Cílené univerzální testování na tuberkulózu se současným předepisováním TPT u lidí žijících s HIV v Jižní Africe (TUTT-PT)

1 Pozadí HIV a TBC v Jižní Africe. Jižní Afrika je domovem více než 7,5 milionu lidí žijících s HIV (PLHIV), což je více než kterákoli jiná země na světě. Jihoafrická republika má navíc jednu z nejvyšších incidencí tuberkulózy (TBC) na světě, odhadovaná na 513 případů na 100 000 jedinců v roce 2021. V posledních letech několik studií zaměřených na prostředí s vysokou zátěží TBC vyhodnotilo prevalenci a klinické rysy asymptomatické nebo subklinické TBC pomocí univerzálního testování na TBC, bez ohledu na stav příznaků. V přehledu průzkumů prevalence TBC provedených v roce 2021 ve 23 zemích napříč Afrikou a Asií byl medián 50,4 % onemocnění TBC identifikovaných v populačních průzkumech označen jako subklinický.15 Studie také informovaly o prevalenci subklinické TBC mezi lidmi s HIV v Jižní Africe.

Nový přístup k univerzálnímu testování TBC je pro Jižní Afriku změnou paradigmatu. V klinických pokynech ART z roku 2023 jihoafrické národní ministerstvo zdravotnictví (NDoH) vyzvalo k cílenému univerzálnímu testování na TBC (TUTT) pro lidi žijící s HIV jako součást klinického hodnocení pro zahájení ART a TPT, bez ohledu na stav příznaků. Pokyny týkající se načasování zahájení TPT jsou však rozporuplné – doporučují buď (1) odložit zahájení TPT u všech pacientů, dokud se neobjeví negativní výsledek testu na TBC2, nebo (2) odložit TPT pouze u pacientů s pozitivním screeningem příznaků TBC. Nový přístup TUTT spolu s nejednoznačností načasování zahájení TPT má potenciál podstatně snížit včasné zahájení TPT – promeškání období nejvyššího rizika TPT. Při modelování přístupů pro screening TBC a podávání TPT výzkumníci zjistili, že čekání na výsledek sputa může snížit předepisování TPT ze současné úrovně na přibližně 17–31 %. Novou alternativou je poskytnout TPT v době testování TBC všem pacientům, kteří zahajují nebo znovu zahajují ART (TUTT-PT).

Existuje mezera ve znalostech ohledně potenciální životaschopnosti, bezpečnosti a účinnosti TUTT-PT pro ART iniciující PLHIV. Model zkoušejícího naznačuje, že strategie TUTT-PT univerzálního testování TBC s univerzální TPT (a přechod na léčbu proti TBC u těch, kteří mají pozitivní test na TBC) by mohla zajistit, že téměř 90 % pacientů dostane TPT a současně bude testováno na TBC. Životaschopnost takového přístupu však závisí na prokázání bezpečnosti a účinnosti TUTT-PT v porovnání se standardem péče. Vedení optimální implementační strategie pro poskytování TPT – vyvážení vysokých úrovní předepisování TPT s rychlou diagnózou a zahájením léčby u aktivního onemocnění TBC – je zásadní pro zajištění trvalého úspěchu programu TPT v Jižní Africe.

Studie Fedisa PreventTB má v současnosti aktivní platformu pro porovnání těchto dvou strategií, aby bylo možné pokračovat v optimalizaci podávání TPT. Vyšetřovatelé provedou jednoletou studii zabudovanou do Fedisa PreventTB, aby porovnali nový přístup TUTT-PT se standardním přístupem, aby informovali další politiku TPT a optimalizovali účinnost behaviorálního ekonomického přístupu Fedisa PreventTB k předepisování TPT.

Včasná identifikace a léčba aktivního onemocnění TBC je zásadní pro snížení přenosu TBC. Univerzální testování na tuberkulózu u nově zahajujících nebo znovu zahajujících ART klientů však může vést k opožděnému a/nebo sníženému předepisování TPT v době vysokého rizika TBC pro PLHIV. Univerzální testování TBC v kombinaci s univerzálním předepisováním TPT by zajistilo současně vysokou míru prevence TBC, testování, diagnostiky a zahájení léčby pro tuto vysoce rizikovou skupinu.

Návrh studie Vyšetřovatelé navrhují nerandomizované pilotní vyhodnocení univerzální iniciační strategie TPT v kontextu implementace TUTT pro PLHIV iniciaci nebo opětovné zahájení ART. Kliniky budou přiřazeny do nové větve TUTT-PT nebo standardní větve implementace TUTT s primární analýzou zaměřenou na podíl zahájený na TPT do 7 dnů od zahájení ART. Tato studie také posoudí míru nových diagnóz TB, zahájení léčby TB u těch, kteří mají pozitivní test na TBC, prevalenci lékové rezistence TBC v době zahájení léčby TB, dobu do zahájení TPT a zkušenosti poskytovatelů s implementací TUTT a poskytováním TPT , mimo jiné.

Nastavení studie Tuto studii provede perinatální výzkumná jednotka HIV (PHRU) ve 4 nebo více zdravotnických zařízeních veřejného sektoru v okrese Dr. Kenneth Kaunda, provincie Severozápad, Jižní Afrika, která se účastní studie Fedisa PreventTB. Od roku 2016 má okres Dr. Kenneth Kaunda 742 820 obyvatel s prevalencí HIV odhadovanou na 12,9 %.22 Studie Fedisa PreventTB byla provedena v 18 veřejných zdravotnických zařízeních poskytujících péči související s HIV a TBC. Tým PHRU je tedy velmi dobře obeznámen s prostředím studie a má silné vztahy s provinčním ministerstvem zdravotnictví, okresními a podokresními úřady a vedoucími a zaměstnanci kliniky.

Primárním cílem je otestovat bezpečnost univerzálního TPT s TUTT. Aby se maximalizovala bezpečnost, pokud jde o okamžité přijetí vhodné anti-TB terapie, bude každá klinika, bez ohledu na rameno, podporována indikátorem studijního týmu PHRU. Každý účastník, který bude mít pozitivní test na TBC, bude okamžitě telefonicky kontaktován sledovačem. Ti, kteří nejsou k zastižení po telefonu, budou v domácnosti navštíveni sledovačem, aby upozornil účastníka na výsledek testu na TBC a usnadnil návrat na kliniku k přechodu z TPT na léčbu proti TBC (nebo k zahájení léčby proti TBC, pokud ne na TPT). Všem účastníkům s pozitivním testem na TBC budou v den zahájení léčby proti TBC odebrány další dva vzorky sputa. První vzorek bude použit jako běžná péče. Druhý vzorek bude odeslán ke kultivaci specifické pro studii a testování citlivosti na léky.

Účastníci s pozitivním testem na TBC budou odesláni personálu kliniky k ukončení TPT a zahájení léčby proti TBC. Osoby se stopovými výsledky na Xpert Ultra budou řízeny jako běžná péče. Poté již nebude probíhat žádná další interakce mezi studijní sestrou a účastníkem.

Vyšetřovatelé předpokládají, že předepisování TPT bude 65 % při rutinní implementaci TUTT a 80 % při implementaci TUTT-PT. Vyšetřovatelé tedy zapíší 200 PLHIV na klinikách TUTT a 200 PLHIV na klinikách, kde účastníci dostanou TUTT-PT (celkem 400), aby detekovali tento rozdíl s 80% silou na 5% hladině významnosti při zohlednění shlukování podle klinika (efekt návrhu přibližně 1,3). Velikost vzorku 400 také umožní vyšetřovatelům identifikovat odhadem 20 nových klientů ART s diagnózou TBC (za předpokladu prevalence 5 %), aby bylo možné vyhodnotit dobu do zahájení léčby TBC. Kromě toho budou vyšetřovatelé během implementace studie provádět průběžné monitorování bezpečnosti intervence, definovanou jako počet účastníků s diagnostikovanou TB, kteří zůstávají na TPT po diagnóze podle ramene studie.