Vasopresszin vs. epinefrin az újszülött szív- és tüdő újraélesztése során

Célja

Az újszülöttek újraélesztése során ritkán szükséges CC és epinefrin, valamint az a képtelenség következetesen előre jelezni, hogy mely újszülött csecsemőknél van nagy a kockázata annak, hogy kiterjedt CPR-re van szükségük, megmagyarázza a minőségi bizonyítékok (azaz nagy randomizált klinikai vizsgálatok) folyamatos hiányát az egészségügyi ellátás jobb irányításához. szolgáltatók újraélesztési erőfeszítéseikben. Az újszülöttek újraélesztésére vonatkozó irányelvek felismerték az újszülöttekkel kapcsolatos adatok hiányát, és a felnőttekkel végzett vizsgálatokból és a felnőtt/gyermek állatokon végzett vizsgálatokból származó adatokat extrapolálták. Ezek az adatok nem feltétlenül vonatkoznak teljes mértékben az újszülött populációra. Ezért újszülöttkori adatokra van szükség az optimális vazopresszor terápia meghatározásához az újszülött újraélesztése során.

Hipotézis

Azoknál az újszülötteknél, akiknek CPR-re van szükségük, a vazopresszin az epinefrinhez képest csökkenti a spontán keringés visszatérésének idejét, amelyet 60 másodpercen keresztül 60/perc feletti pulzusszámként határoznak meg.

Indokolás

A legtöbb újszülött sikeresen átmegy a magzati életből az újszülött életébe, segítség nélkül. Az újszülöttek 10-20%-a (13-26 millió világszerte) szorul légzéstámogatásra. A szülőszobán az idős csecsemők 0,1%-ának és a koraszülöttek 10-15%-ának (2-3 millió világszerte) van szüksége kardiopulmonális újraélesztésre (CPR), amelyet mellkasi kompresszióként (CC), 100%-os oxigénellátásra és vazopresszor gyógyszer adására határoznak meg. , epinefrin. Annak ellenére, hogy újraélesztést kapnak, ezekből az újszülöttekből évente körülbelül 1 millióan halnak meg világszerte. A szülőszobán kiterjedt CPR-ben részesülő újszülötteknél magas a mortalitás (41%) és a rövid távú neurológiai morbiditás (pl. 57% hipoxiás-ischaemiás encephalopathia és görcsrohamok). Ezenkívül az epinefrint kapó újszülöttek esetében, akiknél 10 perccel a születés után nem voltak életjelek, 83%-os a halálozási arány, és a túlélők 93%-a mérsékelt vagy súlyos fogyatékossággal él. A szülőszobán az epinefrin-kezeléshez kapcsolódó rossz prognózis kérdéseket vet fel azzal kapcsolatban, hogy az újszülöttkori CPR során egy speciálisan testreszabott vazopresszor alkalmazása javíthatja-e az eredményeket.

Az asphyxia előfordulási gyakorisága koraszülötteknél és koraszülötteknél 1-9/1000 és 1-2/1000 élveszületés között változik, és az újszülöttkori halálozás harmadik leggyakoribb oka. A fulladás a méhlepény szülés előtti gázcseréjének kudarcából (például leválás, chorioamnionitis) vagy közvetlenül a születés utáni elégtelen tüdőgázcseréből (pl. apnoe, légzési distressz szindróma) ered. Az asphyxia károsodott gázcsere egyidejű hipoxiával és hypercapniával. A fulladásos újszülöttek több mint 80%-ában kevert metabolikus és légzési acidózishoz, valamint egy vagy több szervrendszer diszfunkciójához vezet (beleértve a szívizom depresszióját, ami kardiogén sokkhoz, pulmonális hipertóniához és végső soron szívmegálláshoz vezet). Az újszülötteknél a bradycardia és végső soron a szívmegállás mögöttes etiológiája súlyos hipoxémiából, metabolikus acidózisból és érrendszeri károsodásból ered. Ez leginkább a felnőttek etiológiájával ellentétben áll, ahol a szívritmuszavarok megjelenését a perctérfogat hirtelen leállása követi jól oxigénnel ellátott vér mellett. Ezért a lélegeztetés nagyobb valószínűséggel előnyös az újszülöttkori CPR-ben, mint a felnőttkori CPR-ben.

A fulladásos és súlyosan acidotikus újszülöttben a vaszkuláris ágy maximálisan tágult, nagyon alacsony szisztémás érellenállás mellett. A CC biztosítása arra szolgál, hogy mechanikusan pumpálja a vért a testen keresztül, amíg a szívizom elegendő oxigénnel nem lesz ellátva a megfelelő teljesítmény fenntartásához. Az optimalizált CC a normál szervi perfúzió ~30%-át tudja előállítani, előnyösen (>50%) a szív és az agy perfúziójával. A szisztémás vazokonstriktorok (epinefrin) alkalmazása intenzív perifériás érszűkületet idéz elő, ami fokozott szisztémás vaszkuláris rezisztenciát, fokozott diasztolés véráramlást és megnövekedett koszorúér perfúziós nyomást (CPP) eredményez a koszorúér véráramlásának javítása érdekében. Súlyosan acidotikus, hemodinamikailag károsodott bárányoknál azonban 0,01 mg/kg intravénás epinefrin adagolása nem javította a perctérfogatot, a pulzusszámot vagy a vérnyomást.

A jelenlegi újszülöttkori újraélesztési irányelvek azt javasolják, hogy az epinefrin adását a CPR megkezdése után 0,02 mg/ttkg adaggal, lehetőleg intravénásan (iv.) adják be, 3 percenként ismételt adagokkal a ROSC-ig. Ezek az ajánlások felnőtt állatokra vonatkozó adatokon alapulnak, mivel hiányoznak az újszülöttekre vonatkozó adatok.

Az epinefrin egy endogén katekolamin, amely nagy affinitással rendelkezik a szív- és érrendszeri simaizomzatban található α1, α2, β1 és β2 receptorokhoz. Az epinefrin érszűkületet okoz a vaszkuláris simaizomzatban lévő α1-receptorok stimulálásával, az α2-receptorok stimulálása pedig a központi idegrendszerben a noradrenalin felszabadulásának preszinaptikus gátlását és a koszorúér érszűkületét okozza. A β1-receptorokon keresztül az epinefrin növeli a szívfrekvenciát (kronotrópia), a vezetési sebességet (dromotropia), a kontraktilitást (inotrópia) és a szívizom relaxációjának sebességét (lusitropia). A β2-receptor stimulációja simaizom relaxációhoz vezet, a szívizomban pedig fokozza a kontraktilitást. Az epinefrin azonban növeli a szívizom oxigénigényét és a légzőszervi és metabolikus acidózist is, amely gyakori előfordulás az újszülöttkori asphyxia során, és gátolja a hemodinamikai válaszokat (pl. súlyosbodó magas vérnyomás vagy tachycardia ROSC után). Továbbá az epinefrin in vivo hatásai függenek i) az epinefrin dózisától, ii) a célszöveteken elérhető receptorok számától, iii) ezen receptorok affinitását, és iv) a helyi célszöveti környezettől. Az újszülött állatokon végzett állatkísérletek szerint a szívmegállásban szenvedő fulladásos malacok 85%-ának vazopresszorra van szüksége a ROSC eléréséhez[24,31-34]. Ezekben a vizsgálatokban van néhány módszertani hiba, többek között i) ezek a vizsgálatok a CC-t vizsgálták, és csak másodlagos eredményként számoltak be a vazopresszor használatáról, ii) juhmodellt használtak, ami nem ideális modell, és iii) minden vizsgálatban ugyanazt a dózist alkalmazták. Ezenkívül Sobotka és munkatársai arról számoltak be, hogy az adrenalin beadása (0,01 mg/kg) előfeltétele volt a ROSC elérésének, amely az adrenalin beadása után 7-124 másodperc között következett be egy átmeneti, rövid távú báránymodellben asphyxia által kiváltott bradycardiában. A CC önmagában nem generál elegendő diasztolés vérnyomást (a koszorúér perfúziós nyomás proxyja) a ROSC eléréséhez[18]. Hasonlóképpen, a dp/dt (a diasztolés funkció értékelése izovolumikus relaxáció során) csak adrenalin (0,02 mg/kg) beadása után nő, összehasonlítva önmagában a CC-vel, ami a diasztolés funkció növekedésével, ezáltal a koszorúér perfúziós nyomásának javulásával jár. a ROSC előfeltétele. Hasonlóképpen Halling és munkatársai arról számoltak be, hogy 24/30 újszülöttnek átlagosan 3 adag epinefrinre volt szüksége a ROSC eléréséhez.

Alternatív megoldásként a vazopresszin, egy antidiuretikus hormon, amely a V1 receptor aktiválásán keresztül vazoaktív hatással bír, feltételezett hatásai miatt, beleértve a kombinált pulmonális értágulatot és szisztémás érszűkületet, amelyet nem befolyásol a légúti és metabolikus acidózis, és nem növeli a szívizom oxigénigényét. Jelenleg a vazopresszin egyszeri, 40 nemzetközi egység (NE) dózisa javasolt a felnőtt CPR során, amit számos randomizált vizsgálat is alátámaszt[40]. Nagy, randomizált, felnőttekkel végzett vizsgálatokból származó bizonyítékok arról számoltak be, hogy a vazopresszin jobb, mint az epinefrin, ha a szívmegállást elsődleges asystolia okozta. Wenzel és munkatársai összehasonlították a vazopresszint és az epinefrint a kórházon kívüli szívmegállás során felnőtteknél, és hasonló arányról számoltak be a kórházi felvételek arányáról kamrafibrillációban (46% vs. 43%) vagy pulzusmentes elektromos aktivitásban (34% vs. 31%) szenvedő betegeknél. Az asystolés betegek körében azonban a vazopresszin szignifikánsan magasabb arányú volt a kórházi felvételek (29% vs. 20% p=0,02) és a kórházi elbocsátások aránya (5% vs. 2%, p=0,04). Ez arra utal, hogy a vazopresszin előnyös lehet, ha az asystole a szívmegállás vezető oka, összehasonlítva a kamrafibrilláció vagy a PEA okozta okokkal.

A vazopresszin ezért előnyös lehet az újszülött CPR során, mivel i) újszülötteknél az fulladás elsősorban nem sokkolható ritmust (fulladás (40-45%) vagy pulzusmentes elektromos aktivitás (40-50%) eredményez, nem pedig kamrafibrilláció <5%).

Ezenkívül a pulmonalis vaszkuláris rezisztencia jellemzően hangsúlyosabb az újszülötteknél. A vazopresszin pulmonalis értágító és szisztémás vazokonstriktor tulajdonságai együttesen ideális támogató gyógyszerré tehetik ebben az összefüggésben. A vazopresszin hatékonyságára vonatkozó bizonyítékok azonban korlátozottak gyermek- vagy újszülött betegeknél. Duncan és munkatársai arról számoltak be, hogy az 1293 gyermekbeteg mindössze 5%-a kapott vazopresszint a kórházi szívmegállás során. Habár. Azoknál a betegeknél, akik vazopresszint kaptak, szignifikánsan hosszabb volt a szívleállás időtartama (medián 37 vs. 24 perc, p=0,004), és hosszabb volt a ROSC-ig tartó idő, túlélésük 24 órán belül vagy az elbocsátáskor hasonló volt az epinefrint kapó betegekéhez. Egy közelmúltban végzett megvalósíthatósági tanulmány összehasonlította a vazopresszint (0,8 NE/kg) a kezdeti epinefrin dózis után 18 évesnél fiatalabb betegeknél (n=10) ≥ két adag epinefrinnel. Azoknál a betegeknél, akik vazopresszint kaptak, megnőtt a 24 órás túlélés (80% vs. 30%, esélyhányados (OR) (95% CI) 9,3 (1,5-57,7)), hasonló idővel, mint a ROSC, a túlélés a kórházi elbocsátásig és a neurológiai állapot az elbocsátáskor. Eddig csak egy tanulmány hasonlította össze a vazopresszint az adrenalinnal szívmegállás újszülött malacmodelljében. A tanulmány magasabb túlélési arányról számolt be vazopresszin és epinefrin esetén [16/20 vs. 11/24 (p<0,05)], kevesebb szívizom nekrózissal a boncolás során.

Mind a fulladásos malacoknak, mind az újszülötteknek epinefrinre van szükségük a ROSC eléréséhez. Továbbá egyetlen i.v. adag után csak 20%-os sikerarány van. epinefrin, sok újszülöttnek több adagra van szüksége. A fulladásos gyermekgyógyászati ​​betegeknél (~6 éves korban) nem volt javulás a ROSC-ben, de nőtt a mortalitás az epinefrin adása után. Így egy alternatív vazopresszor terápia javíthatja az eredményeket. Felnőtt betegeknél a vazopresszin az adrenalinhoz képest a ROSC [OR (95% CI) 1,70 (1,17, 2,47), p=0,005] és magasabb hosszú távú túlélési arányával [OR (95% CI) 1,80 (1,04, 3,12), p=0,04. Ezért a vazopresszin csökkentheti a ROSC-hez szükséges időt, és javíthatja a fulladásos újszülöttek kimenetelét. Míg számos állat- és újszülöttkori kohorsz-vizsgálat vizsgálja az epinefrint, a vazopresszint vizsgáló tanulmányok hiányoznak.

A kutatók összehasonlították a vazopresszint és az epinefrint az újszülöttkori asphyxia malacmodelljében, és megfigyelték, hogy a ROSC-ig eltelt átlagos (SD) idő adrenalinnal (0,02 mg/kg, 342 (194) másodperc), míg a vazopresszinnel (0,2, 0,4 és 0,8 NE) hasonlították össze. /kg 115(35) 149(86), illetve 121(44)sec-tel.

Továbbá a szív- és érrendszeri paraméterek, beleértve a szívfrekvenciát, a carotis véráramlását, az átlagos artériás nyomást (MAP), az agyi oxigenizációt (Brain SO2) is javultak a vazopresszinnel, leghatékonyabban 0,4 NE/kg-mal.

A vazopresszin endotracheális alkalmazása az epinefrinhez képest akár 180%-os diasztolés és akár 140%-os szisztolés vérnyomásnövekedést eredményezett, amelyek mindketten elengedhetetlenek a sikeres újraélesztéshez.

Ezek az adatok arra utalnak, hogy klinikai adatokra van szükség annak megítéléséhez, hogy a vazopresszin alternatíva lehet-e az epinefrinre.