Målrettet universel TB-testning med samtidig TPT-ordination blandt mennesker, der lever med hiv i Sydafrika (TUTT-PT)

1 Baggrund HIV og TB i Sydafrika. Sydafrika er hjemsted for over 7,5 millioner mennesker, der lever med hiv (PLHIV), mere end noget andet land globalt. Derudover har Sydafrika en af ​​de højeste forekomster af tuberkulose (TB) på verdensplan, anslået til 513 tilfælde pr. 100.000 individer i 2021. I de senere år har adskillige undersøgelser i høje TB-byrde-miljøer evalueret prævalensen og de kliniske træk ved asymptomatisk eller subklinisk TB ved brug af universel TB-test, uanset symptomstatus. I en 2021-gennemgang af TB-prævalensundersøgelser udført i 23 lande i Afrika og Asien, blev en median på 50,4 % af TB-sygdommen identificeret i befolkningsbaserede undersøgelser identificeret som subkliniske.15 Undersøgelser har også rapporteret om forekomsten af ​​subklinisk TB blandt PLHIV i Sydafrika.

Den nye tilgang til universel TB-testning er et paradigmeskifte for Sydafrika. I 2023 ART Clinical Guidelines opfordrede det sydafrikanske nationale sundhedsministerium (NDoH) til målrettet universel TB-testning (TUTT) for mennesker, der lever med HIV som en del af den kliniske evaluering for ART- og TPT-initiering, uanset symptomstatus. Retningslinjer vedrørende tidspunktet for TPT-initiering er dog modstridende - anbefaler enten (1) at udsætte TPT-initiering for alle patienter, indtil et negativt TB-testresultat er returneret2 eller (2) kun at forsinke TPT for de patienter med en positiv TB-symptomskærm. Den nye TUTT-tilgang har sammen med tvetydighed i tidspunktet for TPT-initiering potentialet til væsentligt at reducere rettidig TPT-initiering - og går glip af perioden med højeste TB-risiko. I modelleringstilgange til TB-screening og TPT-levering fandt efterforskerne ud af, at at vente på et opspytresultat kunne reducere TPT-ordination fra det nuværende niveau til ca. 17-31 %. Et nyt alternativ er at give TPT på tidspunktet for TB-test til alle patienter, der starter eller genoptager ART (TUTT-PT).

Der er et videnshul med hensyn til den potentielle levedygtighed, sikkerhed og effektivitet af TUTT-PT til PLHIV-initiering af ART. Efterforskerens model antyder, at TUTT-PT-strategien med universel TB-testning med universel TPT (og skifte til anti-TB-behandling for dem, der tester positive for TB) kunne sikre, at næsten 90 % af patienterne får TPT og testes for TB samtidigt. Levedygtigheden af ​​en sådan tilgang afhænger imidlertid af at demonstrere sikkerheden og effektiviteten af ​​TUTT-PT i forhold til standarden for pleje. Vejledning af den optimale implementeringsstrategi for TPT-levering - balancering af høje niveauer af TPT-ordination med hurtig diagnose og behandlingsinitiering for aktiv TB-sygdom - er afgørende for at sikre den fortsatte succes for Sydafrikas TPT-program.

Fedisa PreventTB-undersøgelsen har en i øjeblikket aktiv platform til at sammenligne disse to strategier for fortsat at optimere TPT-leveringen. Efterforskerne vil udføre et etårigt studie indbygget i Fedisa PreventTB for at sammenligne den nye tilgang af TUTT-PT med standardtilgangen for at informere yderligere TPT-politik og optimere effektiviteten af ​​Fedisa PreventTB adfærdsøkonomiske tilgang til TPT-ordination.

Tidlig identifikation og behandling af aktiv TB-sygdom er afgørende for at reducere overførsel af TB. Imidlertid kan universel TB-testning for nystartede eller genstartende ART-klienter resultere i forsinket og/eller nedsat TPT-ordination på et tidspunkt med høj TB-risiko for PLHIV. Universel TB-testning kombineret med universel TPT-ordination vil sikre samtidig høje rater af TB-forebyggelse, test, diagnosticering og behandlingsinitiering for denne højrisikogruppe.

Undersøgelsesdesign Efterforskerne foreslår en ikke-randomiseret pilotevaluering af en universel TPT-initieringsstrategi inden for rammerne af TUTT-implementering for PLHIV-initiering eller gen-initiering af ART. Klinikker vil blive tildelt den nye TUTT-PT-arm eller standard TUTT-implementeringsarm med den primære analyse fokuseret på andelen, der er påbegyndt på TPT inden for 7 dage efter ART-start. Denne undersøgelse vil også vurdere antallet af nye TB-diagnoser, TB-behandlingsinitiering for dem, der tester positive for TB, prævalensen af ​​TB-lægemiddelresistens på tidspunktet for TB-behandlingsinitiering, tid til TPT-initiering og udbyderens erfaringer med TUTT-implementering og TPT-bestemmelse blandt andet.

Studiemiljø Denne undersøgelse vil blive udført af Perinatal HIV Research Unit (PHRU) i 4 eller flere offentlige sundhedsfaciliteter i Dr. Kenneth Kaunda-distriktet, North West-provinsen, Sydafrika, som deltager i Fedisa PreventTB-undersøgelsen. Fra 2016 har Dr. Kenneth Kaunda-distriktet en befolkning på 742.820 med HIV-prævalens anslået til 12,9 %.22 Fedisa PreventTB-undersøgelsen blev udført i 18 offentlige sundhedsfaciliteter, der yder HIV- og TB-relateret pleje. Således er PHRU-teamet meget fortrolig med studiemiljøet og har stærke relationer til det provinsielle sundhedsministerium, distrikts- og underdistriktskontorerne og klinikcheferne og personalet.

Et primært mål er at teste sikkerheden ved universel TPT med TUTT. For at maksimere sikkerheden med hensyn til øjeblikkelig modtagelse af passende anti-TB-terapi, vil hver klinik, uanset arm, blive understøttet af en PHRU-undersøgelsesteam-tracer. Enhver deltager, der bliver testet positiv for TB, vil straks blive kontaktet af sporeren telefonisk. De, der ikke kan nås via telefon, vil blive besøgt i husstanden af ​​sporstoffet for at advare deltageren om TB-testresultatet og lette tilbagevenden til klinikken for at skifte fra TPT til anti-TB-behandling (eller for at påbegynde anti-TB-behandling, hvis ikke på TPT). Alle deltagere, der tester positive for TB, vil få yderligere to pletopspytprøver indsamlet på datoen for påbegyndelse af anti-TB-behandling. Den første prøve vil blive brugt som rutinemæssig pleje. Den anden prøve vil blive sendt til undersøgelsesspecifik dyrkning og testning af lægemiddelfølsomhed.

Deltagere, der tester positive for TB, vil blive henvist til klinikpersonale for afslutning af TPT og påbegyndelse af anti-TB-behandling. Dem med sporresultater på Xpert Ultra vil blive administreret i henhold til rutinemæssig pleje. Der vil herefter ikke ske yderligere interaktion mellem studiesygeplejersken og deltageren.

Efterforskerne antager, at TPT-ordination vil være 65 % i rutinemæssig TUTT-implementering og 80 % i TUTT-PT-implementering. Efterforskerne vil således indskrive 200 PLHIV i TUTT-klinikker og 200 PLHIV i klinikker, hvor deltagerne vil modtage TUTT-PT (400 i alt) for at påvise denne forskel med 80 % power ved et 5 % signifikansniveau, mens de tager højde for klyngedannelse vha. klinik (en designeffekt på ca. 1,3). En stikprøvestørrelse på 400 vil også gøre det muligt for efterforskerne at identificere anslået 20 nye ART-klienter diagnosticeret med TB (forudsat en prævalens på 5%) for at evaluere tiden til TB-behandlingsstart. Derudover vil efterforskerne under gennemførelsen af ​​undersøgelsen udføre løbende overvågning af interventionssikkerhed, defineret som antallet af deltagere diagnosticeret med TB, som forbliver på TPT efter diagnosticering af undersøgelsesarmen.