Ukierunkowane powszechne testy na gruźlicę z jednoczesnym przepisywaniem TPT wśród osób żyjących z wirusem HIV w Republice Południowej Afryki (TUTT-PT)

1 Kontekst HIV i gruźlica w Republice Południowej Afryki. W Republice Południowej Afryki żyje ponad 7,5 miliona osób zakażonych wirusem HIV (PLHIV), czyli więcej niż w jakimkolwiek innym kraju na świecie. Ponadto Republika Południowej Afryki ma jeden z najwyższych na świecie wskaźników zapadalności na gruźlicę, szacowany na 513 przypadków na 100 000 osób w 2021 r. W ostatnich latach w kilku badaniach przeprowadzonych w środowiskach o dużym obciążeniu gruźlicą oceniano częstość występowania i cechy kliniczne bezobjawowej lub subklinicznej gruźlicy, stosując uniwersalne testy na gruźlicę, niezależnie od statusu objawów. W przeglądzie badań dotyczących częstości występowania gruźlicy, przeprowadzonym w 2021 r. w 23 krajach Afryki i Azji, mediana 50,4% przypadków gruźlicy zidentyfikowanych w badaniach populacyjnych została uznana za subkliniczną.15 Badania wykazały również częstość występowania subklinicznej gruźlicy wśród osób zakażonych wirusem HIV w Republice Południowej Afryki.

Nowe podejście do powszechnych testów na gruźlicę stanowi zmianę paradygmatu w Republice Południowej Afryki. W wytycznych klinicznych dotyczących ART na rok 2023 Krajowy Departament Zdrowia Republiki Południowej Afryki (NDoH) wezwał do stosowania ukierunkowanych uniwersalnych testów na gruźlicę (TUTT) u osób żyjących z wirusem HIV jako elementu oceny klinicznej przed rozpoczęciem ART i TPT, niezależnie od statusu objawów. Jednakże wytyczne dotyczące czasu rozpoczęcia TPT są sprzeczne – zalecają albo (1) opóźnienie rozpoczęcia TPT u wszystkich pacjentów do czasu uzyskania ujemnego wyniku testu na gruźlicę2, albo (2) opóźnienie TPT tylko u pacjentów z dodatnim wynikiem badania przesiewowego objawów gruźlicy. Nowe podejście TUTT wraz z niejasnością co do momentu rozpoczęcia TPT może potencjalnie znacznie ograniczyć terminowość rozpoczynania TPT – pomijając okres największego ryzyka gruźlicy. W podejściu modelowym do badań przesiewowych na gruźlicę i podawania TPT badacze odkryli, że oczekiwanie na wynik plwociny może zmniejszyć przepisywanie TPT z obecnego poziomu do około 17–31%. Nowatorską alternatywą jest zapewnienie TPT w czasie badania na gruźlicę wszystkim pacjentom rozpoczynającym lub ponownie rozpoczynającym ART (TUTT-PT).

Istnieje luka w wiedzy na temat potencjalnej wykonalności, bezpieczeństwa i skuteczności TUTT-PT w leczeniu ART inicjującego zakażenie PLHIV. Model badacza sugeruje, że strategia TUTT-PT polegająca na powszechnym badaniu na gruźlicę z uniwersalnym TPT (oraz przejściu na leczenie przeciwgruźlicze w przypadku osób, u których wynik testu na gruźlicę daje wynik pozytywny) może zapewnić, że prawie 90% pacjentów otrzyma TPT i zostanie jednocześnie przebadanych na gruźlicę. Jednakże wykonalność takiego podejścia zależy od wykazania bezpieczeństwa i skuteczności TUTT-PT w porównaniu ze standardem opieki. Kierowanie optymalną strategią wdrażania TPT – równoważenie wysokiego poziomu przepisywania TPT z szybką diagnozą i rozpoczęciem leczenia aktywnej gruźlicy – ​​ma zasadnicze znaczenie dla zapewnienia ciągłego powodzenia programu TPT w Republice Południowej Afryki.

W badaniu Fedisa PreventTB dostępna jest obecnie aktywna platforma umożliwiająca porównywanie tych dwóch strategii w celu dalszej optymalizacji dostarczania TPT. Badacze przeprowadzą roczne badanie wbudowane w Fedisa PreventTB, aby porównać nowatorskie podejście TUTT-PT ze standardowym podejściem, aby uzyskać informacje na temat dalszej polityki TPT i zoptymalizować skuteczność podejścia Fedisa PreventTB opartego na ekonomii behawioralnej do przepisywania TPT.

Wczesna identyfikacja i leczenie aktywnej gruźlicy ma kluczowe znaczenie dla ograniczenia przenoszenia gruźlicy. Jednakże uniwersalne badania na gruźlicę u pacjentów nowo rozpoczynających lub ponownie rozpoczynających terapię ART mogą skutkować opóźnieniem i/lub zmniejszeniem przepisywania TPT w okresie wysokiego ryzyka gruźlicy u osób zakażonych wirusem HIV. Powszechne badania na gruźlicę w połączeniu z powszechnym przepisywaniem TPT zapewniłyby jednocześnie wysoki wskaźnik zapobiegania gruźlicy, wykonywania badań, diagnozowania i rozpoczynania leczenia w tej grupie wysokiego ryzyka.

Projekt badania Badacze proponują nierandomizowaną, pilotażową ocenę uniwersalnej strategii rozpoczynania TPT w kontekście wdrożenia TUTT u osób zakażonych wirusem HIV inicjujących lub ponownie rozpoczynających ART. Kliniki zostaną przydzielone do nowatorskiego ramienia TUTT-PT lub standardowego ramienia wdrażającego TUTT, przy czym pierwotna analiza skupi się na odsetku pacjentów rozpoczynających leczenie TPT w ciągu 7 dni od rozpoczęcia ART. W badaniu tym oceniona zostanie także częstość nowych rozpoznań gruźlicy, rozpoczynanie leczenia gruźlicy u osób, u których wynik testu na gruźlicę dał wynik pozytywny, częstość występowania lekooporności na gruźlicę w momencie rozpoczynania leczenia gruźlicy, czas do rozpoczęcia TPT oraz doświadczenia dostawców z wdrażaniem TUTT i zapewnianiem TPT , między innymi.

Miejsce badania Badanie to zostanie przeprowadzone przez Jednostkę Badań nad Perinatalnym HIV (PHRU) w co najmniej 4 placówkach służby zdrowia sektora publicznego w dystrykcie Dr Kenneth Kaunda w prowincji North West w Republice Południowej Afryki, które biorą udział w badaniu Fedisa PreventTB. Według stanu na rok 2016 okręg Dr Kenneth Kaunda liczy 742 820 mieszkańców, a częstość występowania wirusa HIV szacuje się na 12,9%.22 Badanie Fedisa PreventTB przeprowadzono w 18 publicznych placówkach opieki zdrowotnej zapewniających opiekę związaną z HIV i gruźlicą. Dzięki temu zespół PHRU jest bardzo dobrze zaznajomiony z warunkami badania i ma dobre relacje z wojewódzkim Wydziałem Zdrowia, urzędami powiatowymi i podokręgowymi, a także kierownikami i personelem kliniki.

Podstawowym celem jest przetestowanie bezpieczeństwa uniwersalnego TPT za pomocą TUTT. Aby zmaksymalizować bezpieczeństwo w zakresie natychmiastowego otrzymania odpowiedniej terapii przeciwgruźliczej, każda klinika, niezależnie od ramienia, będzie wspierana przez osobę śledzącą zespołu badawczego PHRU. Z każdym uczestnikiem, który uzyska pozytywny wynik testu na gruźlicę, osoba śledząca natychmiast skontaktuje się telefonicznie. Osoby, z którymi nie można się skontaktować telefonicznie, zostaną odwiedzone w gospodarstwie domowym przez osobę śledzącą, aby powiadomić uczestnika o wyniku testu na gruźlicę i ułatwić powrót do kliniki w celu przejścia z TPT na leczenie przeciwgruźlicze (lub w celu rozpoczęcia leczenia przeciwgruźliczego, jeśli nie na TTP). Od wszystkich uczestników, którzy uzyskają pozytywny wynik testu na gruźlicę, w dniu rozpoczęcia leczenia przeciwgruźliczego zostaną pobrane dwie dodatkowe próbki plwociny. Pierwsza próbka zostanie użyta zgodnie z rutynową pielęgnacją. Druga próbka zostanie wysłana do specyficznego dla badania badania posiewu i wrażliwości na lek.

Uczestnicy, którzy uzyskają pozytywny wynik testu na gruźlicę, zostaną skierowani do personelu kliniki w celu zakończenia TPT i rozpoczęcia leczenia przeciwgruźliczego. Osoby ze śladowymi wynikami badania Xpert Ultra będą objęte rutynową opieką. Od tego momentu nie będzie już więcej interakcji pomiędzy pielęgniarką prowadzącą badanie a uczestnikiem.

Badacze stawiają hipotezę, że przepisywanie TPT będzie wynosić 65% w przypadku rutynowego stosowania TUTT i 80% w przypadku TUTT-PT. W związku z tym badacze zarejestrują 200 PLHIV w klinikach TUTT i 200 PLHIV w klinikach, w których uczestnicy otrzymają TUTT-PT (w sumie 400), aby wykryć tę różnicę z mocą 80% na poziomie istotności 5%, przy uwzględnieniu grupowania przez klinika (efekt projektowy około 1,3). Próba licząca 400 osób umożliwi także badaczom zidentyfikowanie szacunkowo 20 nowych pacjentów korzystających z terapii ART, u których zdiagnozowano gruźlicę (zakładając częstość występowania wynoszącą 5%), w celu oceny czasu do rozpoczęcia leczenia gruźlicy. Ponadto przez cały czas trwania badania badacze będą na bieżąco monitorować bezpieczeństwo interwencji, zdefiniowane jako liczba uczestników, u których zdiagnozowano gruźlicę, którzy kontynuują leczenie TPT po postawieniu diagnozy w ramieniu badania.