남아프리카의 HIV 감염자들을 대상으로 동시 TPT 처방을 통한 보편적인 결핵 표적 검사 (TUTT-PT)

1 남아프리카의 배경 HIV 및 결핵. 남아프리카공화국에는 HIV(PLHIV) 감염자가 750만 명 이상 살고 있는데, 이는 전 세계 어느 나라보다 많은 수치입니다. 또한 남아프리카공화국은 전 세계적으로 결핵(TB) 발병률이 가장 높은 국가 중 하나이며, 2021년 기준 인구 100,000명당 513건으로 추산됩니다. 최근 몇 년 동안 결핵 부담이 높은 환경에 대한 여러 연구에서 증상 상태에 관계없이 보편적 결핵 검사를 사용하여 무증상 또는 무증상 결핵의 유병률과 임상 특징을 평가했습니다. 아프리카와 아시아의 23개국에서 실시된 결핵 유병률 조사에 대한 2021년 검토에서는 인구 기반 조사에서 확인된 결핵 질병의 중앙값 50.4%가 무증상으로 확인되었습니다.15 남아프리카공화국의 PLHIV 중 무증상 결핵의 유병률에 대한 연구도 보고되었습니다.

보편적인 결핵 검사를 위한 새로운 접근 방식은 남아프리카공화국의 패러다임 전환입니다. 2023년 ART 임상 지침에서 남아프리카 보건부(NDoH)는 증상 상태에 관계없이 ART 및 TPT 개시에 대한 임상 평가의 구성 요소로 HIV 감염자를 대상으로 하는 범용 결핵 검사(TUTT)를 요구했습니다. 그러나 TPT 시작 시기에 관한 지침은 상충됩니다. 즉, (1) 결핵 검사 결과가 음성으로 나올 때까지 모든 환자에 대해 TPT 시작을 연기하거나2, (2) 결핵 증상이 양성인 환자에 대해서만 TPT 시작을 연기하는 것이 좋습니다. TPT 시작 시기의 모호함과 함께 새로운 TUTT 접근 방식은 시기적절한 TPT 시작을 크게 줄여 결핵 위험이 가장 높은 기간을 놓칠 가능성이 있습니다. 결핵 검사 및 TPT 전달을 위한 모델링 접근법에서 연구자들은 객담 결과를 기다리는 것이 TPT 처방을 현재 수준에서 약 17-31%로 줄일 수 있음을 발견했습니다. 새로운 대안은 ART(TUTT-PT)를 시작하거나 다시 시작하는 모든 환자에게 결핵 검사 시 TPT를 제공하는 것입니다.

ART를 시작하는 PLHIV에 대한 TUTT-PT의 잠재적 생존 가능성, 안전성 및 효율성에 관한 지식 격차가 있습니다. 연구자의 모델은 보편적인 TPT를 사용한 보편적인 결핵 검사(그리고 결핵 양성 반응을 보이는 사람들을 위한 항결핵 치료로 전환)의 TUTT-PT 전략이 거의 90%의 환자가 TPT를 받고 동시에 결핵 검사를 받도록 보장할 수 있음을 시사합니다. 그러나 이러한 접근 방식의 실행 가능성은 표준 치료 대비 TUTT-PT의 안전성과 효율성을 입증하는 데 달려 있습니다. TPT 제공을 위한 최적의 실행 전략을 안내하는 것(활동성 결핵 질환에 대한 신속한 진단 및 치료 시작과 높은 수준의 TPT 처방 사이의 균형)은 남아프리카 TPT 프로그램의 지속적인 성공을 보장하는 데 필수적입니다.

Fedisa PreventTB 연구에는 TPT 전달을 지속적으로 최적화하기 위해 이 두 가지 전략을 비교할 수 있는 현재 활성화된 플랫폼이 있습니다. 조사관들은 Fedisa PreventTB에 구축된 1년간의 연구를 수행하여 TUTT-PT의 새로운 접근 방식을 표준 접근 방식과 비교하여 추가 TPT 정책을 알리고 TPT 처방에 대한 Fedisa PreventTB 행동 경제학 접근 방식의 효과를 최적화할 것입니다.

활동성 결핵 질환의 조기 식별과 치료는 결핵 전염을 줄이는 데 중요합니다. 그러나 ART를 새로 시작하거나 다시 시작하는 고객에 대한 보편적인 결핵 검사는 PLHIV에 대한 결핵 위험이 높은 시기에 TPT 처방을 지연 및/또는 감소시키는 결과를 가져올 수 있습니다. 보편적인 TPT 처방과 결합된 보편적인 결핵 검사는 이 고위험군에 대해 높은 비율의 결핵 예방, 검사, 진단 및 치료 개시를 동시에 보장할 것입니다.

연구 설계 연구자들은 PLHIV ART 시작 또는 재개를 위한 TUTT 구현 맥락 내에서 보편적인 TPT 개시 전략의 비무작위 파일럿 평가를 제안하고 있습니다. 클리닉은 ART 시작 후 7일 이내에 TPT가 시작된 비율에 초점을 맞춘 1차 분석을 통해 새로운 TUTT-PT 부문 또는 표준 TUTT 구현 부문에 할당됩니다. 이 연구에서는 또한 새로운 결핵 진단 비율, 결핵 양성 판정을 받은 사람들의 결핵 치료 시작, 결핵 치료 시작 당시 결핵 약물 내성의 유병률, TPT 시작 시간, TUTT 구현 및 TPT 제공에 대한 공급자 경험을 평가할 것입니다. , 특히.

연구 설정 이 연구는 Fedisa PreventTB 연구에 참여하고 있는 남아프리카 북서부 주 Kenneth Kaunda 박사 지역의 4개 이상의 공공 부문 의료 시설에서 주산기 HIV 연구 부서(PHRU)에 의해 수행됩니다. 2016년 현재 Kenneth Kaunda 박사 지역의 인구는 742,820명이며 HIV 유병률은 12.9%로 추정됩니다.22 Fedisa PreventTB 연구는 HIV 및 결핵 관련 치료를 제공하는 18개 공공 부문 의료 시설에서 수행되었습니다. 따라서 PHRU 팀은 연구 환경에 대해 매우 잘 알고 있으며 주 보건부, 지역 및 하위 지역 사무소, 진료소 관리자 및 직원과 강력한 관계를 맺고 있습니다.

주요 목표는 TUTT를 사용하여 범용 TPT의 안전성을 테스트하는 것입니다. 적절한 항결핵 치료를 즉시 받을 수 있다는 점에서 안전성을 극대화하기 위해 각 진료소는 부문에 관계없이 PHRU 연구팀 추적자의 지원을 받게 됩니다. 결핵 양성 반응을 보인 모든 참가자에게는 즉시 전화로 추적자가 연락을 드릴 것입니다. 전화로 연락할 수 없는 사람들은 추적자가 가정을 방문하여 참가자에게 결핵 검사 결과를 알리고 TPT에서 항결핵 치료로 전환하기 위해 진료소로 돌아갈 수 있도록 합니다(또는 그렇지 않은 경우 항결핵 치료를 시작합니다). TPT에서). 결핵 양성 반응을 보인 모든 참가자는 항결핵 치료 시작일에 추가로 2개의 현장 가래 검체를 채취하게 됩니다. 첫 번째 표본은 일상적인 관리에 따라 사용됩니다. 두 번째 검체는 연구별 배양 및 약물 감수성 테스트를 위해 보내집니다.

결핵 양성 반응을 보인 참가자는 TPT 종료 및 항결핵 치료 시작을 위해 진료소 직원에게 의뢰됩니다. Xpert Ultra에서 추적 결과가 있는 분은 정기 진료에 따라 관리됩니다. 그 이후에는 연구 간호사와 참가자 사이에 더 이상의 상호 작용이 발생하지 않습니다.

연구자들은 TPT 처방이 일상적인 TUTT 구현에서는 65%, TUTT-PT 구현에서는 80%가 될 것이라고 가정합니다. 따라서 조사관은 TUTT 클리닉에 200명의 PLHIV를 등록하고 참가자가 TUTT-PT(총 400개)를 받는 클리닉에 200명의 PLHIV를 등록하여 5% 유의 수준에서 80% 검정력으로 이 차이를 탐지하는 한편 다음과 같은 클러스터링을 고려합니다. 클리닉(대략 1.3의 디자인 효과). 또한 400개의 표본 크기를 통해 연구자들은 결핵 치료 시작까지의 시간을 평가하기 위해 결핵 진단을 받은 약 20명의 새로운 ART 고객(유병률 5%로 가정)을 식별할 수 있습니다. 또한 연구 시행 전반에 걸쳐 연구자들은 연구 부문에서 진단 후 TPT를 유지하는 결핵 진단을 받은 참가자 수로 정의되는 중재 안전성에 대한 지속적인 모니터링을 실시할 것입니다.