Ukierunkowanie na uprzedzenia w celu zmniejszenia dysproporcji w opiece u schyłku życia (BRiDgE-Sim)

Znaczenie

Zakres problemu:

Dorośli Amerykanie w wieku powyżej 65 lat są bardziej zróżnicowani rasowo niż kiedykolwiek wcześniej i trend ten będzie się utrzymywał. Przewiduje się, że liczba starszych czarnoskórych Amerykanów osiągnie 12 milionów lub 12% starszych osób dorosłych do 2060 roku. Chociaż rozwój opieki paliatywnej poprawił jakość opieki u schyłku życia w ciągu ostatnich dwóch dekad, pacjenci należący do mniejszości rasowych i etnicznych nie odnieśli pełnych korzyści z tych postępów. Istnieją dobrze udokumentowane dysproporcje w dostępie i korzystaniu z opieki paliatywnej oraz w jakości i intensywności opieki u schyłku życia. Nierówności te dotykają wielu grup mniejszościowych, z których każda ma swoją unikalną historię, język i kulturę, co może wpływać na mechanizmy leżące u podstaw różnic. Obecna propozycja koncentruje się na czarnoskórych Amerykanach, którzy doświadczają dysproporcji głęboko zakorzenionych w złożonych historycznych i współczesnych interakcjach z systemem opieki zdrowotnej.

Mechanizmy leżące u podstaw dysproporcji w jakości opieki u schyłku życia

Czynniki kliniczne:

Istnieje duża luka w wiedzy na temat wkładu klinicystów w dysproporcje u schyłku życia. Większość lekarzy w USA to biali, a tylko 4% to czarni. Niezgodność rasowa pacjent-lekarz wiąże się z obniżoną jakością komunikacji. Komunikacja kliniczna podczas spotkań niezgodnych rasowo jest ważnym i modyfikowalnym czynnikiem różnic w opiece u schyłku życia.

Rozmowy o zakończeniu życia rzadziej prowadzą do opieki zgodnej z celem nad pacjentami rasy czarnej w porównaniu z pacjentami rasy białej. Możliwe wyjaśnienia tych różnic obejmują ukryte uprzedzenia, jak również wyraźne przekonania. Stereotypowe przekonania utrudniają rozwój prawdziwej wiedzy o pacjencie, idąc na skróty wokół komunikacji zdobywającej wiedzę. Ukryte postawy obniżają jakość komunikacji, wpływając na partnerstwo, szacunek, przynależność i zaufanie. Ograniczony dostęp do wysokiej jakości komunikacji może wyjaśniać zwiększone stosowanie agresywnej opieki i obniżoną jakość opieki u schyłku życia dla pacjentów rasy czarnej.

Stronniczość i komunikacja:

Ukryte uprzedzenia odnoszą się do nieświadomych, automatycznych pozytywnych lub negatywnych postaw. Klinicyści rzadko wymieniają rasę i pochodzenie etniczne jako bariery w komunikacji, co sugeruje, że nie są w stanie nazwać tych barier ze względu na ukryty charakter uprzedzeń lub stronniczość społeczną w zgłaszaniu. Test niejawnych skojarzeń (IAT) pokazuje nieświadome uprzedzenia rasowe wśród klinicystów. Ukryte uprzedzenia przewidują oceny pacjentów w domenach krytycznych dla jakości opieki u schyłku życia, w tym leczenia interpersonalnego, komunikacji i zaufania. Ukryte uprzedzenia lekarzy skutkują złymi wzorcami komunikacji i złymi relacjami pacjent-lekarz. Niektórzy lekarze wyrażają wyraźne przekonania dotyczące „oporu” pacjentów rasy czarnej wobec opieki hospicyjnej. Nie wiadomo, czy wyraźne stereotypy dotyczące preferencji dotyczących końca życia wpływają na zachowania komunikacyjne.

Łagodzenie uprzedzeń:

Strategie oparte na dowodach zostały opracowane w celu zmniejszenia skutków ukrytych uprzedzeń, ale niewiele z nich zostało systematycznie dostosowanych do luk w opiece i zmierzonych pod kątem skuteczności w warunkach klinicznych. Istnieją ograniczone dowody na poparcie określonych strategii ograniczania wpływu stronniczości klinicysty na opiekę kliniczną. Jest mało prawdopodobne, aby strategie, które koncentrują się wyłącznie na uświadomieniu klinicystom ich uprzedzeń, zmniejszyły ich skutki w dłuższej perspektywie bez dostarczenia im konkretnych strategii ich przezwyciężenia. Strategia oparta na teorii transformacyjnego uczenia się i obejmująca krytyczną refleksję, kierowany dialog, ćwiczenia z perspektywy, odgrywanie ról i rozwój strategii została z powodzeniem zastosowana w przypadku studentów medycyny.

Cele/zadania:

Celem tego badania jest ocena wpływu uprzedzeń rasowych klinicystów na komunikację pod koniec życia oraz opracowanie interwencji zmniejszających wpływ ukrytych uprzedzeń na jakość komunikacji klinicystów. Istnieją dwa cele badania: (1) Ustalenie, na które zachowania komunikacyjne u schyłku życia najbardziej wpływają ukryte uprzedzenia rasowe i jawne stereotypy. (2) Pilotaż opartej na teorii interwencji w celu poprawy komunikacji między lekarzami i zmniejszenia dysproporcji w jakości opieki u schyłku życia. Cele te zostaną osiągnięte w dwóch fazach badań.

Metody/Projekt:

Faza 1:

Metody:

(1) Badacze opracują przypadek przedstawiający hospitalizowanego 72-latka z rakiem płuc i posocznicą z powodu zapalenia płuc na wysokoprzepływowej kaniuli do nosa z moim zespołem mentorskim złożonym z ekspertów medycyny paliatywnej i intensywnej opieki. Badacze zaplanują spotkanie kliniczne z opiekunem w celu omówienia celów opieki. 2) Spotkanie z opiekunem będzie pilotowane przez lekarzy intensywnej opieki i szpitali w Montefiore, aby zapewnić realizm i osiągnąć standaryzację. Wystandaryzowani czarnoskórzy opiekunowie będą rekrutowani z puli aktorów wykorzystywanych przez Centrum Umiejętności Klinicznych Einsteina. (3) Standardowi opiekunowie zostaną przeszkoleni w zakresie korzystania z narzędzia oceny komunikacji. (4) 50 lekarzy zostanie zatrudnionych do udziału w nagranej na wideo symulacji spotkania o wysokiej wierności. Po sesji odbędzie się 1-godzinny trening umiejętności komunikacyjnych. (5) Natychmiast po symulacji badani wypełnią IAT i kwestionariusz badający stosunek do rasy i opieki u schyłku życia wraz z pytaniami demograficznymi. Badacze ocenią potrzeby szkoleniowe, dostosowując wcześniej opracowany kwestionariusz mierzący potrzeby szkoleniowe lekarzy w zakresie samoidentyfikowania poważnych chorób poprzez włączenie pytań dotyczących umiejętności łagodzenia uprzedzeń.110 IAT jest publicznie dostępny tutaj: https://implicit.harvard.edu/implicit/selectatest.html.

Obawy związane z COVID-19:

Od maja 2021 r. Centrum Umiejętności Klinicznych będzie przeprowadzać symulacje osobiste z wystandaryzowanymi pacjentami do celów edukacji medycznej. Symulacje w tym badaniu rozpoczną się dopiero po tym czasie i będą wiązały się z mniejszym ryzykiem niż typowe symulacje, ponieważ nie będą obejmować fizycznego badania standardowego opiekuna. Aktorzy i uczestnicy zostaną wyposażeni w środki ochrony osobistej, w tym maseczki chirurgiczne. Trenerzy i uczestnicy sesji szkoleniowej będą zobowiązani do noszenia dostarczonych masek chirurgicznych i zachowywania odległości sześciu stóp od siebie podczas sesji treningowych. Jeśli wytyczne stanowe lub instytucjonalne dotyczące COVID-19 zabraniają tego typu spotkań w momencie uruchamiania symulacji, symulacje i szkolenie zostaną dostosowane do formatu wirtualnego, a niewerbalne kodowanie zachowań zostanie dostosowane. Zmiany te zostaną przedłożone IRB jako poprawka.

Gromadzenie danych:

Spotkania będą nagrywane na wideo. Ilość czasu, jaką lekarz i wystandaryzowany opiekun mówią, zostanie zarejestrowana. Pięciopunktowa skala oceny komunikacji werbalnej zostanie wykorzystana do oceny lekarza (1) informacyjności, (2) wsparcia i (3) budowania partnerstwa oraz zmodyfikowanej wersji Systemu Analizy Niewerbalnego Akomodacji (NAAS). NAAS zostanie zmodyfikowany, aby uwzględnić dystans fizyczny i otwartą/zamkniętą mowę ciała, które okazały się ważne w przypadku poważnych chorób.

Kolejna ankieta zostanie przeprowadzona na koniec szkolenia. Badacze poproszą lekarzy o ocenę ich doświadczeń z różnymi metodami edukacyjnymi przedstawionymi podczas sesji szkoleniowej, takimi jak informacje zwrotne z obserwowanych spotkań, ćwiczenia komunikacyjne i odgrywanie ról. Pytania otwarte zostaną wykorzystane do zebrania informacji kształtujących, których badacze mogli nie wziąć pod uwagę. Kwestionariusz ten zostanie rozdany na zakończenie szkolenia umiejętności komunikacyjnych.

Plan analizy:

Dwuwymiarowe powiązania wyników komunikacji z wynikami IAT zostaną oszacowane za pomocą współczynników korelacji rang Pearsona lub Spearmana w zależności od rozkładu danych. Uogólnione modele liniowe (GLM) będą dopasowane do danych, aby ocenić powiązania IAT i postaw rasowych z pierwotnymi i drugorzędnymi wynikami komunikacji, jednocześnie kontrolując potencjalne zmienne zakłócające, w tym wiek klinicysty, płeć i specjalizację. Łącze tożsamości będzie używane w GLM do ciągłych wyników komunikacji. Analiza podgrup zostanie przeprowadzona u lekarzy azjatyckich, czarnoskórych i latynoskich, jeśli w tych grupach jest wystarczająca liczba, aby ocenić heterogeniczność skojarzeń według rasy.

Analiza mocy:

Docelowa wielkość próby 50 uczestników miałaby moc >80% do wykrycia minimalnej korelacji między wynikiem IAT a dominacją werbalną ρ ≥ 0,38 przy użyciu dwustronnego testu hipotezy pojedynczej korelacji z poziomem istotności 0,05. Ta korelacja jest podobna pod względem wielkości do powiązań obserwowanych we wcześniejszych badaniach; B=11,0 w jednym badaniu i r=0,32 w innym.

Faza 2:

Metody:

Jest to sesja szkoleniowa w zakresie komunikacji oparta na programie opartym na kulturze, opracowanym z pacjentami i rodzinami osób rasy czarnej z południa i zmodyfikowanym dla populacji miejskiej z północy. Strategia łagodzenia uprzedzeń stosowana z powodzeniem w przypadku studentów medycyny zostanie dostosowana do praktykujących klinicystów z wykorzystaniem wyników fazy 1. Strategia ta opiera się na teorii transformacyjnego uczenia się i obejmuje krytyczną refleksję, kierowany dialog, ćwiczenia z perspektywy, odgrywanie ról i opracowywanie strategii. Jeśli w fazie 1 zostaną znalezione określone zachowania komunikacyjne związane z uprzedzeniami i stereotypami, zostaną one omówione i ukierunkowane przy użyciu tych technik. W przeciwnym razie techniki te będą wykorzystywane do ogólnego zwalczania uprzedzeń rasowych. Interwencja zostanie włączona do sesji szkoleniowej z komunikacji.

Projekt:

Klinicyści zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do aktywnej interwencji lub kontrolnego szkolenia w zakresie komunikacji bez technik łagodzenia uprzedzeń. Ukrywanie przydziału zostanie wprowadzone, aby zapewnić, że osoba zapisująca uczestnika do badania nie ma a priori wiedzy o przydziale do grupy. Randomizacja bloków nastąpi z losowo mieszanymi rozmiarami bloków 2, 4 i 6. Alokator (asystent badawczy) ukryje rozmiar bloku przed wykonawcą (PI), aby uniemożliwić wykonawcy przewidzenie następnego zadania. Randomizacja zostanie przeprowadzona poprzez umieszczenie kartki papieru z napisem „Interwencja (komunikacja + stronniczość)” lub „Kontrola (tylko komunikacja)” w nieprzezroczystej kopercie. Zewnętrzna strona kopert zostanie oznaczona numerem porządkowym. Po zapisaniu uczestnika do badania i wyrażeniu zgody, kolejna koperta z kolejnym numerem na stosie zostanie otwarta w celu określenia grupy badawczej, do której wejdzie uczestnik.

Uczestnicy będą nagrywani na wideo podczas symulacji spotkań z opiekunami opisanych w fazie 1, przed i po otrzymaniu interwencji lub kontroli. Interwencja i symulacje odbędą się podczas jednego półdniowego warsztatu.

Obawy związane z COVID-19:

Od maja 2021 r. Centrum Umiejętności Klinicznych będzie przeprowadzać symulacje osobiste z wystandaryzowanymi pacjentami do celów edukacji medycznej. Symulacje w tym badaniu rozpoczną się dopiero po tym czasie i będą wiązały się z mniejszym ryzykiem niż typowe symulacje, ponieważ nie będą obejmować fizycznego badania standardowego opiekuna. Aktorzy i uczestnicy zostaną wyposażeni w środki ochrony osobistej, w tym maseczki chirurgiczne. Trenerzy i uczestnicy sesji szkoleniowej będą zobowiązani do noszenia dostarczonych masek chirurgicznych i zachowywania odległości sześciu stóp od siebie podczas sesji treningowych. Jeśli wytyczne stanowe lub instytucjonalne dotyczące COVID-19 zabraniają tego typu spotkań w momencie uruchamiania symulacji, symulacje i szkolenie zostaną dostosowane do formatu wirtualnego, a niewerbalne kodowanie zachowań zostanie dostosowane. Zmiany te zostaną przedłożone IRB jako poprawka.

Badana populacja i rekrutacja:

Zrekrutowana zostanie nowa grupa intensywistów, onkologów i hospitalistów. Badani lekarze będą rekrutowani osobiście przez PI, za pośrednictwem wydziałowych wiadomości e-mail i wiadomości e-mail do kontaktów zespołu badawczego. Podobnie jak w fazie 1, lekarze wypełnią kwestionariusz przesiewowy, aby wykluczyć tych, którzy nie spotykają się rutynowo z hospitalizowanymi pacjentami o oczekiwanej długości życia poniżej jednego roku. Potencjalni uczestnicy zostaną zapytani o częstotliwość i czas wcześniejszego szkolenia w zakresie komunikacji i uprzedzeń. Lekarze praktykujący hospicjum i medycynę paliatywną zostaną wykluczeni z powodu wcześniejszego intensywnego szkolenia w zakresie komunikacji.

Gromadzenie danych:

Spotkania będą nagrywane na wideo. Śledczy użyją pięciopunktowej skali oceny komunikacji werbalnej i zmodyfikowanej wersji NAAS do niewerbalnych zachowań komunikacyjnych podczas standardowego spotkania, jak opisano w fazie 1 powyżej. Asystent naukowy, który nie uczestniczył w szkoleniach i nie widzi grupy uczestników, będzie kodował zachowania komunikacyjne. Badani wypełnią IAT i kwestionariusz opisany w fazie 1 natychmiast po pierwszym spotkaniu.

Plan analizy:

Początkowo średnia zmiana w wynikach komunikacji werbalnej i niewerbalnej przed i po interwencji zostanie oceniona w ramach każdej grupy interwencji przy użyciu sparowanych testów t lub testów Wilcoxona, jeśli dane nie mają rozkładu normalnego. Aby ocenić, czy wyniki w zakresie komunikacji poprawiły się bardziej w przypadku leczenia łagodzenia uprzedzeń w porównaniu z grupą kontrolną polegającą wyłącznie na szkoleniu komunikacyjnym, uogólniony model liniowy będzie pasował do danych z wynikiem po interwencji oraz wynikiem przed interwencją i ramieniem interwencji jako głównymi efektami . Ponadto badacze zbadają, czy poziom uprzedzeń przed interwencją modyfikuje efekt treningu łagodzenia uprzedzeń, np. osoby z większymi uprzedzeniami będą miały większą różnicę w poprawie między grupą interwencyjną a grupą kontrolną, poprzez włączenie do modelu terminu interakcji między wynikiem IAT a grupą leczoną w zakresie wyników komunikacji. Pozytywna interakcja będzie wskazywać, że ukryta stronniczość mierzona przez IAT modyfikuje wpływ grupy terapeutycznej na wynik komunikacji. Przy 25 osobach na ramię interwencji badanie będzie miało 80% mocy, aby wykryć wielkość efektu 0,8 między grupami w zmianie wyników komunikacji przed postem z dwustronnym poziomem błędu typu 1 na poziomie 5%. Chociaż jest to uważane za dużą wielkość efektu zgodnie z kryteriami Cohena, jest to badanie pilotażowe, w którym głównym celem jest ocena wykonalności i wygenerowanie wstępnych danych na temat wpływu proponowanej interwencji szkoleniowej w zakresie komunikacji dla klinicystów w celu złagodzenia skutków ukrytego uprzedzenia .

Zarządzanie danymi/analiza:

Kody zachowań komunikacyjnych oraz dane z kwestionariuszy i IAT są przechowywane na bezpiecznym dysku Box firmy Montefiore i będą dostępne tylko dla członków zespołu badawczego. Nagrania wideo będą przechowywane na chronionym hasłem dysku twardym, do którego dostęp ma tylko zespół badawczy.

Ryzyko/korzyści:

Potencjalne zagrożenia: Badanie to stwarza dwa główne zagrożenia dla badanych: 1) stres emocjonalny i 2) zagrożenie dla prywatności. Uczenie się o nieświadomych uprzedzeniach rasowych może powodować pewien niepokój emocjonalny. Cierpienie emocjonalne może również wynikać z biernego oszustwa; badani nie zostaną poinformowani, że uprzedzenia rasowe są przedmiotem badania, aż do czasu interwencji. Ryzyko prywatności powstaje, ponieważ uprzedzenia rasowe mogą być uważane za wrażliwe informacje na ten temat.

Adekwatność ochrony przed ryzykiem Rekrutacja i świadoma zgoda: Wszyscy badani będą rekrutowani przez PI za pośrednictwem wydziałowych wiadomości e-mail, wiadomości e-mail do kontaktów zespołu badawczego i prezentacji na spotkaniach wydziałowych wydziałów. Proces uzyskiwania zgody odbędzie się w Centrum Umiejętności Klinicznych przed wystandaryzowanym spotkaniem z pacjentem. Osoby badane zostaną poinformowane o przysługującym im prawie do udziału lub rezygnacji z udziału w dowolnym momencie bez narażania na szwank ich zatrudnienia, pozycji zawodowej lub relacji z kolegami. Kopie podpisanego formularza zgody zostaną przekazane osobie badanej i umieszczone w teczce badawczej osoby badanej w zamkniętej szufladzie w gabinecie w biurze PI specjalnie przeznaczonym do tego celu.

Niepełne ujawnienie informacji podczas procesu wyrażania zgody: Uczestnicy zostaną poinformowani, że biorą udział w badaniu dotyczącym poznania lekarza, błędów poznawczych i zachowań komunikacyjnych. Zostaną oni poinformowani, że udział w badaniu obejmuje wypełnienie narzędzia on-line po wystandaryzowanym spotkaniu z pacjentem. Podczas procesu uzyskiwania zgody nie zostaną im poinformowani, że przedmiotem badania są ukryte uprzedzenia rasowe i stereotypy.

Zabezpieczenia przed zagrożeniami: Identyfikatory osobiste nie mogą być gromadzone w instrumencie on-line; zamiast tego każdemu uczestnikowi zostanie przypisany unikalny identyfikator badania. Nagrania wideo będą przechowywane w chronionym hasłem cyfrowym folderze na dysku twardym w zamkniętym biurze. Ta baza danych zakodowanych wyników komunikacji zostanie usunięta z identyfikatorów uczestników, gdy tylko wszystkie dane zostaną zebrane, a plik łączący identyfikator badania i identyfikatory pacjentów będzie przechowywany w oddzielnym, chronionym hasłem folderze cyfrowym.

Odprawa: Po zakończeniu internetowego narzędzia do pomiaru uprzedzeń, badanym zostanie wyświetlone oświadczenie podsumowujące, zawierające pełne ujawnienie celów badania i zamiar zbadania związku między ukrytymi uprzedzeniami rasowymi a stereotypami i zachowaniami komunikacyjnymi. Oświadczenie to będzie zawierało przypomnienie, że mogą w dowolnym momencie przerwać uczestnictwo i zażądać usunięcia ich danych ze zbioru danych bez kary. Podane zostaną dane kontaktowe PI.

Potencjalne korzyści z proponowanych badań: Nie oczekuje się, że uczestnicy odniosą bezpośrednie korzyści z tych badań.

Znaczenie wiedzy, którą należy zdobyć: Informacje z tego badania dostarczą wiedzy na temat roli ukrytych uprzedzeń i stereotypów w zachowaniach komunikacyjnych, które mają głęboki wpływ na jakość opieki u schyłku życia dla pacjentów rasy czarnej. Będzie to również informować o wysiłkach mających na celu złagodzenie skutków tego błędu w przyszłych badaniach.

Konieczność zatajenia informacji w procesie uzyskiwania zgody: Zatajanie pełnych informacji w procesie uzyskiwania zgody jest dopuszczalne tylko wtedy, gdy nie ma racjonalnie skutecznej alternatywy dla osiągnięcia celów badania. W tym przypadku wiedza o zamiarze zbadania ukrytych uprzedzeń rasowych prawdopodobnie wpłynie na sposób, w jaki lekarze komunikują się podczas standardowego spotkania z pacjentem, unieważniając w ten sposób wyniki badania.