Eficácia da ETCC no Tratamento da Disfunção da Memória de Trabalho e Depressão na Epilepsia do Lobo Temporal

A estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) é uma técnica poderosa para modular a atividade cerebral:

O TDCS é baseado na aplicação de uma corrente direta fraca ao couro cabeludo que flui entre dois eletrodos relativamente grandes - ânodo e cátodo. Durante tDCS, baixa amplitude (1-2 mA), correntes constantes são aplicadas através dos eletrodos do couro cabeludo e penetram no crânio para entrar no cérebro. Embora haja um desvio substancial de corrente no couro cabeludo, uma corrente suficiente penetra no cérebro para modificar o potencial neuronal transmembranar, conforme demonstrado por dois estudos de modelagem recentes (Miranda et al. 2006; Wagner et al. 2007a) e, assim, influenciar o nível de excitabilidade e modular a taxa de disparo de neurônios individuais. Quando o tDCS é aplicado por um tempo suficiente, a função cortical pode ser alterada além do período de estimulação (Nitsche e Paulus 2001) e a direção das alterações da excitabilidade cortical depende da orientação da corrente.

Vários estudos em animais bem conduzidos sobre os efeitos do tDCS datados dos anos 1950 e 60 mostraram que o tDCS é uma técnica poderosa para modular a função cerebral. Esses estudos demonstraram que correntes polarizadoras aplicadas à superfície do cérebro resultam em uma modulação da atividade cortical. A polarização anódica da superfície do córtex aumenta as descargas unitárias espontâneas (Burns 1954; Creutzfeld et al. 1962) e inicia a atividade paroxística (Goldring e O'Leary 1951), enquanto a polarização catódica geralmente deprime esses eventos. Além disso, a polarização de superfície de baixo nível facilita a aquisição de respostas motoras aprendidas e induz mudanças prolongadas nos padrões de descargas de unidades corticais evocadas (Bindman et al. 1964). Finalmente, Purpura et al. (1964), estudando células do trato piramidal de gatos, mostraram que períodos prolongados de polarização podem produzir alterações progressivas na membrana e no potencial pós-sináptico, bem como efeitos posteriores (Purpura e McMurtry 1965).

Com base nesta evidência, estudos humanos recentes foram realizados e coletivamente mostraram que a estimulação do córtex motor (M1) com tDCS altera a excitabilidade do córtex motor dependendo da polaridade da estimulação: enquanto a estimulação anódica aumenta a excitabilidade cortical, a estimulação catódica a diminui (Nitsche et al. 2003; Nitsche e Paulus 2000; Nitsche e Paulus 2001). Efeitos modulatórios semelhantes também foram descritos no córtex visual (Antal et al. 2004; Antal et al. 2001). Um estudo recente do tDCS mostrou que o tDCS anódico do córtex motor primário não afeta apenas a atividade cortical, mas induz mudanças significativas na atividade talâmica (Lang et al. 2005). Deve-se notar que a aplicação de tDCS em humanos avançou significativamente nos últimos 10 anos e, portanto, é diferente da aplicação humana usada nos anos 60 e 70 (Wagner et al. 2007b).

Além disso, tDCS oferece várias vantagens em comparação com outras técnicas de estimulação cerebral não invasiva (ou seja, estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS)): (1) tamanho pequeno dos eletrodos e estimulador, permitindo assim o uso portátil, por exemplo, para uso em casa, (2) técnica simples e barata que pode ser facilmente traduzida para uso na prática clínica, (3) efeitos duradouros - os efeitos modulatórios do tDCS duram mais em comparação com o rTMS - por exemplo, 13 minutos de estimulação alteram a excitabilidade cerebral por até 2 horas (Nitsche e Paulus 2001) e (4) mais facilmente cegado com ETCC simulada no cenário de ensaios clínicos (Gandiga et al 2006)

A estimulação pré-frontal demonstrou melhorar a função cognitiva:

Houve vários estudos recentemente publicados demonstrando o aprimoramento da memória de trabalho quando a estimulação tDCS é aplicada ao córtex pré-frontal lateral dorsal. Fregni et al (2005) estudaram 15 indivíduos normais. Os pacientes realizaram uma tarefa de memória de trabalho three-back durante o tDCS anódico (estimulatório) ativo do córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo (DLPFC esquerdo), estimulação simulada sobre o DLPFC esquerdo, estimulação catódica (inibitória) do DLPFC esquerdo ou estimulação anódica sobre o córtex motor primário (M1). Os resultados deste estudo mostraram uma melhora significativa na memória de trabalho indexada pela precisão da tarefa após tDCS anódica ativa do DLPFC esquerdo. As outras condições de estimulação - incluindo ETCC simulada, ETCC anódica de DLPFC esquerdo ou ETCC anódica de M1 - não resultaram em uma alteração significativa no desempenho da tarefa. Da mesma forma, Boggio et al (2007) também encontraram melhora significativa no desempenho afetivo da tarefa go-no-go em pacientes com depressão grave após tratamento com ETCC anódica para o DLPFC esquerdo independente do grau de melhora do humor após 10 dias consecutivos de ETCC.

Por outro lado, há alguma evidência de que a inibição catódica do DLPFC direito aumenta o desempenho da memória de trabalho na mesma tarefa em pacientes deprimidos (Bermpohl et al 2006). Juntos, esses estudos sugerem que o aumento da atividade do DLPFC esquerdo - seja diretamente por estimulação anódica ou indiretamente pela inibição catódica do DLPFC direito - é responsável pela melhora no desempenho da memória de trabalho.

A estimulação transcraniana por corrente direta (tDCS) tem um efeito antidepressivo significativo: a modulação do córtex pré-frontal com tDCS anódica está associada a uma melhora significativa na depressão. Inicialmente, um estudo preliminar, randomizado, controlado e duplo-cego no qual foram investigados os efeitos de cinco dias de estimulação anódica do DLPFC esquerdo em 10 pacientes com depressão maior. Todos os pacientes toleraram tDCS sem complicações. No final do tratamento, havia 4 respondedores ao tratamento no grupo ativo versus nenhum respondedor no grupo simulado. Os pacientes que receberam estimulação ativa tiveram uma diminuição significativa nas pontuações da Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton (HDRS) e do Inventário de Depressão de Beck (BDI) em comparação com a linha de base, o que não foi observado em pacientes que receberam estimulação simulada (Fregni et al. 2006b).

Em um ensaio clínico duplo-cego de grupos paralelos de acompanhamento com 40 pacientes com depressão maior, os pacientes foram retirados de seus medicamentos e randomizados em três grupos de tratamento: tDCS anódica do DLPFC esquerdo (grupo ativo); ETCC anódica do córtex occipital (grupo de controle ativo) e ETCC simulada (grupo de controle placebo). tDCS foi aplicado por 10 sessões durante um período de 2 semanas. O humor foi avaliado por um avaliador cego usando o HDRS e o BDI. O tratamento foi bem tolerado com efeitos colaterais mínimos que foram distribuídos igualmente em todos os grupos de tratamento. Este estudo mostrou reduções significativamente maiores nos escores de depressão após DLPFC tDCS esquerdo (redução de HDRS de 40,4% (±25,8%)) em comparação com occipital (redução de HDRS de 21,3% (±12,9%)) e tDCS simulado (redução de HDRS de 10,4% (±36,6%)). Os efeitos benéficos do tDCS no grupo DLPFC persistiram por 1 mês após o término do tratamento (Boggio et al. 2008).

Da mesma forma, em outro estudo longitudinal sobre depressão por Rigonatti et al (2008), aplicações seriadas de tDCS anódico (estimulatório) aplicadas ao córtex pré-frontal (10 sessões de 2 mA cada) tiveram um efeito semelhante na redução dos sintomas depressivos medidos pela Depressão de Beck Escores de inventário como fluoxetina mesmo 6 semanas após o tratamento. No entanto, os efeitos da tDCS foram mais imediatos do que os da fluoxetina19.

Em resumo, tDCS do DLPFC esquerdo parece ser capaz de induzir melhorias afetivas e cognitivas positivas significativas em pacientes normais e pacientes com depressão significativa. Portanto, nesta proposta, testaremos se a estimulação pré-frontal prolongada está associada a alterações clinicamente significativas na função afetiva e cognitiva sem piorar a atividade epileptiforme ou a frequência das crises. Os resultados deste estudo piloto terão um impacto clínico significativo para o tratamento das comorbidades neuropsiquiátricas de pacientes com epilepsia do lobo temporal.