Targeting Bias per ridurre le disparità nelle cure di fine vita (BRiDgE-Sim)

Significato

Portata del problema:

Gli adulti statunitensi sopra i 65 anni sono più diversificati dal punto di vista razziale che mai e questa tendenza continuerà. Si prevede che il numero di anziani neri americani raggiungerà i 12 milioni o il 12% degli anziani entro il 2060. Sebbene la crescita delle cure palliative abbia migliorato la qualità delle cure di fine vita negli ultimi due decenni, i pazienti appartenenti a minoranze razziali ed etniche non hanno beneficiato appieno di questi progressi. Ci sono disparità ben documentate nell'accesso e nella diffusione delle cure palliative e nella qualità e intensità delle cure di fine vita. Queste disuguaglianze colpiscono molti gruppi minoritari, ciascuno con la sua storia, lingua e cultura uniche che possono influenzare i meccanismi sottostanti delle disparità. L'attuale proposta si concentra sui neri americani che sperimentano disparità profondamente radicate in complesse interazioni storiche e attuali con il sistema sanitario.

Meccanismi alla base delle disparità nella qualità delle cure di fine vita

Fattori clinici:

C'è una grande lacuna nella conoscenza dei contributi dei medici alle disparità nel fine vita. La maggior parte dei medici negli Stati Uniti sono bianchi e solo il 4% sono neri. La discordanza razziale medico-paziente è associata a una ridotta qualità della comunicazione. La comunicazione del medico durante gli incontri razzialmente discordanti è un fattore importante e modificabile nelle disparità nell'assistenza di fine vita.

È meno probabile che le conversazioni di fine vita si traducano in cure coerenti con gli obiettivi per i pazienti neri rispetto ai pazienti bianchi. Le possibili spiegazioni per queste differenze includono pregiudizi impliciti e convinzioni esplicite. Le convinzioni stereotipate ostacolano lo sviluppo della vera conoscenza del paziente scorciatoia intorno alla comunicazione di raccolta di conoscenze. Gli atteggiamenti impliciti diminuiscono la qualità della comunicazione influenzando la partnership, il rispetto, l'affiliazione e la fiducia. Il ridotto accesso a una comunicazione di qualità potrebbe spiegare in parte il maggiore utilizzo di cure aggressive e la ridotta qualità delle cure di fine vita per i pazienti neri.

Pregiudizio e comunicazione:

Il pregiudizio implicito si riferisce ad atteggiamenti inconsci, automatici positivi o negativi. I medici menzionano raramente la razza e l'etnia come barriere alla comunicazione, suggerendo che non sono in grado di nominare queste barriere a causa della natura implicita del pregiudizio o del pregiudizio di desiderabilità sociale nella segnalazione. Il test di associazione implicita (IAT) dimostra pregiudizi razziali inconsci tra i medici. Il pregiudizio implicito prevede le valutazioni dei pazienti in ambiti critici per la qualità delle cure di fine vita, tra cui il trattamento interpersonale, la comunicazione e la fiducia. Il pregiudizio implicito del medico si traduce in modelli di comunicazione scadenti e relazioni medico-paziente scadenti. Alcuni medici esprimono convinzioni esplicite riguardo alla "resistenza" dei pazienti neri all'assistenza in hospice. Non è noto se gli stereotipi espliciti sulle preferenze di fine vita influenzino il comportamento comunicativo.

Mitigazione dei pregiudizi:

Sono state sviluppate strategie basate sull'evidenza per ridurre gli effetti del pregiudizio implicito, ma poche sono state adattate sistematicamente alle lacune nell'assistenza e misurate per l'efficacia in ambito clinico. Esistono prove limitate a supporto di strategie specifiche per ridurre gli effetti del pregiudizio clinico sull'assistenza clinica. È improbabile che le strategie che si concentrano solo sul rendere i medici consapevoli dei loro pregiudizi riducano i loro effetti a lungo termine senza fornire loro strategie specifiche per superarli. Una strategia basata sulla teoria dell'apprendimento trasformazionale e che incorpora riflessione critica, dialogo guidato, esercizi di presa di prospettiva, giochi di ruolo e sviluppo di strategie è stata utilizzata con successo con gli studenti di medicina.

Finalità/Obiettivi:

Lo scopo di questo studio è valutare gli effetti del pregiudizio razziale clinico sulla comunicazione di fine vita e sviluppare interventi per ridurre gli effetti del pregiudizio implicito sulla qualità della comunicazione clinica. Ci sono due obiettivi dello studio: (1) Stabilire quali comportamenti comunicativi nel contesto di fine vita sono maggiormente influenzati dal pregiudizio razziale implicito del medico e dagli stereotipi espliciti. (2) Pilotare un intervento basato sulla teoria per migliorare la comunicazione clinica e ridurre le disparità nella qualità delle cure di fine vita. Questi obiettivi saranno raggiunti in due fasi di studio.

Metodi/Progettazione:

Fase 1:

Metodi:

(1) Gli investigatori svilupperanno un caso raffigurante un 72enne ricoverato in ospedale con cancro ai polmoni e sepsi a causa di polmonite su cannula nasale ad alto flusso con il mio team di tutoraggio di esperti in medicina palliativa e terapia intensiva. Gli investigatori progetteranno un incontro clinico con il caregiver per discutere gli obiettivi dell'assistenza. 2) L'incontro con il caregiver sarà pilotato con medici di terapia intensiva e ospedalieri a Montefiore per garantire realismo e raggiungere la standardizzazione. Gli operatori sanitari standardizzati neri saranno reclutati dal pool di attori utilizzati dall'Einstein Clinical Skills Center. (3) Gli operatori sanitari standardizzati saranno addestrati all'uso di uno strumento di valutazione della comunicazione. (4) 50 medici saranno reclutati per partecipare a una simulazione videoregistrata ad alta fedeltà dell'incontro. La sessione sarà seguita da un corso di formazione sulle abilità comunicative della durata di 1 ora. (5) Immediatamente dopo la simulazione i soggetti completeranno lo IAT e un questionario per sondare gli atteggiamenti nei confronti della razza e delle cure di fine vita insieme a domande demografiche. I ricercatori valuteranno le esigenze di formazione adattando un questionario sviluppato in precedenza che misura le esigenze di formazione sulla comunicazione di malattie gravi autoidentificate dei medici incorporando domande sulle capacità di mitigazione dei pregiudizi.110 Lo IAT è pubblicamente disponibile qui: https://implicit.harvard.edu/implicit/selectatest.html.

Preoccupazioni COVID-19:

Il Clinical Skills Center terrà simulazioni di persona con pazienti standardizzati ai fini dell'educazione medica a partire da maggio 2021. Le simulazioni in questo studio non inizieranno fino a quel momento e comporteranno meno rischi rispetto alle tipiche simulazioni perché non comporteranno un esame fisico del caregiver standardizzato. Attori e partecipanti saranno dotati di dispositivi di protezione individuale comprese mascherine chirurgiche. I formatori e i partecipanti alla sessione di formazione dovranno indossare le mascherine chirurgiche fornite e rimanere a un metro di distanza durante le sessioni di formazione. Se le linee guida statali o istituzionali COVID-19 vietano questo tipo di incontri al momento dell'avvio delle simulazioni, le simulazioni e la formazione saranno adattate a un formato virtuale e la codifica del comportamento non verbale verrà adattata. Queste modifiche saranno presentate all'IRB come emendamento.

Raccolta dati:

Gli incontri saranno videoregistrati. Verrà registrata la quantità di tempo in cui il medico e il caregiver standard parlano. Verrà utilizzata una scala di valutazione della comunicazione verbale a cinque punti per valutare il medico (1) informatività, (2) supporto e (3) costruzione di partnership e una versione modificata del Sistema di analisi dell'accomodazione non verbale (NAAS). Il NAAS sarà modificato per includere la distanza fisica e il linguaggio del corpo aperto/chiuso che si sono dimostrati importanti negli incontri con malattie gravi.

Un altro questionario sarà somministrato alla fine della formazione. Gli investigatori chiederanno ai medici di valutare le loro esperienze con diverse modalità educative presentate nella sessione di formazione, come feedback da incontri osservati, esercitazioni di comunicazione e giochi di ruolo. Le domande a risposta aperta verranno utilizzate per raccogliere informazioni formative che i ricercatori potrebbero non aver considerato. Questo questionario sarà distribuito al termine della formazione sulle abilità comunicative.

Piano di analisi:

Le associazioni bivariate dei punteggi di comunicazione con i punteggi IAT saranno stimate con i coefficienti di correlazione dei ranghi di Pearson o Spearman a seconda della distribuzione dei dati. I modelli lineari generalizzati (GLM) saranno adattati ai dati per valutare le associazioni di IAT e atteggiamenti razziali con esiti di comunicazione primari e secondari, controllando al contempo potenziali variabili confondenti tra cui età, sesso e specialità del medico. Il collegamento di identità verrà utilizzato nel GLM per risultati di comunicazione continua. L'analisi dei sottogruppi verrà eseguita in medici asiatici, neri e ispanici se ci sono numeri sufficienti in questi gruppi per valutare l'eterogeneità delle associazioni per razza.

Analisi di potenza:

La dimensione del campione target di 50 partecipanti avrebbe un potere > 80% per rilevare una correlazione minima tra punteggio IAT e dominanza verbale di ρ ≥ 0,38 utilizzando un test di ipotesi a due code di una singola correlazione con un livello di significatività di 0,05. Questa correlazione è simile in grandezza alle associazioni osservate in studi precedenti; B=11,0 in uno studio e r=0,32 in un altro.

Fase 2:

Metodi:

Questa è una sessione di formazione sulla comunicazione basata su un programma culturale sviluppato con pazienti e famiglie neri del sud delle zone rurali e modificato per una popolazione urbana del nord. Una strategia di mitigazione dei pregiudizi utilizzata con successo con gli studenti di medicina sarà adattata per i medici che praticano utilizzando i risultati della fase 1. Questa strategia si basa sulla teoria dell'apprendimento trasformazionale e incorpora riflessione critica, dialogo guidato, esercizi di presa di prospettiva, giochi di ruolo e sviluppo di strategie. Se nella fase 1 vengono riscontrati comportamenti comunicativi specifici correlati a pregiudizi e stereotipi, questi saranno discussi e mirati utilizzando queste tecniche. Altrimenti, queste tecniche verranno utilizzate per affrontare i pregiudizi razziali in generale. L'intervento sarà integrato all'interno della sessione di formazione sulla comunicazione.

Progetto:

I medici saranno randomizzati 1:1 all'intervento attivo o a una formazione sulla comunicazione di controllo senza tecniche di mitigazione dei pregiudizi. L'occultamento dell'assegnazione sarà in atto per garantire che l'individuo che iscrive il soggetto allo studio non sia a conoscenza a priori dell'assegnazione di gruppo. La randomizzazione a blocchi si verificherà con dimensioni di blocchi miste casualmente di 2, 4 e 6. L'allocatore (assistente alla ricerca) nasconderà la dimensione del blocco all'esecutore (PI) per impedire all'esecutore di prevedere l'assegnazione successiva. La randomizzazione verrà effettuata disponendo un pezzo di carta con la frase "Intervento (Comunicazione + Pregiudizio)" o "Controllo (solo Comunicazione)" posto all'interno di una busta opaca. L'esterno delle buste sarà etichettato con il numero progressivo. Dopo che un soggetto è stato arruolato nello studio e ha acconsentito, verrà aperta la successiva busta numerata in sequenza sulla pila per determinare il gruppo di studio in cui entrerà il soggetto.

I partecipanti verranno filmati durante le simulazioni ad alta fedeltà degli incontri con i caregiver descritti nella fase 1, prima e dopo aver ricevuto l'intervento o il controllo. L'intervento e le simulazioni si svolgeranno in un workshop di mezza giornata.

Preoccupazioni COVID-19:

Il Clinical Skills Center terrà simulazioni di persona con pazienti standardizzati ai fini dell'educazione medica a partire da maggio 2021. Le simulazioni in questo studio non inizieranno fino a quel momento e comporteranno meno rischi rispetto alle tipiche simulazioni perché non comporteranno un esame fisico del caregiver standardizzato. Attori e partecipanti saranno dotati di dispositivi di protezione individuale comprese mascherine chirurgiche. I formatori e i partecipanti alla sessione di formazione dovranno indossare le mascherine chirurgiche fornite e rimanere a un metro di distanza durante le sessioni di formazione. Se le linee guida statali o istituzionali COVID-19 vietano questo tipo di incontri al momento dell'avvio delle simulazioni, le simulazioni e la formazione saranno adattate a un formato virtuale e la codifica del comportamento non verbale verrà adattata. Queste modifiche saranno presentate all'IRB come emendamento.

Popolazione in studio e Reclutamento:

Sarà reclutato un nuovo gruppo di intensivisti, oncologi e ospedalieri. I soggetti medici saranno reclutati faccia a faccia dal PI, attraverso esplosioni di posta elettronica dipartimentali ed e-mail ai contatti del gruppo di studio. Come nella fase 1, i medici completeranno un questionario di screening per escludere coloro che non incontrano abitualmente pazienti ospedalizzati con un'aspettativa di vita inferiore a un anno. Ai potenziali soggetti verrà chiesto della frequenza e dei tempi della comunicazione precedente e della formazione sui pregiudizi. I medici che praticano l'hospice e la medicina palliativa saranno esclusi a causa della loro vasta formazione precedente in comunicazione.

Raccolta dati:

Gli incontri saranno videoregistrati. Gli investigatori utilizzeranno la scala di valutazione della comunicazione verbale a cinque punti e una versione modificata del NAAS per i comportamenti di comunicazione non verbale durante l'incontro standardizzato come descritto nella fase 1 sopra. Un assistente di ricerca che non ha partecipato alle sessioni di formazione ed è accecato dal gruppo di partecipanti codificherà i comportamenti di comunicazione. I soggetti completeranno lo IAT e il questionario descritti nella fase 1 subito dopo il primo incontro.

Piano di analisi:

Inizialmente, il cambiamento medio nei punteggi della comunicazione verbale e non verbale prima e dopo l'intervento sarà valutato all'interno di ciascun braccio di intervento utilizzando t-test accoppiati o test di Wilcoxon se i dati non sono distribuiti normalmente. Per valutare se i punteggi di comunicazione sono migliorati maggiormente nel trattamento di mitigazione del pregiudizio rispetto al solo controllo di addestramento alla comunicazione, un modello lineare generalizzato sarà adattato ai dati con il punteggio post-intervento come risultato e il punteggio pre-intervento e il braccio di intervento come effetti principali . Inoltre, i ricercatori esploreranno se il livello di bias pre-intervento modifica l'effetto dell'addestramento alla mitigazione del bias, ad esempio, quelli con più bias avranno una maggiore differenza di miglioramento tra l'intervento e il gruppo di controllo, includendo nel modello un termine di interazione tra punteggio IAT e gruppo di trattamento sui punteggi di comunicazione. Un'interazione positiva indicherà che il pregiudizio implicito misurato dallo IAT modifica l'effetto del gruppo di trattamento sul punteggio di comunicazione. Con 25 soggetti per braccio di intervento, lo studio avrà una potenza dell'80% per rilevare una dimensione dell'effetto di 0,8 tra i gruppi nella variazione pre-post nei punteggi di comunicazione con un tasso di errore di tipo 1 bilaterale del 5%. Sebbene questa sia considerata una grande dimensione dell'effetto secondo i criteri di Cohen, questo è uno studio pilota in cui l'obiettivo principale è valutare la fattibilità e generare dati preliminari sull'effetto dell'intervento di addestramento alla comunicazione proposto per i medici per mitigare gli effetti del pregiudizio implicito .

Gestione/analisi dei dati:

Codici di comportamento comunicativo e dati provenienti dai questionari e IAT memorizzati sull'unità Secure Box di Montefiore e saranno accessibili solo ai membri del gruppo di ricerca. Le registrazioni video saranno archiviate su un disco rigido protetto da password accessibile solo al team di ricerca.

Rischi/benefici:

Rischi potenziali: questa ricerca pone due rischi principali per i soggetti: 1) disagio emotivo e 2) rischio per la privacy. Potrebbe esserci qualche disagio emotivo causato dall'apprendimento dei propri pregiudizi razziali inconsci. Il disagio emotivo può anche derivare da un inganno passivo; ai soggetti non verrà detto che il pregiudizio razziale è al centro dello studio fino a dopo l'intervento. Il rischio per la privacy sorge perché i pregiudizi razziali possono essere considerati informazioni sensibili sull'argomento.

Adeguatezza della protezione contro i rischi Reclutamento e consenso informato: tutti i soggetti saranno reclutati dal PI tramite esplosioni di e-mail dipartimentali, e-mail ai contatti del gruppo di studio e presentazioni di riunioni di facoltà dipartimentali. Il processo di consenso si svolgerà nel Clinical Skills Center prima dell'incontro standardizzato con il paziente. I soggetti saranno informati del loro diritto a partecipare o interrompere la partecipazione in qualsiasi momento senza pregiudicare il loro impiego, posizione professionale o rapporti con i colleghi. Copie del modulo di consenso firmato saranno consegnate al soggetto e collocate nella cartella di ricerca del soggetto in un cassetto chiuso a chiave in un ufficio dell'ufficio del PI espressamente progettato a tale scopo.

Divulgazione incompleta di informazioni durante il processo di consenso: i soggetti saranno informati che stanno partecipando a uno studio che esplora la cognizione del medico, i pregiudizi cognitivi e il comportamento comunicativo. Saranno informati che la partecipazione allo studio include il completamento di uno strumento online dopo l'incontro standardizzato con il paziente. Non verrà loro detto durante il processo di consenso che il pregiudizio razziale implicito e gli stereotipi sono al centro dello studio.

Protezioni contro i rischi: Identificatori personali non raccolti nello strumento on-line; verrà invece assegnato un ID studio univoco a ciascun partecipante. Le registrazioni video saranno conservate in una cartella digitale protetta da password su un disco rigido in un ufficio chiuso a chiave. Questo database di punteggi di comunicazione codificati verrà privato degli identificatori dei partecipanti non appena tutti i dati saranno raccolti e un file che collega l'ID dello studio e gli identificatori del paziente verrà conservato in una cartella digitale separata e protetta da password.

Debriefing: dopo il completamento dello strumento di misurazione del pregiudizio online, ai soggetti verrà mostrata una dichiarazione di debriefing che include la piena divulgazione degli obiettivi dello studio e l'intento di esaminare la relazione tra pregiudizi razziali impliciti e stereotipi e comportamento comunicativo. Questa dichiarazione includerà un promemoria che può interrompere la partecipazione in qualsiasi momento e richiedere che i propri dati vengano rimossi dal set di dati senza penalità. Verranno fornite le informazioni di contatto del PI.

Potenziali benefici della ricerca proposta: non ci si aspetta che i soggetti traggano direttamente beneficio da questa ricerca.

Importanza delle conoscenze da acquisire: le informazioni di questo studio forniranno conoscenze sul ruolo dei pregiudizi impliciti e degli stereotipi nei comportamenti comunicativi che hanno effetti profondi sulla qualità delle cure di fine vita per i pazienti neri. Informerà anche gli sforzi per mitigare gli effetti di questo pregiudizio negli studi futuri.

Necessità di trattenere le informazioni nel processo di consenso: il rifiuto di informazioni complete dal processo di consenso è accettabile solo se non esiste un'alternativa ragionevolmente efficace per raggiungere gli obiettivi della ricerca. In questo caso, è probabile che la conoscenza dell'intenzione di studiare il pregiudizio razziale implicito influenzi il modo in cui i medici comunicano nell'incontro standardizzato con il paziente, invalidando così i risultati dello studio.