Czynniki wpływające na przestrzeganie tamoksyfenu u kobiet chorych na raka piersi otrzymujących tamoksyfen w Botswanie. (TAM)

Rak piersi (BC) jest drugim najczęstszym nowotworem u kobiet w Afryce Subsaharyjskiej (SSA) (Black 2019, Trimble 2017). Tamoksyfen stanowi kamień węgielny w leczeniu raka piersi ER+, a codzienne stosowanie po wstępnej terapii medycznej, chirurgicznej i/lub radioterapii zmniejsza roczne ryzyko nawrotu i śmierci odpowiednio o 39% i 31% (EBCTCG 2005). Pomimo udowodnionych zalet tamoksyfenu, nieprzestrzeganie zaleceń jest powszechne. Wcześniejsze doniesienia wskazywały, że 31–50% kobiet nie przestrzega przepisanych schematów leczenia (Lash 2006, Lambert 2018, Peddie 2021). Przyczyny nieprzestrzegania zaleceń są szerokie i nie w pełni zrozumiałe, ale uważa się, że wpływa na nie wiele czynników, w tym skutki uboczne leków, przekonania na temat raka i ramy wsparcia społecznego (Clancy 2020). Dane dotyczące wskaźników przestrzegania terapii tamoksyfenem w Afryce są niezwykle ograniczone.

Metabolizm tamoksyfenu jest złożony. Jest metabolizowany do efektorowych/aktywnych metabolitów za pośrednictwem układu enzymatycznego cytochromu P450 (CYP), głównie CYP2D6, przy czym CYP2B6 odgrywa mniejszą, ale ważną rolę (Nthontho KC 2022). Gen CYP2D6 jest wysoce zmienny, ale zidentyfikowano cztery główne fenotypy osób metabolizujących leki: osoby metabolizujące słabo, średnio, intensywnie i bardzo szybko (Nthontho KC 2022). Zmniejszona szybkość metabolizmu tamoksyfenu u osób słabo metabolizujących wiąże się z większym ryzykiem niepowodzenia leczenia ze względu na zwiększone stężenie leku in vivo i w konsekwencji zwiększone skutki uboczne związane z tamoksyfenem (Nardin 2020). Jednakże do chwili obecnej nie oceniano tych różnych fenotypów w populacji afrykańskiej, dlatego nie jest jasne, w jakim stopniu te fenotypy wpływają na przestrzeganie zaleceń tamoksyfenu w SSA.

Wyjątkowym aspektem populacji chorych na raka piersi w Botswanie jest to, że duża część tych kobiet jest również zakażona wirusem HIV. Badania wykazały, że częstość występowania wirusa HIV w populacji ogólnej sięga aż 17,6% (Bhatia 2019). Niewiele wiadomo, w jaki sposób leki przeciwretrowirusowe wpływają na przestrzeganie tamoksyfenu. Jeden konkretny lek ART, efawirenz (EFV), nienukleozydowy inhibitor odwrotnej transkryptazy i silny induktor CYP, jest stosowany przez dużą część WLW HIV w SSA (Maseng 2022). Wykazano in vitro, że EFV zwiększa ekspresję estrogenu zarówno poprzez indukcję wzrostu linii komórek raka piersi ER-dodatnich (Sikora 2010), jak i klinicznie ze względu na rozwój ginekomastii obserwowanej u mężczyzn (Osman 2020). Nie jest jednak jasne, czy i w jakim stopniu skojarzone podawanie tamoksyfenu i efawirenzu przyczynia się do zmniejszenia przylegania tamoksyfenu.