생애 말기 치료의 불균형을 줄이기 위한 편향 목표 지정 (BRiDgE-Sim)

중요성

문제의 범위:

65세 이상의 미국 성인은 그 어느 때보다 인종적으로 다양하며 이러한 추세는 계속될 것입니다. 노인 흑인 미국인의 수는 2060년까지 노인의 12%인 1,200만 명에 이를 것으로 예상됩니다. 완화 치료의 성장으로 지난 20년 동안 임종 치료의 질이 향상되었지만 소수 인종 및 소수 민족 환자는 이러한 발전의 혜택을 충분히 누리지 못했습니다. 완화 치료의 접근 및 활용과 임종 치료의 질과 강도에는 잘 문서화된 격차가 있습니다. 이러한 불평등은 불평등의 근본적인 메커니즘에 영향을 미칠 수 있는 고유한 역사, 언어 및 문화를 가진 많은 소수 집단에 영향을 미칩니다. 현재 제안은 의료 시스템과의 복잡한 과거 및 현재 상호 작용에 깊이 뿌리 박힌 불균형을 경험하는 흑인 미국인에 초점을 맞추고 있습니다.

임종 간호의 질 격차에 깔린 기제

임상 요인:

말기 불균형에 대한 임상의의 기여에 관한 지식에는 큰 차이가 있습니다. 미국의 대부분의 의사는 백인이며 4%만이 흑인입니다. 환자와 의사의 인종적 불일치는 의사소통의 질 저하와 관련이 있습니다. 인종적으로 불일치하는 만남 동안의 임상 의사 소통은 임종 치료 불균형에서 중요하고 수정 가능한 요소입니다.

삶의 마지막 대화는 백인 환자에 비해 흑인에 대한 목표 일치 치료로 이어질 가능성이 적습니다. 이러한 차이에 대한 가능한 설명에는 명시적 신념뿐만 아니라 암시적 편견도 포함됩니다. 틀에 박힌 믿음은 지식 수집 의사소통을 우회하여 환자의 진정한 지식 개발을 방해합니다. 암묵적인 태도는 파트너십, 존중, 제휴 및 신뢰에 영향을 미치는 커뮤니케이션의 질을 떨어뜨립니다. 양질의 의사소통에 대한 접근성 감소는 흑인 환자에 대한 공격적인 치료의 사용 증가와 임종 치료의 질 감소를 일부 설명할 수 있습니다.

편견과 커뮤니케이션:

암묵적 편향은 무의식적이고 자동적인 긍정적 또는 부정적 태도를 말합니다. 임상의는 의사소통의 장벽으로 인종과 민족을 거의 언급하지 않으며, 편견의 내재적 특성이나 보고의 사회적 바람직성 편견으로 인해 이러한 장벽의 이름을 지정할 수 없다고 제안합니다. Implicit Association Test (IAT)는 임상의들 사이에서 무의식적인 인종적 편견을 보여줍니다. 암묵적 편향은 대인 치료, 의사 소통 및 신뢰를 포함하여 삶의 질적 임종 관리에 중요한 영역에서 환자 평가를 예측합니다. 의사의 암묵적 편견은 의사 소통 패턴이 좋지 않고 환자와 의사의 관계가 좋지 않습니다. 일부 의사는 호스피스 치료에 대한 흑인 환자의 "저항"에 대해 명시적인 믿음을 표현합니다. 임종 선호에 대한 명시적인 고정관념이 의사소통 행동에 영향을 미치는지는 알 수 없습니다.

바이어스 완화:

암묵적 편향의 영향을 줄이기 위해 증거 기반 전략이 개발되었지만 치료의 격차에 체계적으로 맞춤화되고 임상 환경에서 효과를 측정한 것은 거의 없습니다. 임상 치료에 대한 임상의 편향의 영향을 줄이기 위한 특정 전략을 뒷받침하는 증거는 제한적입니다. 임상의가 자신의 편향을 인식하게 만드는 데에만 초점을 맞추는 전략은 이를 극복하기 위한 구체적인 전략을 제공하지 않고는 장기적으로 그 효과를 감소시키지 않을 것입니다. 변혁적 학습 이론을 기반으로 하고 비판적 성찰, 유도된 대화, 관점 취하기 연습, 역할극 및 전략 개발을 통합한 전략이 의대생들에게 성공적으로 사용되었습니다.

목표/목표:

이 연구의 목적은 임상의의 인종적 편견이 임종 의사소통에 미치는 영향을 평가하고 암묵적 편견이 임상의 의사소통의 질에 미치는 영향을 줄이기 위한 개입을 개발하는 것입니다. 두 가지 연구 목표가 있습니다. (1) 임종 환경에서 어떤 의사소통 행동이 임상의 암묵적 인종적 편견과 명시적 고정관념에 의해 가장 큰 영향을 받는지 설정합니다. (2) 임상 의사 소통을 개선하고 임종 간호의 질적 격차를 줄이기 위해 이론 중심 개입을 파일럿합니다. 이러한 목표는 두 연구 단계에서 충족됩니다.

방법/설계:

1단계:

행동 양식:

(1) 조사관은 완화 의학 및 중환자 치료 전문가로 구성된 멘토링 팀과 함께 고유량 비강 캐뉼라에 폐렴으로 인한 폐암 및 패혈증으로 입원한 72세 노인을 묘사하는 사례를 개발할 것입니다. 조사관은 치료 목표를 논의하기 위해 간병인과의 임상 만남을 설계합니다. 2) 현실성을 보장하고 표준화를 달성하기 위해 Montefiore에서 중환자 및 입원 전문의와 함께 간병인과의 만남을 시범 운영합니다. 흑인 표준화 간병인은 Einstein Clinical Skills Center에서 사용하는 행위자 풀에서 모집됩니다. (3) 표준화된 간병인은 의사소통 평가 도구 사용에 대한 교육을 받습니다. (4) 50명의 의사를 모집하여 만남의 비디오 테이프 고화질 시뮬레이션에 참여할 것입니다. 세션 후에는 1시간 동안 의사소통 기술 교육이 진행됩니다. (5) 시뮬레이션 직후 피험자는 IAT를 완료하고 인구통계학적 질문과 함께 인종 및 임종 간호에 대한 태도를 조사하는 설문지를 작성합니다. 조사관은 편향 완화 기술에 대한 질문을 통합하여 의사의 자가 식별 중증 의사 소통 교육 요구를 측정하는 이전에 개발된 설문지를 채택하여 교육 요구를 평가할 것입니다.110 IAT는 https://implicit.harvard.edu/implicit/selectatest.html에서 공개적으로 사용할 수 있습니다.

COVID-19 우려 사항:

Clinical Skills Center는 2021년 5월부터 의학 교육 목적으로 표준화된 환자와 직접 시뮬레이션을 진행할 예정입니다. 이 연구의 시뮬레이션은 그 시간이 지나야 시작되며 표준화된 간병인의 신체 검사를 수반하지 않기 때문에 일반적인 시뮬레이션보다 위험이 적습니다. 배우와 참가자는 수술용 마스크를 포함한 개인 보호 장비를 착용할 예정입니다. 교육 세션의 트레이너와 참가자는 제공된 수술용 마스크를 착용하고 교육 세션 동안 6피트 거리를 유지해야 합니다. 시뮬레이션이 시작될 때 COVID-19 주 또는 기관 지침에서 이러한 유형의 만남을 금지하는 경우 시뮬레이션 및 교육이 가상 형식에 맞게 조정되고 비언어적 행동 코딩이 조정됩니다. 이러한 변경 사항은 개정안으로 IRB에 제출됩니다.

데이터 수집:

만남은 비디오로 녹화됩니다. 의사와 표준화된 간병인이 말하는 시간이 기록됩니다. 의사의 (1) 정보성, (2) 지원성, (3) 파트너십 구축 및 비언어적 수용 분석 시스템(NAAS)의 수정된 버전을 평가하기 위해 5점 구두 의사 소통 평가 척도가 사용됩니다. NAAS는 심각한 질병 발생 시 중요한 것으로 나타난 물리적 거리 및 개방/폐쇄 신체 언어를 포함하도록 수정될 것입니다.

교육이 끝나면 또 다른 질문이 시행됩니다. 조사관은 의사에게 관찰된 만남, 의사 소통 훈련 및 역할극의 피드백과 같이 교육 세션에서 제시된 다양한 교육 양식에 대한 경험을 평가하도록 요청할 것입니다. 개방형 질문은 연구원이 고려하지 않았을 수 있는 형성 정보를 수집하는 데 사용됩니다. 이 설문지는 의사 소통 기술 교육이 끝날 때 배포됩니다.

분석 계획:

통신 점수와 IAT 점수의 이변량 연관성은 데이터 분포에 따라 Pearson 또는 Spearman 순위 상관 계수로 추정됩니다. 일반화 선형 모델(GLM)은 IAT 및 인종적 태도와 1차 및 2차 의사소통 결과의 연관성을 평가하는 동시에 임상의 연령, 성별 및 전문 분야를 포함한 잠재적 혼란 변수를 통제하기 위해 데이터에 적합할 것입니다. ID 링크는 지속적인 통신 결과를 위해 GLM에서 사용됩니다. 인종별 연관성의 이질성을 평가하기에 충분한 수가 이러한 그룹에 있는 경우 아시아인, 흑인 및 히스패닉계 의사에서 하위 그룹 분석을 수행합니다.

전력 분석:

참가자 50명의 대상 표본 크기는 유의 수준 0.05의 단일 상관 ​​관계에 대한 양측 가설 검정을 사용하여 IAT 점수와 언어 우세 사이의 최소 상관 관계(ρ ≥ 0.38)를 탐지할 수 있는 >80%의 검정력을 갖습니다. 이 상관관계는 이전 연구에서 관찰된 연관성과 크기가 비슷합니다. 한 연구에서는 B=11.0이고 다른 연구에서는 r=0.32입니다.

2 단계:

행동 양식:

이것은 농촌, 남부 흑인 환자 및 가족과 함께 개발되고 도시 북부 인구를 위해 수정된 문화 기반 프로그램을 기반으로 한 의사 소통 훈련 세션입니다. 의대생에게 성공적으로 사용된 편향 완화 전략은 1단계 결과를 사용하여 임상의를 실습하는 데 적용됩니다. 이 전략은 변혁적 학습 이론을 기반으로 하며 비판적 성찰, 유도된 대화, 관점 수용 연습, 역할극 및 전략 개발을 통합합니다. 1단계에서 편견 및 고정관념과 관련된 특정 의사소통 행동이 발견되면 이러한 기술을 사용하여 논의하고 대상화합니다. 그렇지 않으면 이러한 기술은 일반적으로 인종적 편견을 해결하는 데 사용됩니다. 중재는 커뮤니케이션 교육 세션에 통합됩니다.

설계:

임상의는 1:1로 편향 완화 기술 없이 능동적 개입 또는 제어 커뮤니케이션 훈련에 무작위 배정됩니다. 할당 은폐는 피험자를 연구에 등록하는 개인이 그룹 할당에 대한 선험적 지식이 없도록 하기 위해 배치될 것입니다. 블록 무작위화는 2, 4 및 6의 무작위로 혼합된 블록 크기로 발생합니다. 할당자(연구 보조자)는 실행자가 다음 할당을 예측하지 못하도록 실행자(PI)로부터 블록 크기를 숨깁니다. 불투명한 봉투 안에 "Intervention(Communication + Bias)" 또는 "Control(Communication only)"이라는 문구가 적힌 종이 한 장을 넣어 무작위화를 수행합니다. 봉투 외부에는 일련 번호가 표시됩니다. 피험자가 연구에 등록하고 동의한 후 스택의 다음 시퀀스 번호 봉투가 열리고 피험자가 입력할 연구 그룹을 결정합니다.

참가자는 개입 또는 통제를 받기 전과 후에 1단계에서 설명한 간병인과의 만남에 대한 충실도가 높은 시뮬레이션 동안 비디오로 녹화됩니다. 개입 및 시뮬레이션은 한 반나절 워크숍에서 진행됩니다.

COVID-19 우려 사항:

Clinical Skills Center는 2021년 5월부터 의학 교육 목적으로 표준화된 환자와 직접 시뮬레이션을 진행할 예정입니다. 이 연구의 시뮬레이션은 그 시간이 지나야 시작되며 표준화된 간병인의 신체 검사를 수반하지 않기 때문에 일반적인 시뮬레이션보다 위험이 적습니다. 배우와 참가자는 수술용 마스크를 포함한 개인 보호 장비를 착용할 예정입니다. 교육 세션의 트레이너와 참가자는 제공된 수술용 마스크를 착용하고 교육 세션 동안 6피트 거리를 유지해야 합니다. 시뮬레이션이 시작될 때 COVID-19 주 또는 기관 지침에서 이러한 유형의 만남을 금지하는 경우 시뮬레이션 및 교육이 가상 형식에 맞게 조정되고 비언어적 행동 코딩이 조정됩니다. 이러한 변경 사항은 개정안으로 IRB에 제출됩니다.

연구 인구 및 모집:

중환자의, 종양 전문의 및 병원 전문의의 새로운 그룹이 모집될 것입니다. 의사 과목은 연구 팀의 연락처에 대한 부서별 이메일 폭발 및 이메일을 통해 PI에 의해 대면 모집됩니다. 1단계에서와 마찬가지로 의사들은 기대 수명이 1년 미만인 입원 환자를 일상적으로 만나지 않는 사람들을 제외하기 위해 선별 설문지를 작성합니다. 잠재적 피험자에게 이전 커뮤니케이션 및 편견 교육의 빈도와 시기에 대해 질문합니다. 호스피스 및 완화 의학을 실천하는 의사는 의사 소통에 대한 광범위한 사전 교육을 받았기 때문에 제외됩니다.

데이터 수집:

만남은 비디오로 녹화됩니다. 수사관은 위의 1단계에서 설명한 대로 표준화된 만남 동안 비언어적 의사소통 행동에 대해 5점 구두 의사소통 등급 척도와 수정된 버전의 NAAS를 사용합니다. 교육 세션에 참여하지 않고 참가자 그룹에 눈이 먼 연구 조교는 의사 소통 행동을 코딩합니다. 피험자는 첫 만남 직후 1단계에서 설명한 IAT 및 설문지를 완료합니다.

분석 계획:

처음에는 개입 전후의 언어 및 비언어적 의사소통 점수의 평균 변화를 데이터가 정상적으로 분포되지 않은 경우 대응 t-테스트 또는 Wilcoxon 테스트를 사용하여 각 개입 부문 내에서 평가합니다. 편향 완화 치료에서 의사 소통 점수가 더 향상되었는지 여부를 평가하기 위해 일반화 된 선형 모델은 개입 후 점수를 결과로, 사전 개입 점수 및 개입 팔을 주요 효과로 데이터에 적합합니다. . 또한, 연구자는 개입 전 편향 수준이 편향 완화 훈련의 효과를 수정하는지 여부를 조사할 것입니다. IAT 점수와 의사 소통 점수에 대한 치료 그룹 사이. 긍정적인 상호 작용은 IAT에 의해 측정된 암시적 편향이 의사 소통 점수에 대한 치료 그룹의 효과를 수정함을 나타냅니다. 중재군당 25명의 피험자가 있는 이 연구는 5%의 양면 유형 1 오류율로 커뮤니케이션 점수의 사전 사후 변화에서 그룹 간 0.8의 효과 크기를 감지할 수 있는 80%의 검정력을 갖게 됩니다. 이것은 Cohen의 기준에 따라 큰 효과 크기로 간주되지만, 이것은 일차 목표가 실행 가능성을 평가하고 암시적 편향의 영향을 완화하기 위해 임상의를 위한 제안된 의사소통 훈련 중재의 효과에 대한 예비 데이터를 생성하는 파일럿 연구입니다. .

데이터 관리/분석:

Montefiore의 보안 Box 드라이브에 저장된 설문지 및 IAT의 통신 행동 코드 및 데이터는 연구팀 구성원만 액세스할 수 있습니다. 비디오 녹화는 연구팀만 액세스할 수 있는 암호로 보호된 하드 드라이브에 저장됩니다.

위험/이점:

잠재적 위험: 이 연구는 피험자에게 두 가지 주요 위험을 제기합니다. 1) 정서적 고통 및 2) 개인 정보 보호 위험. 자신의 무의식적인 인종적 편견에 대해 알게 됨으로써 약간의 정서적 고통이 있을 수 있습니다. 정서적 고통은 또한 수동적 속임수로 인해 발생할 수 있습니다. 개입이 끝날 때까지 피험자는 인종적 편견이 연구의 초점이라는 말을 듣지 않을 것입니다. 인종적 편견이 주제에 대한 민감한 정보로 간주될 수 있기 때문에 프라이버시 위험이 발생합니다.

위험 모집 및 정보에 입각한 동의에 대한 보호의 적절성: 모든 과목은 부서 이메일 폭발, 스터디 팀 연락처에 대한 이메일 및 부서 교수 회의 프레젠테이션을 통해 PI에 의해 모집됩니다. 동의 절차는 표준화된 환자를 만나기 전에 Clinical Skills Center에서 진행됩니다. 피험자는 고용, 직업적 지위 또는 동료와의 관계를 위태롭게 하지 않고 언제든지 참여하거나 참여를 중단할 수 있는 권리를 알립니다. 서명된 동의서의 사본은 피험자에게 제공되며 이 목적을 위해 특별히 설계된 PI 사무실의 잠긴 파일 서랍에 있는 피험자의 연구 폴더에 보관됩니다.

동의 과정 중 불완전한 정보 공개: 피험자는 의사의 인지, 인지 편향 및 의사소통 행동을 탐구하는 연구에 참여하고 있음을 알립니다. 그들은 연구 참여가 표준화된 환자 만남 후 온라인 도구의 완성을 포함한다는 것을 알릴 것입니다. 그들은 동의 과정에서 암묵적인 인종적 편견과 고정관념이 연구의 초점이라는 사실을 듣지 않을 것입니다.

위험에 대한 보호: 개인 식별자는 온라인 기기에서 수집되지 않습니다. 대신 고유한 연구 ID가 각 참가자에게 할당됩니다. 비디오 녹화는 잠긴 사무실의 하드 드라이브에 암호로 보호된 디지털 폴더에 보관됩니다. 이 코딩된 통신 점수 데이터베이스는 모든 데이터가 수집되는 즉시 참가자 식별자를 제거하고 연구 ID와 환자 식별자를 연결하는 파일은 별도의 암호로 보호된 디지털 폴더에 보관됩니다.

디브리핑: 온라인 편향 측정 도구를 완료한 후 피험자는 연구 목적의 전체 공개와 암묵적인 인종적 편견과 고정관념 및 의사소통 행동 사이의 관계를 조사하려는 의도를 포함하는 디브리핑 진술을 보게 됩니다. 이 진술에는 언제든지 참여를 중단할 수 있고 불이익 없이 데이터 세트에서 데이터를 제거하도록 요청할 수 있다는 알림이 포함됩니다. PI 연락처 정보가 제공됩니다.

제안된 연구의 잠재적 이점: 피험자는 이 연구에서 직접적인 이익을 얻을 것으로 예상되지 않습니다.

얻어야 할 지식의 중요성: 이 연구의 정보는 흑인 환자의 임종 간호의 질에 지대한 영향을 미치는 의사소통 행동에서 암시적 편견과 고정관념의 역할에 대한 지식을 제공할 것입니다. 또한 향후 연구에서 이러한 편견의 영향을 완화하기 위한 노력을 알려줄 것입니다.

동의 과정에서 정보 보류의 필요성: 동의 과정에서 완전한 정보를 보류하는 것은 연구 목표를 달성하는 데 합리적으로 효과적인 대안이 없는 경우에만 허용됩니다. 이 경우 암시적 인종 편견을 연구하려는 의도에 대한 지식은 표준화된 환자 면담에서 의사가 의사 소통하는 방식에 영향을 미치므로 연구 결과를 무효화할 수 있습니다.