Målretning af skævhed for at mindske forskelle i pleje ved livets afslutning (BRiDgE-Sim)

Betydning

Omfanget af problemet:

Voksne i USA over 65 er mere racemæssigt forskellige end nogensinde, og denne tendens vil fortsætte. Antallet af ældre sorte amerikanere forventes at nå 12 millioner eller 12% af ældre voksne i 2060. Selvom væksten i palliativ pleje har forbedret kvaliteten af ​​end-of-life-pleje i løbet af de sidste to årtier, har race- og etniske minoritetspatienter ikke haft fuldt udbytte af disse fremskridt. Der er veldokumenterede forskelle i adgang til og optagelse af palliativ pleje og i kvaliteten og intensiteten af ​​pleje ved livets afslutning. Disse uligheder påvirker mange minoritetsgrupper, hver med deres unikke historie, sprog og kultur, som kan påvirke de underliggende mekanismer for uligheder. Det nuværende forslag fokuserer på sorte amerikanere, der oplever uligheder, der er dybt forankret i komplekse historiske og nutidige interaktioner med sundhedssystemet.

Mekanismer, der ligger til grund for forskelle i kvaliteten af ​​end-of-life care

Klinikerfaktorer:

Der er et stort hul i viden om klinikeres bidrag til uligheder i livets afslutning. De fleste læger i USA er hvide, og kun 4% er sorte. Patient-læge racemæssig uoverensstemmelse er forbundet med nedsat kommunikationskvalitet. Klinikerkommunikation under racemæssigt uenige møder er en vigtig og modificerbar faktor i uligheder i behandlingsforløbet i livets afslutning.

End-of-life-samtaler er mindre tilbøjelige til at resultere i mål-konkordant pleje for sorte sammenlignet med hvide patienter. Mulige forklaringer på disse forskelle inkluderer implicit bias såvel som eksplicitte overbevisninger. Stereotypiske overbevisninger hindrer udviklingen af ​​ægte viden om patienten ved at genveje vidensindsamlingskommunikation. Implicitte holdninger forringer kvaliteten af ​​kommunikation, der påvirker partnerskab, respekt, tilknytning og tillid. Reduceret adgang til kvalitetskommunikation kan forklare noget af den øgede brug af aggressiv pleje og reduceret kvalitet af end-of-life care for sorte patienter.

Bias og kommunikation:

Implicit bias refererer til ubevidste, automatiske positive eller negative holdninger. Klinikere nævner sjældent race og etnicitet som barrierer for kommunikation, hvilket tyder på, at de ikke er i stand til at navngive disse barrierer på grund af enten den implicitte karakter af bias eller social ønskelighedsbias i rapporteringen. Implicit Association Test (IAT) demonstrerer ubevidst racemæssig skævhed blandt klinikere. Implicit bias forudsiger patientvurderinger i domæner, der er kritiske for pleje i livets afslutning af høj kvalitet, herunder interpersonel behandling, kommunikation og tillid. Lægens implicitte bias resulterer i dårlige kommunikationsmønstre og dårlige patient-læge forhold. Nogle læger udtrykker eksplicit overbevisning om sorte patienters "modstand" mod hospice. Det er ukendt, om eksplicitte stereotyper om præferencer i livets afslutning påvirker kommunikationsadfærd.

Bias Mitigation:

Evidensbaserede strategier er blevet udviklet for at reducere virkningerne af implicit bias, men få er systematisk skræddersyet til huller i plejen og målt for effektivitet i det kliniske miljø. Der er begrænset evidens for at understøtte specifikke strategier til at reducere virkningerne af klinikerens bias på den kliniske pleje. Strategier, der kun fokuserer på at gøre klinikere opmærksomme på deres skævheder, vil sandsynligvis ikke reducere deres virkninger på lang sigt uden at give dem specifikke strategier til at overvinde dem. En strategi baseret på transformationel læringsteori og inkorporerer kritisk refleksion, guidet dialog, perspektivtagningsøvelser, rollespil og strategiudvikling er blevet brugt med succes med medicinstuderende.

Mål/mål:

Formålet med denne undersøgelse er at vurdere virkningerne af klinikerens racemæssige bias på end-of-life-kommunikation og at udvikle interventioner til at reducere virkningerne af implicit bias på kvaliteten af ​​klinikerens kommunikation. Der er to undersøgelsesmål: (1) Etablere, hvilken kommunikationsadfærd i livets afslutning, der er mest påvirket af klinikerens implicitte racemæssige skævhed og eksplicit stereotyping. (2) Pilot en teoridrevet intervention for at forbedre klinikerkommunikation og reducere uligheder i kvalitetspleje ved livets slut. Disse mål vil blive opfyldt i to undersøgelsesfaser.

Metoder/design:

Fase 1:

Metoder:

(1) Efterforskerne vil udvikle en case, der skildrer en indlagt 72-årig med lungekræft og sepsis på grund af lungebetændelse på high-flow næsekanyle med mit mentorteam af eksperter i palliativ medicin og kritisk pleje. Efterforskerne vil designe et klinisk møde med omsorgspersonen for at diskutere målene for behandlingen. 2) Pårørendemødet vil blive afprøvet med intensiv- og hospitalslæger på Montefiore for at sikre realisme og opnå standardisering. Sorte standardiserede plejere vil blive rekrutteret fra puljen af ​​skuespillere, der bruges af Einstein Clinical Skills Center. (3) Standardiserede plejere vil blive trænet i brugen af ​​et kommunikationsvurderingsværktøj. (4) 50 læger vil blive rekrutteret til at deltage i en videooptaget high-fidelity-simulering af mødet. Sessionen vil blive efterfulgt af en 1-times træning i kommunikationsfærdigheder. (5) Umiddelbart efter simuleringen vil forsøgspersonerne udfylde IAT og et spørgeskema, der undersøger holdninger til race og pleje ved livets afslutning sammen med demografiske spørgsmål. Efterforskerne vil vurdere træningsbehov ved at tilpasse et tidligere udviklet spørgeskema, der måler lægers selvidentificerede kommunikationsbehov for alvorlig sygdom ved at inkorporere spørgsmål om bias reduktionskompetencer.110 IAT er offentligt tilgængeligt her: https://implicit.harvard.edu/implicit/selectatest.html.

COVID-19 bekymringer:

Clinical Skills Center vil afholde in-person simuleringer med standardiserede patienter med henblik på medicinsk uddannelse fra maj 2021. Simuleringerne i denne undersøgelse begynder først efter dette tidspunkt og vil indebære mindre risiko end typiske simuleringer, fordi de ikke vil medføre en fysisk undersøgelse af den standardiserede plejer. Skuespillere og deltagere vil blive udstyret med personlige værnemidler, herunder kirurgiske masker. Trænere og deltagere i træningssessionen vil være forpligtet til at bære medfølgende kirurgiske masker og holde sig seks fod fra hinanden under træningssessionerne. Hvis COVID-19 statslige eller institutionelle retningslinjer forbyder disse typer møder på det tidspunkt, hvor simuleringerne vil blive lanceret, vil simuleringerne og træningen blive tilpasset til et virtuelt format, og nonverbal adfærdskodning vil blive justeret. Disse ændringer vil blive forelagt IRB som en ændring.

Dataindsamling:

Møderne vil blive optaget på video. Mængden af ​​tid, lægen og den standardiserede omsorgsperson taler, vil blive registreret. En fempunkts skala for verbal kommunikation vil blive brugt til at vurdere lægens (1) informativitet, (2) støttende og (3) partnerskabsopbygning og en modificeret version af Nonverbal Accommodation Analysis System (NAAS). NAAS vil blive modificeret til at omfatte fysisk afstand og åbent/lukket kropssprog, som viste sig at være vigtigt i forbindelse med alvorlig sygdom.

Endnu et spørgeskema vil blive administreret i slutningen af ​​uddannelsen. Efterforskerne vil bede læger om at vurdere deres erfaringer med forskellige uddannelsesformer præsenteret i træningssessionen, såsom feedback fra observerede møder, kommunikationsøvelser og rollespil. Åbne spørgsmål vil blive brugt til at indsamle formativ information, som forskerne måske ikke har overvejet. Dette spørgeskema vil blive uddelt i slutningen af ​​træningen i kommunikationsfærdigheder.

Analyseplan:

Bivariate associationer af kommunikationsscore med IAT-score vil blive estimeret med Pearson eller Spearman rangkorrelationskoefficienter afhængigt af fordelingen af ​​dataene. Generaliserede lineære modeller (GLM) vil passe til dataene for at vurdere sammenhængen mellem IAT og racemæssige holdninger med primære og sekundære kommunikationsresultater, mens de kontrollerer for potentielle forvirrende variabler, herunder klinikerens alder, køn og speciale. Identitetslinket vil blive brugt i GLM til kontinuerlige kommunikationsresultater. Undergruppeanalyse vil blive udført hos asiatiske, sorte og latinamerikanske læger, hvis der er tilstrækkeligt antal i disse grupper til at vurdere heterogeniteten af ​​associationerne efter race.

Effektanalyse:

Målprøvestørrelsen på 50 deltagere ville have >80 % magt til at detektere en minimumskorrelation mellem IAT-score og verbal dominans på ρ ≥ 0,38 ved hjælp af en tosidet hypotesetest af en enkelt korrelation med et signifikansniveau på 0,05. Denne korrelation svarer i størrelsesordenen til associationer observeret i tidligere undersøgelser; B=11,0 i en undersøgelse og r = 0,32 i en anden.

Fase 2:

Metoder:

Dette er en kommunikationstræningssession baseret på et kulturelt baseret program udviklet med landlige, sydlige sorte patienter og familier og tilpasset til en by, nordlig befolkning. En strategi for bias mitigation, der med succes anvendes med medicinstuderende, vil blive tilpasset til praktiserende klinikere ved hjælp af resultaterne af fase 1. Denne strategi er baseret på transformationel læringsteori og inkorporerer kritisk refleksion, guidet dialog, perspektivtagningsøvelser, rollespil og strategiudvikling. Hvis der findes specifik kommunikationsadfærd relateret til bias og stereotyper i fase 1, vil disse blive diskuteret og målrettet ved hjælp af disse teknikker. Ellers vil disse teknikker blive brugt til at adressere racemæssige skævheder generelt. Interventionen vil blive indarbejdet i kommunikationstræningen.

Design:

Klinikere vil blive randomiseret 1:1 til den aktive intervention eller en kontrolkommunikationstræning uden bias-reducerende teknikker. Tildelingsskjulning vil være på plads for at sikre, at den person, der tilmelder faget i studiet, ikke har noget forudgående kendskab til gruppeopgaver. Blokrandomisering vil forekomme med tilfældigt blandede blokstørrelser på 2, 4 og 6. Tildeleren (forskningsassistenten) vil skjule blokstørrelsen for udføreren (PI) for at forhindre udføreren i at forudsige den næste opgave. Randomisering vil blive udført ved at have et stykke papir, der har sætningen "Intervention (Kommunikation + Bias)" eller "Kontrol (Kun Kommunikation)" placeret i en uigennemsigtig konvolut. Ydersiden af ​​kuverterne vil være mærket med sekvensnummeret. Efter at et forsøgsperson er blevet tilmeldt undersøgelsen og givet samtykke, åbnes den næste sekvensnummererede kuvert på stakken for at bestemme den undersøgelsesgruppe, som forsøgspersonen skal deltage i.

Deltagerne vil blive videofilmet under high-fidelity-simuleringer af møder med omsorgspersoner beskrevet i fase 1, før og efter modtagelsen af ​​interventionen eller kontrollen. Interventionen og simuleringerne vil foregå i en halvdags workshop.

COVID-19 bekymringer:

Clinical Skills Center vil afholde in-person simuleringer med standardiserede patienter med henblik på medicinsk uddannelse fra maj 2021. Simuleringerne i denne undersøgelse begynder først efter dette tidspunkt og vil indebære mindre risiko end typiske simuleringer, fordi de ikke vil medføre en fysisk undersøgelse af den standardiserede plejer. Skuespillere og deltagere vil blive udstyret med personlige værnemidler, herunder kirurgiske masker. Trænere og deltagere i træningssessionen vil være forpligtet til at bære medfølgende kirurgiske masker og holde sig seks fod fra hinanden under træningssessionerne. Hvis COVID-19 statslige eller institutionelle retningslinjer forbyder disse typer møder på det tidspunkt, hvor simuleringerne vil blive lanceret, vil simuleringerne og træningen blive tilpasset til et virtuelt format, og nonverbal adfærdskodning vil blive justeret. Disse ændringer vil blive forelagt IRB som en ændring.

Studiepopulation og rekruttering:

En ny gruppe intensivister, onkologer og hospitalslæger vil blive rekrutteret. Lægeemner vil blive rekrutteret ansigt-til-ansigt af PI, gennem afdelings-e-mail-sprængninger og e-mails til kontakter fra undersøgelsesteamet. Som i fase 1 vil læger udfylde et screeningsspørgeskema for at udelukke dem, der ikke rutinemæssigt møder indlagte patienter med en forventet levetid på mindre end et år. Potentielle forsøgspersoner vil blive spurgt om hyppigheden og timingen af ​​tidligere kommunikations- og biastræning. Læger, der praktiserer hospice og palliativ medicin, vil blive udelukket på grund af deres omfattende forudgående uddannelse i kommunikation.

Dataindsamling:

Møderne vil blive optaget på video. Efterforskerne vil bruge fempunkts skalaen for verbal kommunikation og en modificeret version af NAAS til nonverbal kommunikationsadfærd under det standardiserede møde som beskrevet i fase 1 ovenfor. En forskningsassistent, der ikke deltog i træningssessionerne og er blindet for deltagergruppen, vil kode kommunikationsadfærd. Forsøgspersonerne vil udfylde IAT og spørgeskemaet beskrevet i fase 1 umiddelbart efter det første møde.

Analyseplan:

Indledningsvis vil den gennemsnitlige ændring i verbal og nonverbal kommunikationsscore før og efter intervention blive evalueret inden for hver interventionsarm ved hjælp af parrede t-tests eller Wilcoxon-tests, hvis dataene ikke er normalfordelte. For at vurdere om kommunikationsscorer forbedredes mere i bias-reducerende behandling sammenlignet med kommunikationstræning alene kontrol, vil en generaliseret lineær model passe til dataene med post-interventionsscore som resultat, og præ-interventionsscore og interventionsarm som hovedeffekterne . Derudover vil efterforskerne undersøge, om pre-intervention niveau af bias modificerer effekten af ​​bias mitigation træning, f.eks. vil de med mere bias have en større forskel i forbedring mellem interventions- og kontrolgruppen, ved at inkludere i modellen et interaktionsudtryk mellem IAT-score og behandlingsgruppe på kommunikationsscore. En positiv interaktion vil indikere, at implicit bias målt af IAT modificerer behandlingsgruppens effekt på kommunikationsscore. Med 25 forsøgspersoner pr. interventionsarm vil undersøgelsen have 80 % magt til at detektere en effektstørrelse på 0,8 mellem grupper i præ-post ændring i kommunikationsscore med en tosidet type 1 fejlrate på 5 %. Selvom dette betragtes som en stor effektstørrelse ifølge Cohens kriterier, er dette et pilotstudie, hvor det primære mål er at vurdere gennemførlighed og at generere foreløbige data om effekten af ​​den foreslåede kommunikationstræningsintervention for klinikere for at afbøde virkningerne af implicit bias .

Datastyring/analyse:

Kommunikationsadfærdskoder og data fra spørgeskemaerne og IAT, der er gemt på Montefiores sikre Box-drev og vil kun være tilgængelige for medlemmer af forskerholdet. Videooptagelser vil blive gemt på en adgangskodebeskyttet harddisk, som kun er tilgængelig for forskerholdet.

Risici/fordele:

Potentielle risici: Denne forskning udgør to hovedrisici for forsøgspersoner: 1) følelsesmæssig nød og 2) risiko for privatlivets fred. Der kan være en vis følelsesmæssig nød forårsaget af at lære om ens ubevidste racemæssige skævheder. Følelsesmæssig nød kan også skyldes passivt bedrag; forsøgspersoner vil ikke få at vide, at racebias er i fokus for undersøgelsen før efter interventionen. Privatlivsrisiko opstår, fordi racemæssige skævheder kan betragtes som følsomme oplysninger om emnet.

Tilstrækkelig beskyttelse mod risici Rekruttering og informeret samtykke: Alle emner vil blive rekrutteret af PI gennem afdelings-e-mail-blasts, e-mails til kontakter fra undersøgelsesteamet og afdelingsfakultetets mødepræsentationer. Samtykkesprocessen vil finde sted i Clinical Skills Center forud for det standardiserede patientmøde. Forsøgspersoner vil til enhver tid blive informeret om deres ret til at deltage eller afbryde deltagelse uden at bringe deres ansættelse, professionelle stilling eller forhold til kolleger i fare. Kopier af den underskrevne samtykkeerklæring vil blive givet til forsøgspersonen og lagt i forsøgspersonens forskningsmappe i en aflåst arkivskuffe på et kontor på PI's kontor, der udtrykkeligt er designet til dette formål.

Ufuldstændig videregivelse af oplysninger under samtykkeprocessen: Forsøgspersoner vil blive informeret om, at de deltager i en undersøgelse, der udforsker lægens kognition, kognitive skævheder og kommunikationsadfærd. De vil blive informeret om, at studiedeltagelse omfatter færdiggørelse af et online-instrument efter det standardiserede patientmøde. De vil ikke blive fortalt under samtykkeprocessen, at implicit raceforstyrrelse og stereotyper er i fokus for undersøgelsen.

Beskyttelse mod risici: Personlige identifikatorer indsamles ikke i onlineinstrumentet; i stedet vil et unikt undersøgelses-id blive tildelt hver deltager. Videooptagelser vil blive opbevaret i en adgangskodebeskyttet digital mappe på en harddisk i et aflåst kontor. Denne database med kodede kommunikationsresultater vil blive fjernet for deltageridentifikatorer, så snart alle data er indsamlet, og en fil, der forbinder undersøgelses-id'et og patientidentifikatorer, vil blive opbevaret i en separat, adgangskodebeskyttet digital mappe.

Debriefing: Efter færdiggørelsen af ​​online-bias-målingsinstrumentet vil forsøgspersonerne blive vist en debriefing-erklæring, herunder fuld afsløring af formålene med undersøgelsen og hensigten om at undersøge forholdet mellem implicit racebias og stereotyping og kommunikationsadfærd. Denne erklæring vil indeholde en påmindelse om, at de til enhver tid kan stoppe med at deltage og anmode om, at deres data fjernes fra datasættet uden straf. PI'ernes kontaktoplysninger vil blive givet.

Potentielle fordele ved den foreslåede forskning: Forsøgspersoner forventes ikke at få direkte gavn af denne forskning.

Betydningen af ​​den viden, der skal opnås: Informationen fra denne undersøgelse vil give viden om rollen af ​​implicit bias og stereotyping i kommunikationsadfærd, som har dybtgående virkninger på kvaliteten af ​​end-of-life care for sorte patienter. Det vil også informere bestræbelser på at afbøde virkningerne af denne skævhed i fremtidige undersøgelser.

Nødvendigheden af ​​at tilbageholde oplysninger i samtykkeprocessen: Tilbageholdelse af fuldstændige oplysninger fra samtykkeprocessen er kun acceptabel, hvis der ikke er et rimeligt effektivt alternativ til at nå forskningens mål. I dette tilfælde vil viden om hensigten med at studere implicit racebias sandsynligvis påvirke den måde, læger kommunikerer på i det standardiserede patientmøde, og dermed ugyldiggøre undersøgelsens resultater.