Ausrichtung auf Vorurteile zur Verringerung von Ungleichheiten in der Pflege am Lebensende (BRiDgE-Sim)

Bedeutung

Umfang des Problems:

US-Erwachsene über 65 sind rassisch vielfältiger als je zuvor, und dieser Trend wird sich fortsetzen. Die Zahl der älteren schwarzen Amerikaner wird bis 2060 voraussichtlich 12 Millionen oder 12 % der älteren Erwachsenen erreichen. Obwohl das Wachstum der Palliativversorgung die Qualität der Versorgung am Lebensende in den letzten zwei Jahrzehnten verbessert hat, haben Patienten mit Rassen und ethnischen Minderheiten nicht vollständig von diesen Fortschritten profitiert. Es gibt gut dokumentierte Unterschiede beim Zugang und der Inanspruchnahme von Palliativversorgung sowie bei der Qualität und Intensität der Sterbebegleitung. Diese Ungleichheiten betreffen viele Minderheitengruppen, jede mit ihrer einzigartigen Geschichte, Sprache und Kultur, die die zugrunde liegenden Mechanismen von Ungleichheiten beeinflussen können. Der aktuelle Vorschlag konzentriert sich auf schwarze Amerikaner, die Disparitäten erfahren, die tief in komplexen historischen und gegenwärtigen Wechselwirkungen mit dem Gesundheitssystem verwurzelt sind.

Mechanismen, die Ungleichheiten in der Qualität der Versorgung am Lebensende zugrunde liegen

Klinische Faktoren:

Es besteht eine große Wissenslücke in Bezug auf den Beitrag von Ärzten zu Ungleichheiten am Lebensende. Die meisten Ärzte in den USA sind Weiße, und nur 4 % sind Schwarze. Rassenkonflikte zwischen Patienten und Ärzten sind mit einer verminderten Kommunikationsqualität verbunden. Die klinische Kommunikation während rassistisch disharmonischer Begegnungen ist ein wichtiger und modifizierbarer Faktor bei Ungleichheiten in der Versorgung am Lebensende.

Gespräche am Lebensende führen bei schwarzen Patienten mit geringerer Wahrscheinlichkeit zu einer zielkonformen Versorgung als bei weißen Patienten. Mögliche Erklärungen für diese Unterschiede sind sowohl implizite Vorurteile als auch explizite Überzeugungen. Stereotype Überzeugungen behindern die Entwicklung des wahren Wissens über den Patienten, indem sie die Kommunikation zum Sammeln von Wissen abkürzen. Implizite Einstellungen mindern die Qualität der Kommunikation und wirken sich auf Partnerschaft, Respekt, Zugehörigkeit und Vertrauen aus. Ein eingeschränkter Zugang zu qualitativ hochwertiger Kommunikation könnte einen Teil der zunehmenden Inanspruchnahme aggressiver Pflege und der verringerten Qualität der Pflege am Lebensende für schwarze Patienten erklären.

Voreingenommenheit und Kommunikation:

Implizite Voreingenommenheit bezieht sich auf unbewusste, automatische positive oder negative Einstellungen. Kliniker erwähnen Rasse und ethnische Zugehörigkeit selten als Kommunikationsbarrieren, was darauf hindeutet, dass sie diese Barrieren entweder aufgrund der impliziten Natur der Voreingenommenheit oder der Voreingenommenheit der sozialen Erwünschtheit bei der Berichterstattung nicht benennen können. Der Implicit Association Test (IAT) zeigt unbewusste rassistische Vorurteile unter Klinikern. Die implizite Verzerrung prognostiziert Patientenbewertungen in Bereichen, die für eine qualitativ hochwertige Versorgung am Lebensende entscheidend sind, einschließlich zwischenmenschlicher Behandlung, Kommunikation und Vertrauen. Die implizite Voreingenommenheit von Ärzten führt zu schlechten Kommunikationsmustern und schlechten Patienten-Arzt-Beziehungen. Einige Ärzte äußern ausdrückliche Überzeugungen bezüglich des „Widerstands“ schwarzer Patienten gegenüber der Hospizversorgung. Es ist nicht bekannt, ob explizite Stereotypen über Präferenzen am Lebensende das Kommunikationsverhalten beeinflussen.

Verzerrungsminderung:

Es wurden evidenzbasierte Strategien entwickelt, um die Auswirkungen impliziter Voreingenommenheit zu reduzieren, aber nur wenige wurden systematisch auf Versorgungslücken zugeschnitten und im klinischen Umfeld auf ihre Wirksamkeit gemessen. Es gibt begrenzte Evidenz zur Unterstützung spezifischer Strategien zur Verringerung der Auswirkungen klinischer Voreingenommenheit auf die klinische Versorgung. Strategien, die sich nur darauf konzentrieren, Kliniker auf ihre Vorurteile aufmerksam zu machen, werden ihre Auswirkungen wahrscheinlich nicht langfristig verringern, ohne ihnen spezifische Strategien zu ihrer Überwindung an die Hand zu geben. Eine Strategie, die auf der Theorie des transformativen Lernens basiert und kritische Reflexion, geführten Dialog, Übungen zur Perspektivenübernahme, Rollenspiele und Strategieentwicklung beinhaltet, wurde erfolgreich bei Medizinstudenten eingesetzt.

Ziele/Ziele:

Das Ziel dieser Studie ist es, die Auswirkungen der rassistischen Vorurteile von Ärzten auf die Kommunikation am Lebensende zu bewerten und Interventionen zu entwickeln, um die Auswirkungen der impliziten Vorurteile auf die Qualität der klinischen Kommunikation zu verringern. Es gibt zwei Studienziele: (1) Feststellung, welches Kommunikationsverhalten am Lebensende am stärksten von impliziten rassistischen Vorurteilen und expliziten Stereotypen des Klinikers betroffen ist. (2) Erprobung einer theoriegeleiteten Intervention zur Verbesserung der Kommunikation zwischen Klinikern und zur Verringerung von Unterschieden in der Qualität der Versorgung am Lebensende. Diese Ziele werden in zwei Studienphasen erreicht.

Methoden/Design:

Phase 1:

Methoden:

(1) Die Ermittler werden mit meinem Mentorenteam aus Experten für Palliativmedizin und Intensivpflege einen Fall entwickeln, der einen 72-jährigen Krankenhauspatienten mit Lungenkrebs und Sepsis aufgrund einer Lungenentzündung an einer High-Flow-Nasenkanüle zeigt. Die Ermittler werden eine klinische Begegnung mit der Pflegekraft gestalten, um die Ziele der Pflege zu besprechen. 2) Die Begegnung mit Pflegekräften wird mit Intensivpflege- und Krankenhausärzten in Montefiore erprobt, um Realismus zu gewährleisten und eine Standardisierung zu erreichen. Schwarz standardisierte Pflegekräfte werden aus dem Akteurspool des Einstein Clinical Skills Center rekrutiert. (3) Standardisierte Pflegekräfte werden im Umgang mit einem Kommunikations-Assessment-Tool geschult. (4) 50 Ärzte werden rekrutiert, um an einer auf Video aufgezeichneten High-Fidelity-Simulation der Begegnung teilzunehmen. An die Sitzung schließt sich ein einstündiges Kommunikationstraining an. (5) Unmittelbar nach der Simulation füllen die Probanden den IAT und einen Fragebogen aus, der die Einstellungen zu Rasse und Pflege am Lebensende zusammen mit demografischen Fragen untersucht. Die Ermittler werden den Schulungsbedarf bewerten, indem sie einen zuvor entwickelten Fragebogen anpassen, der den selbst ermittelten Schulungsbedarf von Ärzten für die Kommunikation bei schweren Krankheiten misst, indem sie Fragen zu Fähigkeiten zur Minderung von Vorurteilen einbeziehen.110 Das IAT ist hier öffentlich verfügbar: https://implicit.harvard.edu/implicit/selectatest.html.

COVID-19 Bedenken:

Das Clinical Skills Center führt ab Mai 2021 Präsenzsimulationen mit standardisierten Patienten zum Zwecke der medizinischen Ausbildung durch. Die Simulationen in dieser Studie beginnen erst nach diesem Zeitpunkt und beinhalten weniger Risiken als typische Simulationen, da sie keine körperliche Untersuchung der standardisierten Pflegekraft beinhalten. Schauspieler und Teilnehmer werden mit persönlicher Schutzausrüstung einschließlich chirurgischer Masken ausgestattet. Trainer und Teilnehmer der Trainingseinheit müssen die bereitgestellten chirurgischen Masken tragen und während der Trainingseinheiten zwei Meter voneinander entfernt bleiben. Wenn staatliche oder institutionelle COVID-19-Richtlinien diese Art von Begegnungen zum Zeitpunkt des Starts der Simulationen verbieten, werden die Simulationen und das Training an ein virtuelles Format angepasst und die nonverbale Verhaltenscodierung angepasst. Diese Änderungen werden dem IRB als Änderung vorgelegt.

Datensammlung:

Begegnungen werden auf Video aufgezeichnet. Die Zeit, in der der Arzt und die standardisierte Bezugsperson miteinander sprechen, wird aufgezeichnet. Eine Fünf-Punkte-Bewertungsskala für verbale Kommunikation wird verwendet, um den Arzt (1) informativ, (2) unterstützend und (3) partnerschaftlich aufzubauen, und eine modifizierte Version des Nonverbal Accommodation Analysis System (NAAS). Das NAAS wird modifiziert, um physische Distanz und offene/geschlossene Körpersprache einzubeziehen, die sich als wichtig bei Begegnungen mit schweren Krankheiten erwiesen haben.

Am Ende des Trainings wird ein weiterer Fragebogen ausgeteilt. Die Ermittler bitten die Ärzte, ihre Erfahrungen mit verschiedenen in der Schulungssitzung vorgestellten Bildungsmodalitäten zu bewerten, z. B. Feedback von beobachteten Begegnungen, Kommunikationsübungen und Rollenspielen. Offene Fragen werden verwendet, um formative Informationen zu sammeln, die die Forscher möglicherweise nicht berücksichtigt haben. Dieser Fragebogen wird am Ende des Kommunikationstrainings verteilt.

Analyseplan:

Bivariate Assoziationen von Kommunikationswerten mit IAT-Werten werden je nach Verteilung der Daten mit Pearson- oder Spearman-Rangkorrelationskoeffizienten geschätzt. Verallgemeinerte lineare Modelle (GLM) werden an die Daten angepasst, um die Assoziationen von IAT und rassischen Einstellungen mit primären und sekundären Kommunikationsergebnissen zu bewerten, während potenzielle verwirrende Variablen wie Alter, Geschlecht und Fachgebiet des Arztes kontrolliert werden. Die Identitätsverknüpfung wird im GLM für kontinuierliche Kommunikationsergebnisse verwendet. Eine Subgruppenanalyse wird bei asiatischen, schwarzen und hispanischen Ärzten durchgeführt, wenn es in diesen Gruppen eine ausreichende Anzahl gibt, um die Heterogenität der Assoziationen nach Rasse zu beurteilen.

Leistungsanalyse:

Die angestrebte Stichprobengröße von 50 Teilnehmern hätte eine Power von >80 %, um eine minimale Korrelation zwischen dem IAT-Score und der verbalen Dominanz von ρ ≥ 0,38 unter Verwendung eines zweiseitigen Hypothesentests einer einzelnen Korrelation mit einem Signifikanzniveau von 0,05 zu erkennen. Diese Korrelation ist ähnlich groß wie Assoziationen, die in früheren Studien beobachtet wurden; B = 11,0 in einer Studie und r = 0,32 in einer anderen.

Phase 2:

Methoden:

Dies ist ein Kommunikationstraining, das auf einem kulturbasierten Programm basiert, das mit schwarzen Patienten und Familien aus dem ländlichen Süden entwickelt und für eine städtische Bevölkerung im Norden modifiziert wurde. Eine bei Medizinstudenten erfolgreich angewendete Strategie zur Minderung von Bias wird anhand der Ergebnisse aus Phase 1 für praktizierende Kliniker angepasst. Diese Strategie basiert auf der Theorie des transformativen Lernens und beinhaltet kritische Reflexion, geführten Dialog, Übungen zur Perspektivenübernahme, Rollenspiele und Strategieentwicklung. Wenn in Phase 1 spezifisches Kommunikationsverhalten im Zusammenhang mit Voreingenommenheit und Stereotypisierung festgestellt wird, werden diese mit diesen Techniken besprochen und gezielt angegangen. Andernfalls werden diese Techniken verwendet, um rassistische Vorurteile im Allgemeinen anzugehen. Die Intervention wird in das Kommunikationstraining integriert.

Design:

Kliniker werden 1:1 für die aktive Intervention oder ein Kontrollkommunikationstraining ohne Techniken zur Minderung von Verzerrungen randomisiert. Es wird eine Verschleierung der Zuordnung vorhanden sein, um sicherzustellen, dass die Person, die den Probanden in die Studie einschreibt, keine a priori Kenntnis von der Gruppenzuordnung hat. Die Block-Randomisierung erfolgt mit zufällig gemischten Blockgrößen von 2, 4 und 6. Der Allokator (Forschungsassistent) verbirgt die Blockgröße vor dem Ausführenden (PI), um zu verhindern, dass der Ausführende die nächste Zuweisung vorhersagt. Die Randomisierung wird durchgeführt, indem ein Stück Papier mit der Aufschrift „Intervention (Kommunikation + Voreingenommenheit)“ oder „Kontrolle (nur Kommunikation)“ in einen undurchsichtigen Umschlag gesteckt wird. Die Außenseite der Umschläge wird mit der laufenden Nummer beschriftet. Nachdem ein Proband in die Studie eingeschrieben und eingewilligt hat, wird der Umschlag mit der nächsten fortlaufenden Nummer auf dem Stapel geöffnet, um die Studiengruppe zu bestimmen, an der der Proband teilnehmen wird.

Die Teilnehmer werden während High-Fidelity-Simulationen von Begegnungen mit den in Phase 1 beschriebenen Pflegekräften vor und nach Erhalt der Intervention oder Kontrolle auf Video aufgezeichnet. Die Intervention und Simulationen finden in einem halbtägigen Workshop statt.

COVID-19 Bedenken:

Das Clinical Skills Center führt ab Mai 2021 Präsenzsimulationen mit standardisierten Patienten zum Zwecke der medizinischen Ausbildung durch. Die Simulationen in dieser Studie beginnen erst nach diesem Zeitpunkt und beinhalten weniger Risiken als typische Simulationen, da sie keine körperliche Untersuchung der standardisierten Pflegekraft beinhalten. Schauspieler und Teilnehmer werden mit persönlicher Schutzausrüstung einschließlich chirurgischer Masken ausgestattet. Trainer und Teilnehmer der Trainingseinheit müssen die bereitgestellten chirurgischen Masken tragen und während der Trainingseinheiten zwei Meter voneinander entfernt bleiben. Wenn staatliche oder institutionelle COVID-19-Richtlinien diese Art von Begegnungen zum Zeitpunkt des Starts der Simulationen verbieten, werden die Simulationen und das Training an ein virtuelles Format angepasst und die nonverbale Verhaltenscodierung angepasst. Diese Änderungen werden dem IRB als Änderung vorgelegt.

Studienpopulation und Rekrutierung:

Eine neue Gruppe von Intensivmedizinern, Onkologen und Krankenhausärzten wird rekrutiert. Die Studienteilnehmer werden persönlich vom PI rekrutiert, über E-Mail-Blasts der Abteilungen und E-Mails an Kontakte des Studienteams. Wie in Phase 1 werden die Ärzte einen Screening-Fragebogen ausfüllen, um diejenigen auszuschließen, die nicht routinemäßig auf Krankenhauspatienten mit einer Lebenserwartung von weniger als einem Jahr treffen. Potenzielle Probanden werden nach der Häufigkeit und dem Zeitpunkt früherer Kommunikations- und Bias-Trainings befragt. Ärztinnen und Ärzte, die Hospiz- und Palliativmedizin praktizieren, werden aufgrund ihrer umfangreichen kommunikativen Vorbildung ausgeschlossen.

Datensammlung:

Begegnungen werden auf Video aufgezeichnet. Die Ermittler verwenden die Fünf-Punkte-Bewertungsskala für verbale Kommunikation und eine modifizierte Version des NAAS für nonverbales Kommunikationsverhalten während der standardisierten Begegnung, wie in Phase 1 oben beschrieben. Ein wissenschaftlicher Mitarbeiter, der nicht an den Schulungen teilgenommen hat und für die Teilnehmergruppe verblindet ist, wird das Kommunikationsverhalten codieren. Die Probanden füllen den IAT und den in Phase 1 beschriebenen Fragebogen unmittelbar nach der ersten Begegnung aus.

Analyseplan:

Zunächst wird die mittlere Veränderung der Werte für verbale und nonverbale Kommunikation vor und nach der Intervention innerhalb jedes Interventionsarms mit gepaarten t-Tests oder Wilcoxon-Tests bewertet, wenn die Daten nicht normalverteilt sind. Um zu beurteilen, ob sich die Kommunikationswerte in der Bias-Minderungsbehandlung im Vergleich zur reinen Kommunikationstrainingskontrolle stärker verbessert haben, wird ein verallgemeinertes lineares Modell an die Daten angepasst, wobei der Post-Interventions-Score als Ergebnis und der Pre-Interventions-Score und der Interventionsarm als Haupteffekte gelten . Darüber hinaus werden die Ermittler untersuchen, ob das Ausmaß der Voreingenommenheit vor der Intervention die Wirkung des Trainings zur Minderung der Voreingenommenheit modifiziert, z zwischen IAT-Score und Behandlungsgruppe bei Kommunikationsscores. Eine positive Wechselwirkung weist darauf hin, dass die implizite Verzerrung, gemessen durch den IAT, die Wirkung der Behandlungsgruppe auf den Kommunikationswert modifiziert. Mit 25 Probanden pro Interventionsarm wird die Studie eine Aussagekraft von 80 % haben, um eine Effektgröße von 0,8 zwischen den Gruppen in Prä-Post-Änderungen in den Kommunikationswerten mit einer zweiseitigen Fehlerquote vom Typ 1 von 5 % zu erkennen. Während dies nach den Kriterien von Cohen als große Effektgröße angesehen wird, handelt es sich hier um eine Pilotstudie, in der das Hauptziel darin besteht, die Machbarkeit zu bewerten und vorläufige Daten zur Wirkung der vorgeschlagenen Kommunikationstrainingsintervention für Kliniker zu generieren, um die Auswirkungen der impliziten Voreingenommenheit abzumildern .

Datenmanagement/Analyse:

Kommunikationsverhaltenscodes und Daten aus den Fragebögen und IAT werden auf dem sicheren Box-Laufwerk von Montefiore gespeichert und sind nur für Mitglieder des Forschungsteams zugänglich. Videoaufzeichnungen werden auf einer passwortgeschützten Festplatte gespeichert, auf die nur das Forschungsteam zugreifen kann.

Risiken/Nutzen:

Potenzielle Risiken: Diese Forschung birgt zwei Hauptrisiken für Probanden: 1) emotionale Belastung und 2) Risiko für die Privatsphäre. Es kann zu emotionalem Stress kommen, wenn man etwas über seine unbewussten rassistischen Vorurteile erfährt. Emotionaler Stress kann auch aus passiver Täuschung resultieren; Den Probanden wird erst nach der Intervention mitgeteilt, dass rassistische Vorurteile im Mittelpunkt der Studie stehen. Ein Datenschutzrisiko entsteht, weil rassistische Vorurteile als sensible Informationen über das Thema angesehen werden können.

Angemessenheit des Schutzes vor Risiken Rekrutierung und Einverständniserklärung: Alle Probanden werden vom PI durch Abteilungs-E-Mail-Blasts, E-Mails an Kontakte des Studienteams und Präsentationen bei Fakultätsversammlungen der Abteilung rekrutiert. Das Einwilligungsverfahren findet im Clinical Skills Center im Vorfeld der standardisierten Patientenbegegnung statt. Die Probanden werden über ihr Recht informiert, jederzeit teilzunehmen oder die Teilnahme abzubrechen, ohne ihre Beschäftigung, ihre berufliche Position oder ihre Beziehungen zu Kollegen zu gefährden. Kopien der unterschriebenen Einverständniserklärung werden dem Probanden ausgehändigt und in der Forschungsmappe des Probanden in einer verschlossenen Aktenschublade in einem eigens dafür vorgesehenen Büro im Büro des PI abgelegt.

Unvollständige Offenlegung von Informationen während des Einwilligungsprozesses: Die Probanden werden darüber informiert, dass sie an einer Studie teilnehmen, in der die Kognition des Arztes, kognitive Verzerrungen und das Kommunikationsverhalten untersucht werden. Sie werden darüber informiert, dass die Teilnahme an der Studie das Ausfüllen eines Online-Instruments nach der standardisierten Patientenbegegnung beinhaltet. Ihnen wird während des Zustimmungsverfahrens nicht gesagt, dass implizite rassistische Vorurteile und Stereotypen im Mittelpunkt der Studie stehen.

Schutz vor Risiken: Personenbezogene Identifikatoren werden nicht im Online-Instrument erfasst; Stattdessen wird jedem Teilnehmer eine eindeutige Studien-ID zugewiesen. Videoaufzeichnungen werden in einem passwortgeschützten digitalen Ordner auf einer Festplatte in einem abgeschlossenen Büro aufbewahrt. Diese Datenbank mit verschlüsselten Kommunikationsergebnissen wird von den Teilnehmerkennungen befreit, sobald alle Daten gesammelt wurden, und eine Datei, die die Studien-ID und die Patientenkennungen verknüpft, wird in einem separaten, passwortgeschützten digitalen Ordner aufbewahrt.

Nachbesprechung: Nach Abschluss des Online-Bias-Messinstruments wird den Probanden eine Nachbesprechung vorgelegt, die eine vollständige Offenlegung der Ziele der Studie und der Absicht enthält, die Beziehung zwischen impliziter rassistischer Voreingenommenheit und Stereotypisierung und Kommunikationsverhalten zu untersuchen. Diese Erklärung enthält eine Erinnerung, dass sie die Teilnahme jederzeit beenden und verlangen können, dass ihre Daten ohne Strafe aus dem Datensatz entfernt werden. Die Kontaktinformationen der PIs werden bereitgestellt.

Mögliche Vorteile der vorgeschlagenen Forschung: Es wird nicht erwartet, dass die Probanden direkt von dieser Forschung profitieren.

Wichtigkeit des zu gewinnenden Wissens: Die Informationen aus dieser Studie werden Erkenntnisse über die Rolle von impliziter Voreingenommenheit und Stereotypisierung im Kommunikationsverhalten liefern, die tiefgreifende Auswirkungen auf die Qualität der Versorgung schwarzer Patienten am Lebensende haben. Es wird auch die Bemühungen informieren, die Auswirkungen dieser Verzerrung in zukünftigen Studien zu mildern.

Erforderlichkeit des Vorenthaltens von Informationen im Einwilligungsverfahren: Das vollständige Vorenthalten von Informationen im Einwilligungsverfahren ist nur dann akzeptabel, wenn es keine vernünftigerweise wirksame Alternative zum Erreichen der Forschungsziele gibt. In diesem Fall wird das Wissen um die Absicht, implizite rassistische Vorurteile zu untersuchen, wahrscheinlich die Art und Weise beeinflussen, wie Ärzte in der standardisierten Patientenbegegnung kommunizieren, wodurch die Ergebnisse der Studie ungültig werden.