신생아 심폐소생술 중 바소프레신 ​​대 에피네프린

목적

신생아 소생술 중 CC와 에피네프린이 드물게 필요하다는 점과 어떤 신생아가 광범위한 심폐소생술이 필요할 위험이 높은지 일관되게 예측할 수 없다는 점 때문에 더 나은 의료 관리를 위한 고품질 증거(즉, 대규모 무작위 임상 시험)가 계속 부족합니다. 소생 노력을 기울이는 제공자. 신생아 소생술에 대한 지침은 신생아 데이터의 부족을 인식하고 성인 및 성인/소아 동물 연구에서 데이터를 외삽합니다. 이러한 데이터는 신생아 인구에 전적으로 적용되지 않을 수 있습니다. 따라서 신생아 소생술 중 최적의 승압제 요법을 결정하기 위해서는 신생아 데이터가 필요합니다.

가설

CPR이 필요한 신생아에서 바소프레신은 에피네프린에 비해 60초 동안 >60/분의 심박수로 정의되는 자발 순환 회복에 도달하는 시간을 줄입니다.

정당화

대부분의 신생아는 도움 없이 성공적으로 태아에서 신생아로 전환합니다. 신생아의 10~20%(전 세계적으로 1,300~2,600만명)는 호흡 지원이 필요합니다. 분만실에서는 만삭아의 0.1%, 미숙아의 10~15%(전 세계적으로 2~300만 명)가 흉부 압박(CC), 100% 산소 공급, 승압제 투여로 정의되는 심폐소생술(CPR)이 필요합니다. , 에피네프린. CPR을 받았음에도 불구하고 매년 전 세계적으로 약 100만 명의 신생아가 사망합니다. 분만실에서 광범위한 심폐소생술을 받은 신생아는 높은 사망률(41%)과 단기 신경학적 이환율(예: 저산소성 허혈성 뇌병증 및 발작 57%)을 보입니다. 또한, 에피네프린을 투여받았지만 출생 후 10분 동안 생명의 징후가 없는 신생아의 사망률은 83%였으며 생존자의 93%는 중등도에서 중증 장애를 갖게 됩니다. 분만실에서 에피네프린을 받는 것과 관련된 나쁜 예후는 신생아 CPR 동안 특별히 맞춤화된 승압기를 사용하는 것이 결과를 개선할 수 있는지에 대한 의문을 제기합니다.

미숙아 및 만삭 신생아의 질식 발생률은 1-9/1000에서 1-2/1000 사이로 다양하며 신생아 사망의 세 번째로 흔한 원인을 나타냅니다. 질식은 분만 전 태반 가스 교환 실패(예: 조기 박리, 융모막염) 또는 출생 직후 폐 가스 교환 부족(예: 무호흡, 호흡곤란 증후군)으로 인해 발생합니다. 질식은 저산소증과 고칼슘혈증이 동시에 발생하는 가스 교환 장애입니다. 질식된 신생아의 80% 이상에서 혼합 대사 및 호흡 산증과 하나 이상의 장기 시스템 기능 장애(심인성 쇼크, 폐고혈압 및 궁극적으로 심장 정지로 이어지는 우울한 심근 기능 포함)로 이어집니다. 신생아의 서맥 및 궁극적으로 심정지의 근본적인 병인은 심각한 저산소혈증, 대사성 산증 및 혈관 손상으로 인해 발생합니다. 이것은 성인에서 대부분의 병인과 대조되는데, 부정맥이 시작된 후 산소가 잘 공급된 혈액 환경에서 심박출량이 갑자기 중단됩니다. 따라서 인공호흡은 성인 CPR보다 신생아 CPR에 더 도움이 될 수 있습니다.

질식 및 중증 산증 신생아에서 혈관층은 매우 낮은 전신 혈관 저항으로 최대로 혈관이 확장됩니다. CC를 제공하면 심근이 적절한 출력을 유지할 수 있을 만큼 충분히 산소화될 때까지 신체를 통해 혈액을 기계적으로 펌핑하는 역할을 합니다. 최적화된 CC는 정상 기관 관류의 ~30%를 생성할 수 있으며, 심장과 뇌에 우선적으로(>50%) 관류합니다. 전신 혈관 수축제(에피네프린)의 투여는 강한 말초 혈관 수축을 유도하여 전신 혈관 저항을 높이고 이완기 혈류를 증가시키며 관상 동맥 관류압(CPP)을 증가시켜 관상 동맥 혈류를 개선합니다. 그러나 0.01mg/kg의 에피네프린을 정맥주사한 혈역학적으로 심각한 산증성 양의 경우 심박출량, 심박수 또는 혈압이 개선되지 않았습니다.

현재 신생아 소생술 지침에서는 CPR이 시작되면 0.02mg/kg의 용량으로 에피네프린을 투여할 것을 권장합니다. 바람직하게는 정맥 주사(i.v.)하며, ROSC까지 3분마다 반복 투여합니다. 신생아 데이터가 부족하기 때문에 이러한 권장 사항은 성인 동물 데이터를 기반으로 합니다.

에피네프린은 심장 및 혈관 평활근에 존재하는 α1, α2, β1 및 β2 수용체에 대한 친화력이 높은 내인성 카테콜아민입니다. 에피네프린은 혈관 평활근에 존재하는 α1 수용체의 자극을 통해 혈관 수축을 일으키고, α2 수용체의 자극은 중추 신경계에서 노르에피네프린 방출의 시냅스 전 억제 및 관상 혈관 수축을 유발합니다. β1 수용체를 통해 에피네프린은 심박수(크로노트로피), 전도 속도(드로모트로피), 수축성(수축성) 및 심근 이완 속도(루시트로피)를 증가시킵니다. β2 수용체 자극은 평활근 이완을 유도하고 심근에서 수축성을 증가시킵니다. 그러나 에피네프린은 또한 심근 산소 요구량과 호흡 및 대사성 산증(신생아 질식 중에 흔히 발생)을 증가시키고 혈역학적 반응(예: ROSC 후 악화된 고혈압 또는 빈맥)을 억제합니다. 또한 에피네프린의 생체 내 효과는 i) 에피네프린의 용량, ii) 표적 조직에서 이용 가능한 수용체의 수, iii) 이들 수용체의 친화도, 및 iv) 국소 표적 조직 환경에 따라 달라집니다. 신생아 동물 연구에서는 심정지가 있는 질식 새끼 돼지의 85%가 ROSC를 달성하기 위해 승압제를 필요로 한다고 보고했습니다[24,31-34]. 이러한 연구에는 i) 이러한 연구에서 CC를 조사하고 승압제 사용을 2차 결과로만 보고했으며, ii) 이상적인 모델이 아닌 양 모델을 사용했으며, iii) 모든 연구에서 동일한 용량을 사용했습니다. 또한, Sobotka 등은 에피네프린 투여(0.01 mg/kg)가 자발순환회복(ROSC)을 달성하기 위한 전제조건이라고 보고하였으며, 질식 유발 서맥의 이행기 단기 양 모델에서 에피네프린 투여 후 7-124초 사이에 발생하였다. CC만으로는 ROSC를 달성하기에 충분한 이완기 혈압(관상동맥 관류압의 프록시)을 생성하지 못합니다[18]. 유사하게, dp/dt(등용적 이완 동안 확장기 기능의 평가)는 CC 단독에 비해 에피네프린 투여(0.02mg/kg) 후에만 증가하며, 이는 확장기 기능의 증가와 관련이 있고, 따라서 관상 동맥 관류압이 개선됩니다. ROSC의 사전 요구 사항. 유사하게 Halling 등은 24/30 신생아가 ROSC를 달성하기 위해 평균 3회 용량의 에피네프린이 필요하다고 보고했습니다.

또는 V1 수용체 활성화를 통해 혈관활성 작용을 하는 항이뇨 호르몬인 바소프레신은 폐 혈관 확장과 전신 혈관 수축을 포함하는 가정된 효과로 인해 유익하며 호흡 및 대사성 산증의 영향을 받지 않으며 심근 산소 요구량이 증가하지 않습니다. 현재 성인 심폐소생술 시 40 IU(international unit)의 바소프레신 ​​1회 투여가 권장되며, 이는 여러 무작위 시험[40]에 의해 뒷받침됩니다. 성인을 대상으로 한 대규모 무작위 시험의 증거에 따르면 원발성 무수축으로 인해 심정지가 발생한 경우 바소프레신이 에피네프린보다 우수하다고 보고되었습니다. Wenzel 등은 성인의 병원 밖 심정지 동안 바소프레신과 에피네프린을 비교했으며 심실 세동(46% 대 43%) 또는 맥박이 없는 전기 활동(34% 대 31%)이 있는 환자에서 비슷한 입원률을 보고했습니다. 그러나 무수축 환자에서 바소프레신은 입원(29% vs. 20% p=0.02) 및 퇴원(5% vs. 2%, p=0.04) 비율이 유의하게 더 높았습니다. 이는 심실 세동 또는 PEA로 인한 것과 비교할 때 무수축이 심정지의 주요 원인일 때 바소프레신이 유익할 수 있음을 시사합니다.

따라서 바소프레신은 신생아의 심폐소생술에 도움이 될 수 있습니다. 왜냐하면 신생아 i) 질식은 주로 제세동이 불가능한 리듬(5% 미만의 심실 세동보다는 질식(40-45%) 또는 맥박 없는 전기 활동(40-50%))을 초래하기 때문입니다.

또한, 폐혈관 저항은 특징적으로 신생아에서 더 두드러집니다. 폐 혈관 확장제로서의 바소프레신의 결합된 특성과 바소프레신의 전신성 혈관 수축 특성은 이러한 맥락에서 이상적인 지원 약물이 될 수 있습니다. 그러나 소아 또는 신생아 환자에서 바소프레신 ​​효과에 대한 증거는 제한적입니다. Duncan 등은 1293명의 소아 환자 중 5%만이 병원 내 심정지 동안 바소프레신을 투여받았다고 보고했습니다. 하지만. 바소프레신을 투여받은 환자는 심정지 기간이 유의하게 더 길었고(중앙값 37 대 24분, p=0.004) ROSC까지의 시간이 더 길었습니다. 24시간 또는 퇴원 시 생존율은 에피네프린을 투여받은 환자와 비슷했습니다. 최근 타당성 조사에서는 18세 미만(n=10) 환자의 초기 에피네프린 투여 후 바소프레신(0.8IU/kg)과 에피네프린 2회 투여를 비교했습니다. 바소프레신을 투여받은 환자는 24시간 생존율이 증가했습니다(80% 대 30%, 교차비(OR)(95%CI) 9.3(1.5-57.7)). ROSC와 비슷한 시간, 병원 퇴원까지 생존, 퇴원 시 신경학적 상태. 지금까지 심정지의 신생아 새끼 돼지 모델에서 바소프레신과 에피네프린을 비교한 연구는 단 한 건뿐이었습니다. 이 연구는 바소프레신 ​​대 에피네프린[16/20 대 11/24(p<0.05)]에서 생존율이 더 높고 부검에서 심근 괴사가 더 적다고 보고했습니다.

질식한 새끼 돼지와 신생아 모두 ROSC를 달성하기 위해 에피네프린이 필요합니다. 또한 i.v.의 단일 투여 후 성공률은 20%에 불과합니다. 에피네프린, 많은 신생아에게 필요한 다중 용량. 소아 환자(~6세)가 질식하는 동안 ROSC는 개선되지 않았지만 에피네프린 투여 후 사망률이 증가했습니다. 따라서 대체 승압제 요법이 결과를 개선할 수 있습니다. 성인 환자에서 에피네프린에 비해 바소프레신은 ROSC 증가[OR(95% CI) 1.70(1.17, 2.47), p=0.005] 및 더 높은 장기 생존[OR(95% CI) 1.80(1.04, 3.12), p=0.04. 따라서 바소프레신은 ROSC 시간을 줄이고 질식 신생아의 결과를 개선할 수 있습니다. 에피네프린을 조사하는 여러 동물 및 신생아 코호트 연구가 있지만 바소프레신을 조사한 연구는 부족합니다.

연구자들은 신생아 질식의 확립된 새끼 돼지 모델에서 바소프레신과 에피네프린을 비교하고 에피네프린(각각 0.02 mg/kg 및 342(194)초)을 사용하여 ROSC까지의 평균(SD) 시간을 관찰했으며, 바소프레신(0.2, 0.4 및 0.8 IU)을 비교했습니다. /kg, 각각 115(35) 149(86) 및 121(44)초).

또한 심박수, 경동맥 혈류, 평균 동맥압(MAP), 뇌 산소화(Brain SO2)를 포함한 심혈관 매개변수도 바소프레신으로 개선되었으며, 0.4 IU/kg에서 가장 효과적으로 개선되었습니다.

에피네프린과 비교하여 기관내 바소프레신을 대체 투여하면 확장기 혈압이 최대 180%, 수축기 혈압이 최대 140% 증가했으며, 이는 성공적인 소생술에 필수적입니다.

이러한 데이터는 바소프레신이 에피네프린의 대안이 될 수 있는지 평가하기 위해 임상 데이터가 필요함을 시사합니다.