Transanální irigace pro léčbu syndromu časné nízké přední resekce (LARS)

Kolorektální karcinom je třetí nejčastější rakovinou v USA se 152 810 novými případy odhadovanými na rok 2024. Rakovina rekta tvoří jednu třetinu všech incidentů, s rostoucí incidencí mezi mladými jedinci (1-2% nárůst/rok). S pokroky v multidisciplinární léčbě se celkové 5leté přežití zlepšilo (68 %) a u lokalizovaných karcinomů rekta je vynikající (90 %), což vytváří rostoucí populaci přežití karcinomu rekta (v současnosti > 450 000). Tradičně operace rakoviny konečníku vyžadovala odstranění konečníku a konečníku s vytvořením trvalé stomie. Avšak s nedávným pokrokem v subspecializačním tréninku a technice v kombinaci s neoadjuvantním zářením mohou chirurgové nabídnout léčbu při zachování análního svěrače a obnovení kontinuity střeva pomocí novější techniky nazývané Low Přední resekce (LAR). Tato technika, oblíbená chirurgy a pacienty, si klade za cíl umožnit pacientům, aby měli možnost zůstat „blízko normálu“, na rozdíl od trvalé stomie. I když tato technika byla úspěšná při šetření konečníku, tyto pokroky nepřišly bez následků. Střevní dysfunkce po LAR, známá jako syndrom nízké přední resekce (LARS), je možná nejrozšířenějším a nejvýznamnějším následkem, který postihuje až 70–90 % pacientů, kteří přežili rakovinu konečníku. Příznaky LARS zahrnují fekální inkontinenci, urgenci, zvýšenou frekvenci, fragmentaci stolice a neúplnou evakuaci. Tyto nekontrolované symptomy LARS mají zničující dopad na kvalitu života pacientů (QoL) a často přetrvávají neomezeně dlouho. Léčba LARS se zaměřuje na zvládání symptomů pomocí diety, léků a fyzioterapie pánevního dna, ale tato opatření často selhávají a zanechávají pacienty s významnými symptomy. V důsledku toho se mnoho pacientů nemůže vrátit do práce ve svých dřívějších rolích a vyžadují dlouhodobou invaliditu nebo předčasný odchod do důchodu. Pacienti se také uchylují k omezením životního stylu, včetně vynechávání jídel, omezování společenských a rekreačních aktivit a vyhýbání se cestování a cvičení, čímž dále snižují jejich kvalitu života.

Transanální irigace (TAI) je zavedená léčba používaná pro fekální inkontinenci a zácpu. TAI je navržen tak, aby propláchl velké množství vody v celém tlustém střevě, což umožňuje plánované a úplné vyprázdnění stolice. Jako takový má TAI potenciál snížit příznaky LARS včetně potíží s vyprazdňováním, inkontinence a častých, nepředvídatelných pohybů střev. Toto jednorázové denní zavlažování je navrženo tak, aby umožnilo pacientům, aby se během dne vyhnuli stolici a snížili jejich závislost na okamžitém přístupu k toaletě, čímž se sníží dopad LARS na jejich každodenní život. V současné době není TAI široce klinicky používán pro LARS v Severní Americe navzdory zprávám z malých prospektivních evropských studií (15–37 pacientů), které prokázaly přínos pro LARS. Dosud nejnovější a robustní publikovaná studie zahrnovala pacienty s pozdním LARS (>1 rok po léčbě) randomizované k TAI (n=16) vs. kontrola (n=22) a zaznamenala významné zlepšení LARS a QoL po 1 roce při použití TAI.

Předchozí práce: Vyšetřovatelé provedli multicentrickou, zkříženou, pragmatickou randomizovanou kontrolovanou studii (RCT) k posouzení TAI pro pozdní LARS (medián 2 roky po léčbě) v 7 kanadských institucích (NCT04469426). Zkouška dokončila časové rozlišení (n=71). Pacienti byli randomizováni (poměr 1:1), aby začali buď v TAI nebo kontrolní skupině, a poté přešli do opačné skupiny. Účastníci strávili 3 měsíce v každé paži. Účastníci ramene TAI obdrželi výuku ošetřovatelství a online vzdělávání pro výuku TAI pomocí aplikace „LARS-TAI“. Vytvořil jsem tuto webovou mobilní aplikaci kompatibilní s HIPAA (kompatibilní s iOS™ a Android™) na podporu pacientů s LARS pomocí TAI. Aplikace LARS-TAI je přístupná na jakémkoli zařízení s přístupem na internet nebo mobilní data, včetně chytrých telefonů, tabletů a počítačů. Aplikace obsahuje vzdělávací moduly o LARS a TAI, diskusní fórum, videa pacientů a střevní deníky. Vyšetřovatelé v současné době dokončují sledování a analýzu dat pro tuto studii. Tato křížová studie poskytla neocenitelné praktické znalosti o vzdělávání pacientů o TAI a prokázala vysokou úroveň přijetí TAI jako léčby LARS v prvním severoamerickém vzorku. Kromě toho to zdůraznilo problémy spojené s designem křížové studie, protože mnoho účastníků váhalo s přechodem z TAI do kontrolní skupiny kvůli výraznému zlepšení LARS a QoL, které zaznamenali s intervencí.

V CCF-FL jsem založil kliniku LARS s vyškolenou sestrou LARS a vyšetřovatelé v roce 2024 léčili více než 50 pacientů s rakovinou konečníku s LARS. Vyšetřovatelé vytvořili registr LARS a rutinně provádějí screening na LARS u našich pacientů s rakovinou konečníku. Vyšetřovatelé se spojili s CCF-Ohio, kteří také zahájili screening pacientů s rakovinou konečníku na LARS. Vyšetřovatelé identifikovali vysokou zátěž (75 % hlavních LARS) po léčbě LARS u našich pacientů s rakovinou konečníku.

Mezera ve znalostech: I když se TAI ukazuje jako slibný pro management LARS, optimální načasování pro jeho použití zůstává nejasné. Prvních 6 měsíců po léčbě představuje pro pacienty s LARS významné problémy, přičemž nejméně 58 % prodělává závažný LARS a významně snižuje kvalitu života (QoL). Vyšetřovatelé pozorovali, že 54 % těchto pacientů s velkým LARS také zažívá finanční tíseň, přičemž většina z nich se nemůže vrátit do práce. Bohužel konzervativní opatření v této rané fázi často selhávají a pacienti jsou zoufalí, když se snaží adaptovat na svou změněnou funkci střev. Potenciál TAI zlepšit LARS v této rané fázi byl navržen v malé německé RCT (n=37), která prokázala snížené pohyby střev a zlepšený LARS bez významných komplikací.

Celkově byl TAI hlášen pouze v 9 publikovaných studiích (celkem n=204), všechny z oblastí mimo USA, včetně pouze 3 malých RCT (celkem n=102). Ačkoli jsou tyto studie poněkud omezené co do velikosti a designu, dohromady představují důležité důkazy pro přínos TAI u LARS a jsou základem pro sledování větší severoamerické RCT. TAI je slibný pro snížení LARS a zlepšení kvality života. Navzdory těmto dostupným důkazům o potenciálních přínosech TAI pro LARS není TAI v současné době v Severní Americe standardně klinicky používán pro LARS kvůli omezeným severoamerickým údajům. Jako takové není TAI pro indikaci LARS pacientům dostupné a současné plány pojištění (lékařské/medicaid nebo soukromé) nepokrývají jeho náklady. Tato pilotní studie si klade za cíl posoudit proveditelnost větší studie, která bude stavět na základě důkazů podporujících použití TAI u pacientů s rakovinou rekta s LARS. V této pilotní a následné větší studii budou vyšetřovatelé shromažďovat severoamerická data na podporu použití TAI v severoamerické populaci, zejména v časném období po léčbě.

Očekávané výsledky: Výzkumníci předpokládají, že TAI sníží časné LARS a pozitivně ovlivní kvalitu života pacientů s rakovinou konečníku. Vyšetřovatelé se snaží přejít do studie fáze III, přičemž případy pilotních studií přispívají k většímu vzorku. Tato strategie optimalizuje využití dat z pilotních studií, udržuje dynamiku výzkumu a staví na počátečních zjištěních. Úspěšné dokončení pilotního projektu přinese údaje potvrzující proveditelnost a potenciální účinnost TAI při řízení LARS a posílí naše žádosti o extramurální financování (Grant výzkumného projektu NIH R01).

Dopad: Více než 450 000 pacientů s rakovinou konečníku v USA letos přežije rakovinu konečníku, přičemž roste počet mladších pacientů v produktivním věku postižených rakovinou konečníku. TAI může pacientům pomoci významně kontrolovat jejich symptomy od časného pooperačního období, což jim umožní vrátit se dříve do práce a běžných činností a zlepšit jejich kvalitu života. Úspěch tohoto pilotního projektu a následně i naší větší studie poskytnou nezbytné důkazy pro začlenění TAI do standardní praxe léčby LARS.