Wykonalność i wyniki wewnątrznaczyniowej naprawy tętniaka (EVAR) bez monitorowania linii tętniczej

W ostatnich latach leczenie tętniaków aorty przeszło niezwykłą transformację, odchodząc od tradycyjnych otwartych metod chirurgicznych na rzecz minimalnie inwazyjnych technik wewnątrznaczyniowych. Historycznie rzecz biorąc, naprawę tętniaka aorty przeprowadzano głównie metodą otwartej naprawy tętniaka (OAR), obejmującej duże nacięcie brzucha w celu uzyskania bezpośredniego dostępu do chorego odcinka aorty. Chociaż OAR była skuteczna, charakteryzowała się rozległym urazem chirurgicznym, wydłużonym czasem operacji i znaczącymi zaburzeniami fizjologicznymi, często wymagającymi pobytów na intensywnej terapii, co wiązało się z zachorowalnością i śmiertelnością. W ostatnich dziesięcioleciach krajobraz znacznie się zmienił, w związku z czym naprawa tętniaka aorty stała się obecnie uproszczoną procedurą, a niektóre ośrodki medyczne oferują naprawę wewnątrznaczyniową w ramach zabiegów wykonywanych w ciągu jednego dnia i umożliwiają większości pacjentów powrót do domu następnego dnia.

Wewnątrznaczyniowe leczenie tętniaka (EVAR) odegrało kluczową rolę w tej transformacji, zapewniając minimalnie inwazyjną alternatywę dla tradycyjnej chirurgii otwartej. W przeciwieństwie do metod konwencjonalnych, metoda EVAR obejmuje naprawę tętniaków bez konieczności wykonywania dużego nacięcia laparotomii i zaciskania aorty, zamiast tego wykorzystuje się stentgrafty wprowadzane z wnętrza naczynia w celu wzmocnienia osłabionych odcinków aorty. Metoda ta oferuje wiele zalet w porównaniu z konwencjonalną chirurgią, w tym zmniejszenie urazów chirurgicznych i krótszy czas rekonwalescencji. Historycznie rzecz biorąc, EVAR wymagały znieczulenia ogólnego i obustronnej ekspozycji chirurgicznej kości udowej. Jednak najnowsze innowacje, takie jak przezskórnie wprowadzane urządzenia o niższym profilu i stosowanie znieczulenia miejscowego, jeszcze bardziej uprościły procedurę, zmniejszając złożoność związaną z wprowadzeniem i utrzymaniem znieczulenia ogólnego.

Zwykle po wejściu pacjenta na salę operacyjną w celu wykonania zabiegu EVAR zakładana jest mu linia tętnicza. Linie tętnicze („linie artystyczne”) umożliwiają ciągłe monitorowanie ciśnienia krwi, zapewniając pomiary od uderzenia do uderzenia. Oferują także wygodną metodę pobierania próbek krwi tętniczej, eliminując konieczność wielokrotnych nakłuć igłą. Pomimo swojej użyteczności przewody tętnicze niosą ze sobą potencjalne powikłania (częstość występowania drobnych i poważnych powikłań w obrębie kaniulacji tętnicy promieniowej, udowej i pachowej u dorosłych pacjentów wynosi 1%), w tym zakażenie, zakrzepicę, skurcz naczyń, powstawanie krwiaków i zatorowość powietrzną. Założenie linii tętniczej również wydłuża czas zabiegu, w zależności od takich czynników, jak anatomia pacjenta i wiedza lekarza. Postrzeganie linii tętniczych przez pacjentów może się różnić, a niektórzy mogą uważać założenie za niewygodne, szczególnie podczas początkowego zakładania i zabezpieczania.

W naszej instytucji standardowe badania EVAR są preferowane przy zastosowaniu podejścia „najprostszej możliwej praktyki”. Pomysł ten eliminuje wszelkie niepotrzebne oprzyrządowanie pacjenta, jednocześnie priorytetowo stawiając bezpieczeństwo pacjenta. Nasze dotychczasowe podejście obejmuje pominięcie cewnikowania moczu, zastosowanie dostępu przezskórnego i wykonanie operacji w znieczuleniu miejscowym. Aby pogłębić naszą wiedzę i zoptymalizować opiekę nad pacjentem, nasza instytucja zbadała możliwość stosowania EVAR bez monitorowania linii tętniczej. Dzięki wspólnym dyskusjom z udziałem zespołów chirurgicznych, anestezjologicznych i pielęgniarskich pacjenci uznani za kandydatów zostali poddani procedurom EVAR bez monitorowania tętnic. W przypadkach, gdy podczas operacji konieczne było monitorowanie uderzeń po uderzeniu, zastosowano przetwornik podłączony do koszulki tętnicy udowej w celu dostarczenia informacji równoważnych tradycyjnym liniom tętniczym. Podobnie, jeśli wymagana była próbka krwi tętniczej, pobierano ją bezpośrednio z koszulki tętniczej.

To nowatorskie podejście, choć nie opisane jeszcze w literaturze, daje nadzieję na poprawę efektywności procedur i wyników pacjentów. Pominięcie przewodów tętniczych mogłoby potencjalnie usprawnić procedury, zwiększyć satysfakcję pacjenta i zmniejszyć ryzyko powikłań związanych z dostępem tętniczym. Reformowanie standardów opieki, czy to w klinice, czy na sali operacyjnej, jest ugruntowaną praktyką w medycynie. Podobnie innowacyjne podejście zastosował zespół Vancouver Heart Team w przypadku zabiegów przezcewnikowej wymiany zastawki aortalnej (TAVR). Opracowali standaryzowaną ścieżkę kliniczną umożliwiającą bezpieczne wcześniejsze wypisanie ze szpitala po TAVR. Po wdrożeniu analiza retrospektywna wykazała, że ​​pacjenci wypisani wcześniej wykazali korzystniejsze wskaźniki kliniczne w porównaniu z pacjentami objętymi standardowymi protokołami wypisu. To badanie, jedno z wielu, pokazuje, jak uproszczenie procedur i standardów opieki przy jednoczesnym zachowaniu bezpieczeństwa pacjenta może przynieść pozytywne rezultaty.

Jednak kilka kluczowych pytań pozostaje bez odpowiedzi, w tym wpływ na czas operacji, częstość powikłań i akceptację przez zespoły prowadzące leczenie. W związku z tym niniejsza propozycja ma na celu rozwianie tych niepewności poprzez zbadanie wykonalności i wyników EVAR bez monitorowania linii tętniczej. Poprzez systematyczną ocenę tego podejścia dążymy do optymalizacji ścieżek opieki nad pacjentem i zwiększenia efektywności procedur.