. 안면 구조적 이상으로 마스크 밀착이 불량하거나 기관절개술을 받은 아동은 연구 대상에서 제외됩니다.

일반 연구 설계. NMD 클리닉 등록 후 어린이는 15개 배치로 연구됩니다. 각 배치는 평일 연속 3일 동안 연구되어 모두 세 가지 치료를 받을 수 있습니다. 각 연구일에 15명의 그룹은 3개의 물리 치료 중 하나를 받도록 5개의 그룹으로 무작위 배정됩니다. 각 참가자는 연구가 끝날 때 모든 치료를 받고 이후에 하나의 그룹으로 간주됩니다. 무작위화는 개별 치료가 아닌 조합으로 인한 효과를 볼 기회를 제거합니다. 각 치료 전후에 폐 기능 테스트는 치료 유형에 대해 눈이 먼 연구 직원에 의해 측정됩니다. 각 치료 전후에 수행되는 호흡 기능 테스트는 각 장치에 대해 동일합니다. 해당 배치에 대한 연구 기간이 끝날 때까지 모든 어린이는 세 가지 치료를 완료하게 됩니다.

연구 치료 프로토콜.

자세한 연구 조사가 없는 경우 세 가지 연구 치료를 관리하는 널리 인정되는 프로토콜이 없습니다. 물리 치료 및 호흡 기술자와 논의한 후 연구자들은 세 가지 연구 프로토콜을 설계하여 일반적으로 허용되는 관행을 대표하도록 했습니다. 각 치료는 기계의 임상적 사용에 익숙한 자격을 갖춘 물리치료사가 관리합니다. 또한 3개의 치료실 각각에서 의사가 치료를 모니터링합니다. 각 아동은 평일 연속 3일 동안 무작위 순서로 다음과 같은 연구 치료를 받게 됩니다.

측정된 끝점. 세 가지 호흡기 치료의 효과는 표준 폐 기능 검사를 사용하여 평가됩니다. 각 치료 전에 기준선을 얻을 것입니다. 반복 검사는 치료 직후, 그 다음에는 ½, 1, 2시간 후에 수행됩니다. 비교 예측 폐 기능 값은 환자 키에 의존하는 알고리즘을 기반으로 합니다. 심각한 척추 기형이 있는 어린이의 경우 팔 길이가 키의 대용으로 사용됩니다. 모든 검사는 정기적으로 유지 관리되고 보정된 장비를 사용하여 자격을 갖춘 호흡 기술자가 수행합니다. 결과를 측정, 보고 및 저장하는 직원은 아동의 치료에 대해 눈이 멀게 됩니다. 산소 측정 및 카프노그래피와 같이 NMD가 있는 아동의 평가에 일반적으로 사용되는 다른 테스트는 짧은 연구 기간 동안 변경될 가능성이 없기 때문에 측정되지 않습니다. 다음 끝점을 측정합니다: 폐 용적, 기침 호기 흐름 및 근력.

통계 분석. 측정된 끝점. 측정된 끝점은 4개입니다. 폐활량(FVC(mls)), 최대 호기 유량(PEF(L/min)), 최대 흡기 및 호기 압력(MIP 및 MEP(cm H2O)). 모두 연속 변수이므로 평균 +/- 1 표준 편차로 표현됩니다. 결과를 그래픽으로 표시하는 것 외에 유일한 통계 테스트는 4가지 변수 각각에 대한 처리 전 값과 처리 후 값을 비교하는 것입니다.

표본의 크기. 이 세 가지 장치 중 하나를 사용하여 조기 개입에 대한 장기 연구를 수행하기 전에 조사자는 폐 역학에서 상당한 개선을 가져올 수 있는 장치를 가지고 있다고 최소한 80% 확신하기를 원합니다(치료 후 20% 개선). 역학). 어린이에게는 100가지가 넘는 유형의 NMD가 있으며 조사관은 세 가지 장치의 치료 효과를 테스트할 것입니다. 불행히도 현재 치료 효과의 크기(또는 존재)와 효과의 표준 편차에 대한 신뢰할 수 있는 증거가 없습니다. NMD의 다른 하위 유형에 사용될 때 치료 변화의 증거도 없습니다. 샘플 크기 계산의 기초가 되는 기본 데이터가 없습니다. 조사관은 너무 많은 추측을 해야 계산된 숫자가 신뢰할 수 없을 것입니다. 우리의 유일한 대답은 가능한 한 많은 아이들을 등록시키려는 것입니다. NMD 클리닉에는 200명이 넘는 아이들이 있습니다. 조사관은 적어도 100명을 등록할 수 있기를 희망합니다.

통계 테스트. 모든 치료 효과는 치료 종료 후 0, 1/2, 1 및 2시간에 측정된 치료 후 값과 기준선 폐 기능 테스트를 비교하여 감지됩니다. 각 어린이의 기준 값은 자체 컨트롤 역할을 합니다. 사전 및 사후 값의 다중 비교는 Tukey 사후 테스트와 함께 분산 분석을 사용하여 이루어집니다.