Ambulatoryjne pediatryczne pulsoksymetry w Afryce

Tło:

Infekcje dolnych dróg oddechowych (LRI) pozostają główną zakaźną przyczyną zgonów na całym świecie dzieci w wieku poniżej pięciu lat.1 Niepokojąco ponad 50% zgonów z powodu LRI miało miejsce w krajach o niskich i średnich dochodach (LMIC) w Afryce Subsaharyjskiej, z niesprawiedliwymi dystrybucja zarówno między krajami, jak iw ich obrębie.2 Kluczowe luki we wdrażaniu jakości opieki ograniczyły skuteczność wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) Integrated Management of Childhood Illnesses (IMCI) stosowanych w opiece pediatrycznej LRI w LMIC.3 Oceny wytycznych Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) wykazały nieodpowiednią selekcję, co skutkuje niepowodzeniem w identyfikacji dzieci o wyższym ryzyku zgonu. Interwencje mające na celu poprawę czułości i specyficzności podejścia IMCI w identyfikowaniu ciężko chorych dzieci mogą poprawić wyniki. Rutynowe stosowanie pulsoksymetrii do nieinwazyjnego pomiaru saturacji obwodowej oksyhemoglobiny (SpO2) jest słabo wdrażane na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) w LMIC, a zatem stanowi jedną z takich okazji do poprawy ocen IMCI.

Hipoksemia – niski poziom SpO2, wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością dzieci z LRI(1).4 Częstość występowania hipoksemii wśród dzieci z zapaleniem płuc w krajach afrykańskich oszacowano na 28%, a w warunkach ambulatoryjnych na 23%.5 Ponieważ hipoksemia jest kluczowym czynnikiem ryzyka śmiertelności, skuteczna identyfikacja tych dzieci na wczesnym etapie poszukiwania opieki ma fundamentalne znaczenie dla zmniejszenia śmiertelności w sytuacjach o niskim poziomie zasobów.6 Podczas gdy SpO2 jest zalecane przez IMCI dla dzieci z podejrzeniem zapalenia płuc, urządzenia pulsoksymetryczne do pomiaru SpO2 nie są powszechnie stosowane w POZ w LMIC, gdzie większość dzieci ma pierwszy dostęp do opieki. W Malawi u 16% z prawie 700 wizyt ambulatoryjnych z podejrzeniem LRI wykonano pomiar SpO2, a >40% dzieci kwalifikujących się do hospitalizacji nie zostało skierowanych. Ponieważ niewiele dzieci ma pomiar SpO2 podczas opieki ambulatoryjnej, decyzje o skierowaniu są w dużej mierze oparte na subiektywnych klinicznych oznakach zagrożenia. To z kolei ma efekt domina na otrzymanie leczenia tlenem.

Chociaż wdrażanie pulsoksymetrii w POZ rozwijało się powoli, istnieją dowody na użyteczność i wykonalność. W Malawi pracownicy służby zdrowia z powodzeniem zmierzyli SpO2 u 94% z >14 000 dzieci i byli ponad 2 razy bardziej skłonni do prawidłowego skierowania dziecka, gdy SpO2 dziecka było niskie. Ta praca wykazała również, że ponad 60% dzieci z hipoksemią nie zostałoby skierowanych bez pomiaru SpO2.7 Jednym z wyjaśnień powolnej adopcji jest brak odpowiednich urządzeń, które zostały zaprojektowane specjalnie do wyrywkowych kontroli wśród dzieci w warunkach ambulatoryjnych LMIC – populacji o szczególnych potrzebach w zakresie oksymetrii. Ważnymi cechami takiego urządzenia są niski koszt, solidność, zdolność radzenia sobie ze słabą perfuzją i artefaktami ruchowymi, długi czas pracy baterii i niezawodność.8

Telefony komórkowe są stosunkowo niedrogie, powszechnie dostępne i coraz częściej wykorzystywane w opiece zdrowotnej – „mobilne zdrowie (m-zdrowie)”, podczas gdy elektroniczne zdrowie (e-zdrowie) ma miejsce, gdy usługi elektroniczne – takie jak internet – wspierają opiekę zdrowotną. W krajach LMIC telefony komórkowe oferują potencjał rozszerzonego dostępu do opieki zdrowotnej i jakości opieki, zarówno jako urządzenie medyczne, jak i platforma usług e-zdrowia, takich jak cyfrowy system informacji o zarządzaniu zdrowiem (HMIS) używany w Afryce Subsaharyjskiej — District Health Information Software 2 (DHIS2). Opracowanie mobilnego pulsoksymetru z interoperacyjnością w zakresie przechowywania i przesyłania danych bezpośrednio do rekordu DHIS2 pacjenta może potencjalnie poprawić leczenie hipoksemii u dzieci. Projekt Phefumela, oznaczający „oddychać” w lokalnym języku południowoafrykańskim, oceni wpływ dwóch różnych nowatorskich pulsoksymetrów pediatrycznych, oba zaprojektowane specjalnie dla tej populacji w warunkach dużego obciążenia w RPA.

Cel 1:

Określenie wpływu dwóch nowatorskich pediatrycznych pulsoksymetrów na prawidłowe postępowanie w hipoksemii. Jeśli badacze stwierdzą, że te urządzenia poprawiają ocenę pracowników służby zdrowia i podejmowanie decyzji, może to poprawić wyniki kliniczne dzieci w kontekstach o niskich zasobach.

Cel 2:

Opis obciążenia hipoksemią i ryzyka śmiertelności wśród dzieci z ostrymi infekcjami dróg oddechowych w środowisku o niskim poziomie zasobów w Kapsztadzie. Ustalając obciążenie i potrzebę, można w tym kontekście wyraźniej uzasadnić inwestycję w pulsoksymetrię.

Ustawienie:

Miejscem badania jest duża społeczność Khayelitsha, która obejmuje 6 przychodni podstawowej opieki zdrowotnej (PHC), 2 lokalne ośrodki zdrowia (CHC), 1 dzienny ośrodek opieki społecznej (CDC) i jeden rządowy szpital rejonowy obsługujący obszar zlewni, szpital Khayelitsha. Najbliższym szpitalem rządowym trzeciego stopnia skierowania jest Tygerberg, który obsługuje 40% prowincjonalnej populacji pediatrycznej. Miasteczko Khayelitsha liczy około 450 000 mieszkańców i jest w 90,5% pochodzenia czarnoskórego. Khayelitsha ma bardzo młodą populację, z ponad 40% mieszkańców poniżej 19 roku życia, mieszkających w nieformalnych mieszkaniach z wysokim bezrobociem opiekunów i ograniczonym dostępem do bieżącej wody. Częstość występowania HIV (ludzkiego wirusa upośledzenia odporności) i gruźlicy jest wysoka; częstość występowania HIV wśród matek wynosi 29,5% – jest najwyższa w prowincji Western Cape – a zachorowalność na gruźlicę na poziomie 1 389/100 000 mieszkańców przekroczyła średnią krajową wynoszącą 834/100 000 w 2017 r.9 Szpital Khayelitsha ma średni wskaźnik obłożenia łóżek powyżej 130% pojemności, a jego centrum ratunkowe z 47 łóżkami codziennie opiekuje się około 120 pacjentami. W badaniu z 2015 roku scharakteryzowano mieszankę przypadków pediatrycznych w ciągu sześciu miesięcy w centrum ratunkowym, zgłaszając, że > 80% pacjentów pediatrycznych było w wieku poniżej 5 lat, prawie 2/3 zostało poddanych triage na poziomie nagłym, a najczęstszą diagnozą były LRI (22,0% , n=70/317). Spośród 58 dzieci z zapaleniem płuc 5 (8,5%) zmarło.9

Pulsoksymetry:

Podczas tego badania badacze będą używać i porównywać trzy różne pulsoksymetry, z których dwa (Phefumla i Lifebox-01 (LB-01)) nie są dostępne na rynku. Urządzenie Contec jest szeroko dostępne i obecnie stosowane klinicznie w tej sytuacji w Afryce Południowej. W trakcie tego badania urządzenie Contec będzie uważane za wzorzec odniesienia lub kontrolny.