Cílení na předpojatost ke snížení rozdílů v péči na konci života (BRiDgE-Sim)

Význam

Rozsah problému:

Dospělí v USA nad 65 let jsou rasově rozmanitější než kdy jindy a tento trend bude pokračovat. Předpokládá se, že počet starších černochů dosáhne do roku 2060 12 milionů nebo 12 % starších dospělých. Ačkoli růst paliativní péče v posledních dvou desetiletích zlepšil kvalitu péče na konci života, pacienti z rasových a etnických menšin z těchto pokroků plně netěžili. Existují dobře zdokumentované rozdíly v přístupu k paliativní péči a jejím využívání a v kvalitě a intenzitě péče na konci života. Tyto nerovnosti ovlivňují mnoho menšinových skupin, z nichž každá má svou jedinečnou historii, jazyk a kulturu, které mohou ovlivnit základní mechanismy rozdílů. Současný návrh se zaměřuje na černé Američany, kteří zažívají rozdíly hluboce zakořeněné ve složitých historických a současných interakcích se systémem zdravotní péče.

Mechanismy zakládající rozdíly v kvalitě péče na konci života

Faktory klinického lékaře:

Existuje velká mezera ve znalostech o tom, jak lékaři přispívají k rozdílům na konci života. Většina lékařů v USA jsou běloši a pouze 4 % jsou černoši. Rasový nesoulad mezi pacientem a lékařem je spojen se sníženou kvalitou komunikace. Komunikace lékaře během rasově nesouhlasných setkání je důležitým a ovlivnitelným faktorem rozdílů v péči na konci života.

Konverzace na konci života je méně pravděpodobné, že vyústí v péči, která odpovídá cílům pro černé ve srovnání s bílými pacienty. Možná vysvětlení těchto rozdílů zahrnují implicitní zaujatost i explicitní přesvědčení. Stereotypní přesvědčení brání rozvoji skutečných znalostí pacienta tím, že zkracují komunikaci shromažďující znalosti. Implicitní postoje snižují kvalitu komunikace ovlivňující partnerství, respekt, sounáležitost a důvěru. Snížený přístup ke kvalitní komunikaci by mohl vysvětlit některé zvýšené používání agresivní péče a sníženou kvalitu péče na konci života pro černošské pacienty.

Předpojatost a komunikace:

Implicitní zkreslení se týká nevědomých, automatických pozitivních nebo negativních postojů. Kliničtí lékaři jen zřídka zmiňují rasu a etnický původ jako překážky komunikace, což naznačuje, že nejsou schopni tyto překážky pojmenovat buď kvůli implicitní povaze zkreslení, ani kvůli zkreslení týkajícím se společenské vhodnosti ve zprávách. Implicitní asociační test (IAT) ukazuje nevědomou rasovou zaujatost mezi lékaři. Implicitní zkreslení předpovídá hodnocení pacientů v oblastech kritických pro kvalitní péči na konci života, včetně interpersonální léčby, komunikace a důvěry. Implicitní zaujatost lékaře má za následek špatné komunikační vzorce a špatné vztahy mezi pacientem a lékařem. Někteří lékaři vyjadřují explicitní přesvědčení týkající se „odporu“ černošských pacientů vůči hospicové péči. Není známo, zda explicitní stereotypy o preferencích na konci života ovlivňují komunikační chování.

Zmírnění předsudků:

Byly vyvinuty strategie založené na důkazech ke snížení účinků implicitního zkreslení, ale jen málo z nich bylo systematicky přizpůsobeno mezerám v péči a měřeno z hlediska účinnosti v klinickém prostředí. Existují omezené důkazy na podporu specifických strategií ke snížení vlivu klinického zkreslení na klinickou péči. Strategie, které se zaměřují pouze na to, aby si lékaři uvědomili své předsudky, pravděpodobně v dlouhodobém horizontu nesníží jejich účinky, aniž by jim poskytly konkrétní strategie, jak je překonat. U studentů medicíny byla úspěšně použita strategie založená na teorii transformačního učení a zahrnující kritickou reflexi, řízený dialog, perspektivní cvičení, hraní rolí a rozvoj strategie.

Cíle/cíle:

Cílem této studie je zhodnotit účinky rasové zaujatosti lékaře na komunikaci na konci života a vyvinout intervence ke snížení účinků implicitní zaujatosti na kvalitu komunikace lékaře. Existují dva cíle studie: (1) Zjistit, které komunikační chování na konci života je nejvíce ovlivněno implicitní rasovou zaujatostí lékaře a explicitními stereotypy. (2) Vyzkoušejte teoreticky řízenou intervenci ke zlepšení komunikace mezi lékařem a snížení rozdílů v kvalitě péče na konci života. Tyto cíle budou splněny ve dvou fázích studie.

Metody/design:

Fáze 1:

Metody:

(1) Vyšetřovatelé vypracují případ zachycující hospitalizovaného 72letého s rakovinou plic a sepsí způsobenou zápalem plic pomocí vysokoprůtokové nosní kanyly s mým mentorským týmem odborníků na paliativní medicínu a kritickou péči. Vyšetřovatelé navrhnou klinické setkání s pečovatelem, aby prodiskutovali cíle péče. 2) Setkání s pečovatelem bude pilotováno s lékaři kritické péče a hospitalisty v Montefiore, aby byla zajištěna realističnost a dosažení standardizace. Černošští standardizovaní pečovatelé se budou rekrutovat ze skupiny herců využívaných Einsteinovým centrem klinických dovedností. (3) Standardizovaní pečovatelé budou vyškoleni v používání nástroje hodnocení komunikace. (4) Bude přijato 50 lékařů, kteří se budou účastnit vysoce věrné videonahrávky tohoto setkání. Po sezení bude následovat hodinový trénink komunikačních dovedností. (5) Bezprostředně po simulaci subjekty vyplní IAT a dotazník zjišťující postoje k rase a péči na konci života spolu s demografickými otázkami. Vyšetřovatelé posoudí potřeby školení přizpůsobením dříve vyvinutého dotazníku, který měří potřebu školení lékařů v oblasti komunikace s vážnými nemocemi, a to tak, že začlení otázky o dovednostech zmírňovat předsudky.110 IAT je veřejně dostupný zde: https://implicit.harvard.edu/implicit/selectatest.html.

Obavy COVID-19:

Centrum klinických dovedností bude od května 2021 pořádat osobní simulace se standardizovanými pacienty pro účely lékařského vzdělávání. Simulace v této studii nezačnou dříve než po této době a budou zahrnovat menší riziko než typické simulace, protože nebudou vyžadovat fyzické vyšetření standardizovaného pečovatele. Herci a účastníci budou vybaveni osobními ochrannými pomůckami včetně chirurgických roušek. Trenéři a účastníci tréninku budou muset nosit poskytnuté chirurgické masky a během tréninku zůstat od sebe šest stop. Pokud státní nebo institucionální směrnice COVID-19 zakážou tyto typy setkání v době, kdy budou simulace spuštěny, budou simulace a školení přizpůsobeny virtuálnímu formátu a bude upraveno kódování neverbálního chování. Tyto změny budou předloženy IRB jako dodatek.

Sběr dat:

Setkání budou natáčena na video. Bude zaznamenána doba, po kterou mluví lékař a standardizovaný pečovatel. K hodnocení lékařů (1) informativnosti, (2) vstřícnosti a (3) budování partnerství bude použita pětibodová hodnotící stupnice verbální komunikace a upravená verze systému analýzy neverbálního ubytování (NAAS). NAAS bude upraven tak, aby zahrnoval fyzickou vzdálenost a otevřenou/uzavřenou řeč těla, které se ukázaly jako důležité při setkáních s vážnými nemocemi.

Další dotazník bude zadán na konci školení. Vyšetřovatelé požádají lékaře, aby ohodnotili své zkušenosti s různými vzdělávacími modalitami prezentovanými na školení, jako je zpětná vazba z pozorovaných setkání, komunikační cvičení a hraní rolí. Otevřené otázky budou použity ke shromáždění formativních informací, které výzkumníci možná nezohlednili. Tento dotazník bude distribuován na konci tréninku komunikačních dovedností.

Plán analýzy:

Dvourozměrné asociace komunikačních skóre se skóre IAT budou odhadnuty pomocí Pearsonových nebo Spearmanových hodnotových korelačních koeficientů v závislosti na distribuci dat. Zobecněné lineární modely (GLM) budou přizpůsobeny datům pro posouzení asociací IAT a rasových postojů s primárními a sekundárními komunikačními výsledky, přičemž budou kontrolovány potenciální matoucí proměnné včetně věku lékaře, pohlaví a specializace. Identitní odkaz bude použit v GLM pro průběžné výsledky komunikace. Analýza podskupin bude provedena u asijských, černošských a hispánských lékařů, pokud je v těchto skupinách dostatečný počet k posouzení heterogenity asociací podle rasy.

Analýza výkonu:

Velikost cílového vzorku 50 účastníků by měla >80% schopnost detekovat minimální korelaci mezi IAT skóre a verbální dominancí ρ ≥ 0,38 pomocí oboustranného testu hypotéz jediné korelace s hladinou významnosti 0,05. Tato korelace je co do velikosti podobná asociacím pozorovaným v předchozích studiích; B = 11,0 v jedné studii a r = 0,32 v jiné.

Fáze 2:

Metody:

Toto je komunikační školení založené na kulturně založeném programu vyvinutém s venkovskými pacienty a rodinami černochů z jihu a upravené pro městskou, severní populaci. Strategie zmírňování zkreslení úspěšně používaná u studentů medicíny bude upravena pro praktické lékaře s využitím výsledků fáze 1. Tato strategie je založena na teorii transformačního učení a zahrnuje kritickou reflexi, řízený dialog, perspektivní cvičení, hraní rolí a rozvoj strategie. Pokud se ve fázi 1 objeví specifické komunikační chování související se zaujatostí a stereotypy, bude o nich diskutováno a zacíleno pomocí těchto technik. V opačném případě budou tyto techniky použity k obecnému řešení rasové zaujatosti. Intervence bude začleněna do komunikačního školení.

Design:

Klinici budou randomizováni v poměru 1:1 k aktivní intervenci nebo tréninku kontrolní komunikace bez technik zmírňování zkreslení. Utajení přidělení bude zajištěno, aby jednotlivec, který si předmět zapisuje do studia, neměl a priori znalosti o skupinovém přidělení. K randomizaci bloků dojde u náhodně smíšených velikostí bloků 2, 4 a 6. Alokátor (výzkumný asistent) skryje velikost bloku před vykonavatelem (PI), aby zabránil vykonavateli předvídat další přiřazení. Randomizace bude provedena tak, že se do neprůhledné obálky vloží kus papíru s frází „Intervention (Communication + Bias)“ nebo „Control (Communication only)“. Vnější strana obálek bude označena pořadovým číslem. Poté, co byl subjekt zařazen do studie a souhlasil, se otevře další sekvenčně očíslovaná obálka na stohu, aby se určila studijní skupina, do které subjekt vstoupí.

Účastníci budou nahráváni na video během vysoce věrných simulací setkání s pečovateli popsaných ve fázi 1, před a po přijetí intervence nebo kontroly. Intervence a simulace budou probíhat v rámci jednoho půldenního workshopu.

Obavy COVID-19:

Centrum klinických dovedností bude od května 2021 pořádat osobní simulace se standardizovanými pacienty pro účely lékařského vzdělávání. Simulace v této studii nezačnou dříve než po této době a budou zahrnovat menší riziko než typické simulace, protože nebudou vyžadovat fyzické vyšetření standardizovaného pečovatele. Herci a účastníci budou vybaveni osobními ochrannými pomůckami včetně chirurgických roušek. Trenéři a účastníci tréninku budou muset nosit poskytnuté chirurgické masky a během tréninku zůstat od sebe šest stop. Pokud státní nebo institucionální směrnice COVID-19 zakážou tyto typy setkání v době, kdy budou simulace spuštěny, budou simulace a školení přizpůsobeny virtuálnímu formátu a bude upraveno kódování neverbálního chování. Tyto změny budou předloženy IRB jako dodatek.

Studijní populace a nábor:

Přijme se nová skupina intenzivistů, onkologů a hospitalistů. Lékaři budou najímáni tváří v tvář PI, prostřednictvím e-mailů oddělení a e-mailů na kontakty studijního týmu. Stejně jako ve fázi 1 vyplní lékaři screeningový dotazník, aby vyloučili ty, kteří se běžně nesetkají s hospitalizovanými pacienty s předpokládanou délkou života kratší než jeden rok. Potenciální subjekty budou dotázány na frekvenci a načasování předchozího školení v oblasti komunikace a zaujatosti. Lékaři provozující hospicovou a paliativní medicínu budou vyloučeni z důvodu jejich rozsáhlého předchozího školení v oblasti komunikace.

Sběr dat:

Setkání budou natáčena na video. Vyšetřovatelé použijí pětibodovou hodnotící stupnici verbální komunikace a upravenou verzi NAAS pro neverbální komunikační chování během standardizovaného setkání, jak je popsáno ve fázi 1 výše. Výzkumný asistent, který se neúčastnil školení a je zaslepený vůči skupině účastníků, bude kódovat komunikační chování. Subjekty vyplní IAT a dotazník popsaný ve fázi 1 ihned po prvním setkání.

Plán analýzy:

Zpočátku bude průměrná změna skóre verbální a neverbální komunikace před intervencí a po intervenci vyhodnocena v rámci každé intervenční větve pomocí párových t-testů nebo Wilcoxonových testů, pokud data nejsou normálně distribuována. Aby bylo možné posoudit, zda se skóre komunikace zlepšilo více při léčbě zmírňování zkreslení ve srovnání s kontrolou pouze s komunikačním tréninkem, bude se datům přizpůsobovat zobecněný lineární model s výsledkem po intervenci a skóre před intervencí a intervenční rameno jako hlavní účinky. . Kromě toho vyšetřovatelé prozkoumají, zda úroveň zkreslení před intervencí modifikuje účinek školení ke zmírnění zkreslení, např. ti, kteří mají větší zkreslení, budou mít větší rozdíl ve zlepšení mezi intervenční a kontrolní skupinou, a to tak, že do modelu zahrnou termín interakce. mezi skóre IAT a léčebnou skupinou na skóre komunikace. Pozitivní interakce bude indikovat, že implicitní zkreslení měřené pomocí IAT modifikuje účinek léčené skupiny na skóre komunikace. S 25 subjekty na intervenční rameno bude mít studie 80% schopnost detekovat velikost účinku 0,8 mezi skupinami ve skóre před změnou komunikace s oboustrannou chybovostí typu 1 5 %. I když se to podle Cohenových kritérií považuje za velký účinek, jedná se o pilotní studii, ve které je primárním cílem posoudit proveditelnost a získat předběžné údaje o účinku navrhované intervence komunikačního školení pro klinické lékaře, aby se zmírnily účinky implicitní zaujatosti. .

Správa/analýza dat:

Kódy komunikačního chování a údaje z dotazníků a IAT uložené na zabezpečeném disku Box společnosti Montefiore a budou přístupné pouze členům výzkumného týmu. Videonahrávky budou ukládány na pevný disk chráněný heslem, na který má přístup pouze výzkumný tým.

Rizika/výhody:

Potenciální rizika: Tento výzkum představuje pro subjekty dvě hlavní rizika: 1) emocionální stres a 2) riziko pro soukromí. Může dojít k určitému emocionálnímu utrpení způsobenému poznáním nevědomých rasových předsudků. Citové strádání může také vyplývat z pasivního klamu; subjektům nebude řečeno, že rasová zaujatost je středem zájmu studie, až po intervenci. Riziko ochrany soukromí vzniká, protože rasové předsudky mohou být považovány za citlivé informace o subjektu.

Přiměřenost ochrany před riziky Nábor a informovaný souhlas: Všechny subjekty budou najímány PI prostřednictvím e-mailů na katedrách, e-mailů na kontakty studijního týmu a prezentací na fakultních schůzích katedry. Proces souhlasu bude probíhat v Centru klinických dovedností před standardním setkáním s pacientem. Subjekty budou informovány o svém právu zúčastnit se nebo kdykoli ukončit účast, aniž by to ohrozilo jejich zaměstnání, profesní postavení nebo vztahy s kolegy. Kopie podepsaného formuláře souhlasu budou předány subjektu a umístěny do výzkumné složky subjektu v uzamčené zásuvce složky v kanceláři v kanceláři PI výslovně určené k tomuto účelu.

Neúplné zveřejnění informací během schvalovacího procesu: Subjekty budou informovány, že se účastní studie zkoumající kognitivní schopnosti lékaře, kognitivní předsudky a komunikační chování. Budou informováni, že účast na studii zahrnuje dokončení on-line nástroje po standardním setkání s pacientem. Během procesu souhlasu jim nebude řečeno, že implicitní rasová zaujatost a stereotypizace jsou středem zájmu studie.

Ochrana proti rizikům: V online nástroji se neshromažďují osobní identifikátory; místo toho bude každému účastníkovi přiděleno jedinečné ID studie. Videozáznamy budou uchovávány v digitální složce chráněné heslem na pevném disku v uzamčené kanceláři. Tato databáze skóre kódované komunikace bude zbavena identifikátorů účastníků, jakmile budou shromážděna všechna data, a soubor propojující ID studie a identifikátory pacienta bude uložen v samostatné digitální složce chráněné heslem.

Debriefing: Po dokončení on-line nástroje pro měření zkreslení bude subjektům ukázáno prohlášení o debriefingu včetně úplného odhalení cílů studie a záměru prozkoumat vztah mezi implicitní rasovou zaujatostí a stereotypním a komunikačním chováním. Toto prohlášení bude obsahovat připomenutí, že mohou kdykoli ukončit účast a požádat, aby jejich data byla bez sankcí odstraněna z datového souboru. Budou poskytnuty kontaktní informace PI.

Potenciální přínosy navrhovaného výzkumu: Neočekává se, že subjekty budou mít přímý prospěch z tohoto výzkumu.

Význam znalostí, které je třeba získat: Informace z této studie poskytnou poznatky o úloze implicitních zkreslení a stereotypů v komunikačním chování, které mají zásadní vliv na kvalitu péče o pacienty černé pleti na konci života. Bude také informovat o úsilí o zmírnění účinků tohoto zkreslení v budoucích studiích.

Nezbytnost zadržování informací v procesu souhlasu: Zadržení úplných informací z procesu souhlasu je přijatelné pouze v případě, že neexistuje žádná přiměřeně účinná alternativa k dosažení cílů výzkumu. V tomto případě znalost záměru studovat implicitní rasovou zaujatost pravděpodobně ovlivní způsob, jakým lékaři komunikují při setkání se standardizovaným pacientem, a tím znehodnotí výsledky studie.