经肛门冲洗治疗早期低位前切除综合征 (LARS)

结直肠癌是美国第三大常见癌症，预计 2024 年将有 152,810 例新发病例。 直肠癌占所有发病病例的三分之一，且年轻人中的发病率不断上升（每年上升 1-2%）。 随着多学科管理的进步，总体 5 年生存率有所提高 (68%)，而局部直肠癌的 5 年生存率非常好 (90%)，直肠癌生存人数不断增长（目前 > 450,000）。 传统上，直肠癌手术需要切除直肠和肛门，并进行永久性造口。 然而，随着专科培训和技术的最新进展，结合新辅助放射，外科医生可以通过一种称为低位前切除术 (LAR) 的新技术在保留肛门括约肌和恢复肠道连续性的同时提供治愈方法。 这项技术受到外科医生和患者的青睐，旨在让患者可以选择保持“接近正常”，而不是进行永久性造口。 虽然这项技术成功地保护了直肠，但这些进步并非没有后果。 LAR 后肠功能障碍，称为低位前切除综合征 (LARS)，可能是最常见和最严重的后遗症，影响高达 70-90% 的直肠癌幸存者。 LARS 症状包括大便失禁、尿急、次数增加、粪便碎片和排便不完全。 这些不受控制的 LARS 症状对患者的生活质量 (QoL) 造成毁灭性影响，并且常常无限期地持续下去。 LARS 的治疗重点是症状管理、饮食、药物和盆底物理治疗，但这些措施往往会失败，导致患者出现明显的症状。 因此，许多患者无法重返原来的工作岗位，需要长期残疾或提前退休。 患者还采取生活方式限制，包括不吃饭、限制社交和娱乐活动、避免旅行和锻炼，从而进一步降低他们的生活质量。

经肛门冲洗（TAI）是一种用于治疗大便失禁和便秘的既定治疗方法。 TAI 旨在向整个结肠冲洗大量水，以便按计划完全排空粪便。 因此，TAI 有可能减轻 LARS 的症状，包括排空困难、失禁和频繁、不可预测的排便。 这种每日一次的冲洗旨在让患者在白天不排便，减少他们对立即上厕所的依赖，从而减少 LARS 对他们日常生活的影响。 目前，尽管欧洲小型前瞻性研究（15-37 名患者）的报告显示了 LARS 的益处，但 TAI 尚未在北美广泛用于 LARS 临床。 迄今为止发表的最新、最有力的研究纳入了晚期 LARS（治疗后 1 年以上）患者，随机接受 TAI（n=16）与对照组（n=22），并报告使用 TAI 1 年时 LARS 和生活质量显着改善。

先前的工作：研究人员在 7 个加拿大机构进行了一项多中心、交叉、务实的随机对照试验 (RCT)，以评估晚期 LARS（治疗后中位 2 年）的 TAI (NCT04469426)。 该试验已完成应计（n=71）。 患者被随机（1:1 比例）分配到 TAI 组或对照组，然后交叉到相反组。 参与者每只手臂都呆了 3 个月。 TAI 组的参与者使用“LARS-TAI”应用程序接受护理指导和学习 TAI 的在线教育。 我创建了这款基于 Web 且符合 HIPAA 标准的移动应用程序（兼容 iOS™ 和 Android™），以使用 TAI 为 LARS 患者提供支持。 LARS-TAI 应用程序可在任何具有互联网接入或蜂窝数据的设备上访问，包括智能手机、平板电脑和计算机。 该应用程序包含有关 LARS 和 TAI 的教育模块、讨论论坛、患者视频和肠道日记。 研究人员目前正在完成这项研究的后续工作和数据分析。 这项交叉试验为患者进行 TAI 教育提供了宝贵的实践知识，并在第一个北美样本中证明了 TAI 作为 LARS 治疗方法的高度接受度。 此外，它还强调了与交叉研究设计相关的挑战，因为许多参与者由于干预后 LARS 和生活质量的显着改善而犹豫是否从 TAI 过渡到对照组。

在 CCF-FL，我建立了一个 LARS 诊所，配备了一名训练有素的 LARS 护士，研究人员在 2024 年已经用 LARS 治疗了 50 多名直肠癌患者。 研究人员已经建立了 LARS 登记处，并定期对直肠癌患者进行 LARS 筛查。 研究人员与俄亥俄州 CCF 合作，后者也开始对直肠癌患者进行 LARS 筛查。 研究人员发现，直肠癌患者治疗后的 LARS 负担较高（75% 主要为 LARS）。

知识差距：虽然 TAI 显示出 LARS 管理的前景，但其使用的最佳时机仍不清楚。 治疗后的前 6 个月对 LARS 患者构成了重大挑战，至少 58% 的患者经历了严重的 LARS 且生活质量 (QoL) 显着下降。 研究人员观察到，54% 的重度 LARS 患者还面临经济困难，其中大多数无法重返工作岗位。 不幸的是，保守措施往往在这个早期阶段失败，使患者在试图适应肠道功能改变时陷入绝望。 一项小型德国随机对照试验 (n=37) 提出了 TAI 在这一早期阶段改善 LARS 的潜力，该试验证明排便减少并改善了 LARS，且没有明显并发症。

总体而言，TAI 仅在美国境外的 9 项已发表研究（总计 n=204）中报告，其中仅包括 3 项小型随机对照试验（总计 n=102）。 尽管这些试验在规模和设计上有所限制，但总的来说，它们代表了 TAI 在 LARS 中的益处的重要证据，并且是追求更大规模的北美随机对照试验的基础。 TAI 有望减少 LARS 并提高生活质量。 尽管有证据表明 TAI 对 LARS 的潜在益处，但由于北美数据有限，TAI 目前尚未在北美用于 LARS 的标准临床应用。 因此，患者无法获得用于 LARS 适应症的 TAI，并且当前的保险计划（医疗保险/医疗补助或私人）不承担其费用。 该试点试验旨在评估更大规模试验的可行性，该试验将建立在支持在患有 LARS 的直肠癌患者中使用 TAI 的证据基础上。 在这项试点和随后的更大规模试验中，研究人员将收集北美数据，以支持 TAI 在北美人群中的使用，特别是在治疗后早期。

预期结果：研究人员假设 TAI 将减少早期 LARS，并对直肠癌患者的生活质量产生积极影响。 研究人员的目标是过渡到第三阶段研究，试点研究案例有助于扩大样本量。 该策略优化了试点研究数据的使用，保持研究势头，并建立在初步发现的基础上。 试点的成功完成将产生数据，证实 TAI 在管理 LARS 方面的可行性和潜在功效，支持我们申请外部资金（NIH R01 研究项目拨款）。

影响：今年美国将有超过 450,000 名直肠癌患者进入直肠癌生存期，受直肠癌影响的年轻工作年龄患者数量不断增加。 TAI 可以帮助患者从术后早期显着控制症状，使他们能够更快地恢复工作和正常活动并提高生活质量。 该试点的成功以及随后我们更大规模的试验将为将 TAI 纳入 LARS 治疗的标准实践提供必要的证据。