Gezielte universelle TB-Tests mit gleichzeitiger TPT-Verschreibung bei Menschen mit HIV in Südafrika (TUTT-PT)

1 Hintergrund HIV und Tuberkulose in Südafrika. In Südafrika leben über 7,5 Millionen Menschen mit HIV (PLHIV), mehr als in jedem anderen Land weltweit. Darüber hinaus weist Südafrika eine der höchsten Inzidenzraten für Tuberkulose (TB) weltweit auf, die im Jahr 2021 auf 513 Fälle pro 100.000 Personen geschätzt wird. In den letzten Jahren haben mehrere Studien in Umgebungen mit hoher Tuberkulosebelastung die Prävalenz und die klinischen Merkmale asymptomatischer oder subklinischer Tuberkulose mithilfe universeller Tuberkulosetests unabhängig vom Symptomstatus untersucht. In einer im Jahr 2021 in 23 Ländern in Afrika und Asien durchgeführten Überprüfung von Tuberkulose-Prävalenzerhebungen wurden im Mittel 50,4 % der in bevölkerungsbasierten Umfragen identifizierten Tuberkuloseerkrankungen als subklinisch eingestuft.15 Studien haben auch über die Prävalenz subklinischer Tuberkulose bei Menschen mit HIV in Südafrika berichtet.

Der neue Ansatz für universelle Tuberkulosetests ist ein Paradigmenwechsel für Südafrika. In den ART Clinical Guidelines 2023 forderte das südafrikanische Gesundheitsministerium (NDoH) einen gezielten universellen TB-Test (TUTT) für Menschen mit HIV als Bestandteil der klinischen Bewertung für die Einleitung von ART und TPT, unabhängig vom Symptomstatus. Allerdings sind die Richtlinien bezüglich des Zeitpunkts der TPT-Einleitung widersprüchlich – sie empfehlen entweder (1) eine Verzögerung der TPT-Einleitung für alle Patienten, bis ein negatives Tuberkulose-Testergebnis vorliegt2, oder (2) eine Verzögerung der TPT nur für diejenigen Patienten mit einem positiven Tuberkulose-Symptom-Screening. Der neue TUTT-Ansatz hat zusammen mit der Unklarheit hinsichtlich des Zeitpunkts der Einleitung einer TPT das Potenzial, die rechtzeitige Einleitung einer TPT erheblich zu verkürzen und den Zeitraum mit dem höchsten TB-Risiko zu verpassen. Bei der Modellierung von Ansätzen für Tuberkulose-Screening und TPT-Verabreichung stellten die Forscher fest, dass das Warten auf ein Sputum-Ergebnis die Verschreibung von TPT vom aktuellen Niveau auf etwa 17–31 % senken könnte. Eine neuartige Alternative besteht darin, TPT zum Zeitpunkt des TB-Tests für alle Patienten bereitzustellen, die eine ART beginnen oder wieder aufnehmen (TUTT-PT).

Es besteht eine Wissenslücke hinsichtlich der potenziellen Durchführbarkeit, Sicherheit und Wirksamkeit von TUTT-PT für Menschen mit HIV, die ART initiieren. Das Modell des Forschers legt nahe, dass die TUTT-PT-Strategie eines universellen TB-Tests mit universellem TPT (und der Umstellung auf eine Anti-TB-Behandlung für diejenigen, die positiv auf Tuberkulose getestet wurden) sicherstellen könnte, dass fast 90 % der Patienten TPT erhalten und gleichzeitig auf Tuberkulose getestet werden. Die Durchführbarkeit eines solchen Ansatzes hängt jedoch vom Nachweis der Sicherheit und Wirksamkeit von TUTT-PT im Vergleich zum Pflegestandard ab. Um den anhaltenden Erfolg des südafrikanischen TPT-Programms sicherzustellen, ist es von entscheidender Bedeutung, die optimale Umsetzungsstrategie für die TPT-Verabreichung zu steuern – ein Gleichgewicht zwischen hoher Verschreibung von TPT und schneller Diagnose und Einleitung der Behandlung bei aktiver Tuberkulose.

Die Fedisa PreventTB-Studie verfügt derzeit über eine aktive Plattform zum Vergleich dieser beiden Strategien, um die TPT-Verabreichung weiter zu optimieren. Die Forscher werden eine einjährige Studie durchführen, die in Fedisa PreventTB integriert ist, um den neuartigen Ansatz von TUTT-PT mit dem Standardansatz zu vergleichen, um weitere TPT-Richtlinien zu informieren und die Wirksamkeit des verhaltensökonomischen Ansatzes von Fedisa PreventTB bei der Verschreibung von TPT zu optimieren.

Die frühzeitige Erkennung und Behandlung einer aktiven Tuberkuloseerkrankung ist entscheidend, um die Übertragung von Tuberkulose zu reduzieren. Allerdings können universelle Tuberkulosetests für ART-Klienten, die neu oder wieder in die Behandlung einsteigen, zu einer verzögerten und/oder verringerten TPT-Verschreibung in einer Zeit mit hohem Tuberkuloserisiko für Menschen mit HIV führen. Universelle Tuberkulosetests in Kombination mit der universellen Verschreibung von TPT würden gleichzeitig eine hohe Rate an Tuberkuloseprävention, -tests, -diagnose und -behandlungsbeginn für diese Hochrisikogruppe gewährleisten.

Studiendesign Die Forscher schlagen eine nicht randomisierte Pilotbewertung einer universellen TPT-Initiierungsstrategie im Rahmen der TUTT-Implementierung für Menschen mit HIV vor, die ART initiieren oder erneut initiieren. Kliniken werden dem neuartigen TUTT-PT-Arm oder dem Standard-TUTT-Implementierungsarm zugeordnet, wobei sich die primäre Analyse auf den Anteil konzentriert, der innerhalb von 7 Tagen nach Beginn der ART mit TPT begonnen wurde. In dieser Studie werden auch die Rate neuer Tuberkulosediagnosen, der Beginn einer Tuberkulosebehandlung bei Personen, die positiv auf Tuberkulose getestet wurden, die Prävalenz von Tuberkulose-Arzneimittelresistenzen zum Zeitpunkt des Beginns der Tuberkulosebehandlung, die Zeit bis zum Beginn der TPT sowie die Erfahrungen der Anbieter mit der TUTT-Implementierung und der TPT-Bereitstellung bewertet , unter anderem.

Studienumgebung Diese Studie wird von der Perinatal HIV Research Unit (PHRU) in 4 oder mehr öffentlichen Gesundheitseinrichtungen im Distrikt Dr. Kenneth Kaunda, Nordwestprovinz, Südafrika, durchgeführt, die an der Fedisa PreventTB-Studie teilnehmen. Im Jahr 2016 hat der Bezirk Dr. Kenneth Kaunda eine Bevölkerung von 742.820, wobei die HIV-Prävalenz auf 12,9 % geschätzt wird.22 Die Fedisa PreventTB-Studie wurde in 18 öffentlichen Gesundheitseinrichtungen durchgeführt, die HIV- und Tuberkulosebehandlungen anbieten. Daher ist das PHRU-Team mit dem Studienumfeld bestens vertraut und verfügt über enge Beziehungen zum Gesundheitsministerium der Provinz, den Bezirks- und Unterbezirksämtern sowie den Klinikmanagern und -mitarbeitern.

Ein vorrangiges Ziel besteht darin, die Sicherheit universeller TPT mit TUTT zu testen. Um die Sicherheit im Hinblick auf den sofortigen Erhalt einer geeigneten Anti-TB-Therapie zu maximieren, wird jede Klinik, unabhängig vom Zweig, von einem Tracer des PHRU-Studienteams unterstützt. Jeder Teilnehmer, der positiv auf Tuberkulose getestet wird, wird vom Tracer umgehend telefonisch kontaktiert. Diejenigen, die telefonisch nicht erreichbar sind, werden vom Tracer im Haushalt besucht, um den Teilnehmer über das Tuberkulose-Testergebnis zu informieren und ihm die Rückkehr in die Klinik zu erleichtern, damit er von der TPT zur Anti-Tuberkulose-Behandlung wechselt (oder, falls nicht, eine Anti-Tuberkulose-Behandlung einleitet). auf TPT). Bei allen Teilnehmern, die positiv auf Tuberkulose getestet wurden, werden am Tag des Beginns der Anti-TB-Behandlung zwei zusätzliche Sputumproben entnommen. Die erste Probe wird gemäß der Routinepflege verwendet. Die zweite Probe wird zur studienspezifischen Kultur- und Arzneimittelempfindlichkeitsprüfung geschickt.

Teilnehmer, die positiv auf Tuberkulose getestet wurden, werden zur Beendigung der TPT und Einleitung einer Anti-Tuberkulose-Behandlung an das Klinikpersonal überwiesen. Diejenigen mit Spurenergebnissen auf Xpert Ultra werden gemäß der Routinepflege behandelt. Danach findet keine weitere Interaktion zwischen der Studienkrankenschwester und dem Teilnehmer statt.

Die Forscher gehen davon aus, dass die Verschreibung von TPT 65 % bei der routinemäßigen TUTT-Implementierung und 80 % bei der TUTT-PT-Implementierung ausmachen wird. Daher werden die Forscher 200 Menschen mit HIV in TUTT-Kliniken und 200 Menschen mit HIV in Kliniken einschreiben, in denen die Teilnehmer TUTT-PT erhalten (400 insgesamt), um diesen Unterschied mit 80 % Leistung bei einem Signifikanzniveau von 5 % zu erkennen und gleichzeitig die Clusterbildung nach zu berücksichtigen Klinik (ein Designeffekt von etwa 1,3). Eine Stichprobengröße von 400 wird es den Forschern auch ermöglichen, schätzungsweise 20 neue ART-Patienten zu identifizieren, bei denen Tuberkulose diagnostiziert wurde (unter der Annahme einer Prävalenz von 5 %), um die Zeit bis zum Beginn der Tuberkulosebehandlung zu bewerten. Darüber hinaus werden die Forscher während der gesamten Studiendurchführung eine kontinuierliche Überwachung der Interventionssicherheit durchführen, definiert als die Anzahl der Teilnehmer mit diagnostizierter Tuberkulose, die nach der Diagnose durch den Studienarm weiterhin auf TPT bleiben.