Módszerek a kilégzési köhögés és a tüdő térfogatának javítására NMD-s gyermekeknél

Az NMD-s gyermekek légzőszervi ellátásának jelenlegi lehetőségei számos eszközt és kezelést javasoltak a szekréció-clearance és a tüdőfunkció javítására nagyon gyenge betegeknél. Sajnos a kezeléssel kapcsolatos döntések még mindig csak személyes véleményen alapulnak. Különösen szinte nincs gondosan elvégzett tanulmány az NMD-s gyermekek légzési terápia legjobb formáiról. A leggyakrabban használt kezelési lehetőségek a következő címsorok alatt találhatók:

1. Mellkasi fizioterápia. Ez a tág fogalom egy sor terápiát takar, amely magában foglalja a testtartási vízelvezetést, a kézi ütéseket és a mellkasi rezgéseket. Ezeket a kezeléseket gyakran megelőzik a váladék mozgósítására szolgáló inhalációs gyógyszerek (párásítás, hipertóniás sóoldat, Dornase alfa). A mellkasi fizioterápiát alaposan tanulmányozták a cisztás fibrózisban (13), de nincsenek prospektív tanulmányok NMD-s gyermekeknél történő alkalmazásáról. Az egyértelmű, hosszú távú előnyök hiánya és a képzett asszisztens szükségessége a mellkasi terápia alkalmazását az akut exacerbációk fekvőbeteg-kezelésére korlátozta.
2. Lélegzettömörítés. A belégzési tüdő térfogata növelhető az ismételt inhaláció „halmozásával”. Ez lehetővé teszi a köhögés fokozódását és a jobb szekréciót. A legegyszerűbb módszer egy táska, arcmaszk és egyirányú szelep használata. A belégzési térfogat mechanikus vagy non-invazív lélegeztetőgépekkel is növelhető, bár ügyelni kell a túlfújás és a barotrauma elkerülésére (14). A befújás utáni köhögési fázist gyakran fokozza a mellkas vagy a has külső összenyomása (manuálisan segített köhögés). Bár bizonyíték van arra, hogy a légutak felhalmozódása, akár manuálisan segített köhögéssel, akár anélkül, növelheti a tüdő térfogatát és a köhögés csúcsát (15), nincsenek prospektív tanulmányok a hosszú távú hatások tanulmányozására.
3. Mechanikus befúvás-exsuffláció. Az ebbe a csoportba tartozó eszközök belégzési pozitív nyomású fázissal fújják fel a tüdőt, amelyet gyorsan egy negatív nyomású kilégzési fázis követ (16). Széles körben használják és ajánlottak, de hiányzik a leendő kutatási támogatás. Akárcsak a légszomj esetében, a tüdőtérfogatban és a köhögési áramlásban (17) az MI-E kezelést követően rövid távú javulás mutatkozott. Vannak visszamenőleges áttekintések is, amelyek arra utalnak, hogy a technika hatékony és jól tolerálható a gyermekeknél (18). Mindazonáltal nincsenek prospektív kontrollált tanulmányok az MI-E-ről sem felnőtteknél, sem gyermekeknél.
4. Légúti oszcilláció. Különféle eszközöket fejlesztettek ki, hogy az oszcilláló hullámáramlást a normál légzés fölé helyezzék. Az oszcilláló nyomáshullám célja a váladék mozgósítása és a tüdő atelektatikus területeinek kiterjesztése. Ez elérhető külső rezgőmellénnyel, vagy egy arcmaszkon keresztül közvetlenül a légutakba juttatható. A rezgőmellény prospektív vizsgálata kimutatta, hogy annak semmi haszna nem volt (19). Vannak azonban olyan kutatások, amelyek szerint a maszkon keresztüli oszcilláció mind a rövid (20), mind a hosszabb távú vizsgálatokban (21) előnyös.

Az újonc ebben a fontos témában megbocsátott volna, ha nehezen hiszi el a kutatási bizonyítékok hiányát. Az NMD-s gyermekek nagyon összetett kezelési problémákat jelentenek, és sok kórházi erőforrást fogyasztanak. A biztosítótársaságok vagy a kormányok által fizetett mechanikus eszközök egyenként sok ezer dollárba kerülnek – minden pénznek és időnek biztosan valamilyen bizonyítékon kell alapulnia? Sajnos ez nem így van. Az NMD-k kezeléséről szóló két nagy áttekintés a brit(2) és az amerikai(22) mellkastársadalomban is hangsúlyozta a bizonyítékok hiányát. Mindketten arra a következtetésre jutottak, hogy ezeknek a gyerekeknek a kezelésében a fő követelmény a kutatás.

Az NMD-s gyermekek kezelésének fő kérdése az, hogy a hatékony légzésterápia korai bevezetése lelassítja-e a tüdőfunkció hanyatlását, és segít-e elkerülni ezeket a gyermekeket a kórházban. Ehhez hosszú távú tanulmányokra van szükség a hatékonynak ismert terápiák használatáról, legalábbis rövid távon. Ilyen bizonyítékok – még a hatásosság rövid távú bizonyítékai sem – nem állnak rendelkezésre. Vizsgálatunkban nem egy új kezelést egy bevett terápiával hasonlítunk össze, hanem a jelenlegi, széles körben alkalmazott kezelések felmérését, hogy megállapítsuk, vannak-e mérhető hasznuk. A három vizsgált technika közül a legjobb képezi majd a hosszú távú korai intervenciós vizsgálat alapját.

CÉLKITŰZÉSEK.

A tanulmány rövid, közép- és hosszú távú céljai a következők:

1. Rövid távú cél.

   A fő rövid távú célok a következő kutatási kérdések megválaszolása:

   • A pozitív nyomást javító fizioterápiás eszközök növelik-e a tüdő térfogatát és a köhögés csúcsát a neuromuszkuláris betegségekben szenvedő gyermekeknél?
   • Ha van mérhető hatás a tüdőmechanikára, a három leggyakrabban használt eszköz közül melyik termeli a legnagyobb előnyt?
2. Középtávú cél. Feltételezve, hogy a kutatók be tudják mutatni, hogy a három eszköz közül az egyiknek jelentős rövid távú jótékony hatása van a tüdőmechanikára, a kutatók ezt az eszközt egy sokkal hosszabb távú vizsgálatban fogják használni. Ez megvizsgálja annak lehetőségét, hogy a korai beavatkozás hatékony fizioterápiával lelassítja a tüdőfunkció hanyatlását az NMD-s gyermekeknél. Ez az egyik fő kérdés az NMD-s gyermekek kezelésében, és soha nem foglalkoztak vele.
3. Hosszú távú cél. Ez a javaslat a harmadik az NMD-s gyermekekre vonatkozó tervezett tanulmányaink sorozatában. Hosszú távú célunk, hogy segítsük az ebben a betegségcsoportban szenvedő betegek kezelését szilárd kutatási alapokra alapozni.

KUTATÁSI MÓDSZER. Beteg toborzás. A gyermekkórház NMD-klinikájába beíratott betegeket kezdetben az NMD-klinika igazgatója, Dr. Selby által aláírt levélben tájékoztatják a vizsgálatról. Következő rutin klinikai látogatásukon a két PI egyike (Dr. Seear vagy Dr. Selby) megkeresi őket. További információkat kapnak a tanulmányról és egy tájékoztatót, amely lefedi a részleteket. Miután volt idejük átgondolni az információkat, felkérik őket, hogy jelentkezzenek be a vizsgálatba.

A beteg jogosultsága. A tanulmányban részt vehetnek bármilyen típusú ideg-izombetegségben szenvedő gyermekek, akik a gyermekkórház NMD klinikáján vannak beíratva. A fő végpontok a tüdőfunkció mérései lesznek, így a gyerekeknek elég idősnek kell lenniük a vizsgálati folyamat elvégzéséhez. Kognitívan normális gyermekeknél ez általában 5-6 éves. Mindhárom kezelést arcmaszk adják, így a beleegyezés hiányán és a klinikai instabilitáson kívül az egyetlen további kizárási kritérium az arcmaszk használatát korlátozó tényezők. Azok a gyerekek, akiknek az arcszerkezeti rendellenességek miatt rossz a maszkzár, vagy akik tracheostomiás betegek, nem vehetnek részt a vizsgálatban.

Általános tanulmányterv. Az NMD klinikáról történő beiratkozást követően a gyermekeket 15 fős csoportokban vizsgálják. Minden egyes tételt három egymást követő hétköznapon keresztül vizsgálnak meg, így mindannyian megkaphatják a három kezelést. A vizsgálati napok mindegyikén a tizenöt fős csoportot véletlenszerűen ötfős csoportokba osztják, hogy megkapják a három fizioterápiás kezelés egyikét. A vizsgálat végén minden résztvevő megkapja az összes kezelést, és ezt követően egy csoportnak minősül. A véletlenszerűsítés megszünteti annak lehetőségét, hogy olyan hatást tapasztaljanak, amely kombinációnak, és nem egyéni kezelésnek köszönhető. Minden egyes kezelés előtt és után tüdőfunkciós teszteket mérnek a vizsgálati személyzet, akik nem ismerik a kezelés típusát. Az egyes kezelések előtt és után végzett légzésfunkciós tesztek mindegyik készüléknél azonosak lesznek. Az adott tétel vizsgálati időszakának végére minden gyermek három kezelést végez.

Tanulmányozza a kezelési protokollokat.

Részletes kutatási tanulmányok hiányában nincsenek széles körben elfogadott protokollok a három vizsgálati kezelésre. A fizioterápiás és légzéstechnikusokkal folytatott megbeszélést követően a vizsgálók úgy alakították ki a három vizsgálati protokollt, hogy azok az elfogadott általános gyakorlatot reprezentálják. Minden kezelést szakképzett gyógytornász végez, aki ismeri a gép klinikai használatát. A kezelést egy-egy orvos is felügyeli mindhárom kezelőszobában. Minden gyermek véletlenszerű sorrendben a következő vizsgálati kezeléseket kapja három egymást követő hétköznapon:

Mért végpontok. A három légzőszervi kezelés hatását standard tüdőfunkciós tesztekkel értékelik. Minden kezelés előtt meg kell határozni az alapértéket. Az ismételt vizsgálatokat közvetlenül a kezelés után, majd ½, 1 és 2 órával később végezzük el. Az összehasonlító prediktív tüdőfunkció értékek olyan algoritmusokon alapulnak, amelyek a páciens magasságán alapulnak. Azoknál a gyermekeknél, akiknek súlyos gerincdeformitása van, a karfesztávolságot a magasság helyettesítésére használják. Minden tesztet szakképzett légzéstechnikusok végeznek rendszeresen karbantartott és kalibrált berendezésekkel. A mérést, jelentést és az eredményeket tároló személyzet vakok lesznek a gyermek terápiájára. Az NMD-s gyermekek értékelésére általánosan használt egyéb teszteket, például az oximetriát és a kapnográfiát nem mérik, mivel nem valószínű, hogy ezek megváltoznak a vizsgálat rövid időtartama alatt. A következő végpontokat mérik: tüdőtérfogat, köhögés-kilégzési áramlások és izomerő.

STATISZTIKAI ANALÍZIS. Mért végpontok. Négy mért végpont létezik: vitális kapacitás (FVC ml-ben), csúcskilégzési áramlások (PEF L/percben), valamint maximális belégzési és kilégzési nyomás (MIP és MEP H2O cm-ben). Mindegyik folytonos változó, ezért átlag+/- egy szórással fejezzük ki. Az eredmények grafikus bemutatásán kívül az egyetlen statisztikai teszt a kezelés előtti és a kezelés utáni értékek összehasonlítása lesz mind a négy változó esetében.

Minta nagysága. Mielőtt egy hosszú távú vizsgálatot végeznének a korai beavatkozásról e három eszköz valamelyikével, a vizsgálók legalább 80%-ban szeretnének biztosak lenni abban, hogy rendelkeznek olyan eszközzel, amely képes jelentős javulást elérni a tüdőmechanikában (20%-os javulás az utókezelésben). mechanika). A gyermekeknél több mint százféle NMD létezik, és a kutatók három eszköz kezelési hatását fogják tesztelni. Sajnos jelenleg nincs megbízható bizonyíték a kezelési hatás nagyságára (vagy akár létezésére), valamint bármely hatás szórására. Nincs bizonyíték a kezelési eltérésekre sem, ha az NMD különböző altípusaiban alkalmazzák. Nincsenek olyan alapvető adatok, amelyekre a mintanagyság kiszámítását alapozhatnánk. A nyomozóknak annyit kellene találgatniuk, hogy a kiszámított szám nem lenne megbízható. Az egyetlen válaszunk az lehet, hogy megpróbálunk minél több gyereket beíratni. Az NMD klinikán több mint 200 gyermek tartózkodik. A nyomozók azt remélik, hogy legalább 100-at sikerül bejegyeztetniük.

Statisztikai tesztek. Bármilyen kezelési hatás kimutatható a kiindulási tüdőfunkciós tesztek és a kezelés utáni értékekkel, amelyeket a kezelés befejezése után 0, 1/2, 1 és 2 órával mértek. Minden gyermek alapértékei a saját kontrolljaként fognak szolgálni. A pre- és post-értékek többszörös összehasonlítását a Varianciaanalízis Tukey post-hoc teszttel végezzük.